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失敗したから多重チェック/Multiple checks because it failed
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akrolayer
October 25, 2020
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失敗したから多重チェック/Multiple checks because it failed
akrolayer
October 25, 2020
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Transcript
失敗したから 多重チェック Webエンジニア勉強会inVR 第6回
What are you like? • ごまなつ(@akrolayer) • 中小メーカ勤務 ◦
機器操作のWindowsアプリ(C# .NET) • 趣味:ボードゲーム, e-sports観戦, PCゲーム,音楽ゲーム, C級鑑賞 • 技術同人誌2冊書きました(自作キーバインドの本、 ショートカットキーの本、ゲームセンターの本)
やらかしの概要 • 取引先現場機器の設定変更をリモート接続で実施 ◦ 設定項目を間違えるとサービスが止まる ◦ リアルタイムに送出、テスト環境はない ▪ 本番環境が2つあり、片方が異常になると正常な 方に切り替わる
設定間違えた......
結果 • 上司に詰められかける ◦ 設計変更中でない方が使われている状態だった ▪ 助かった…… • 止めると取引先が怒られる
◦ もちろん自社も取引先から怒られる
状況整理 • 1週間終日同じ作業が予定されていた ◦ 設定変更項目が4つあり、1つ進むごとに現場の連絡待ち ▪ 4~5個の現場を並行作業 ▪ 現場によって設定は異なる
◦ 変更箇所はプルダウンメニューの数値と文字列 ▪ プルダウンメニューは複数が並列に配置 ◦ ミス対策はダブルチェック ▪ チェックするのは人 ▪ 上司が後ろで見ている
やらかしの対策 • 作業を進めつつ、対策を考える ◦ 上司「ダブルチェック、トリプルチェックを徹底して、 気を付けよう」 ◦ 私「(ダブルチェックして気を付けていても 間違えたんですけど?)」
• 具体的な対策案は出ない ◦ 非定常な作業だった ◦ 結果的に失敗していない ◦ 振り返りの習慣がない
私は思った・・・・・・
ヒューマンエラーを防ぐことってできるの?
チェック多重化の有効性 チェックを多重化していくと、ダブルチェックではエラー検
出率が上がるがトリプルチェックからは下がる (リンゲルマン効果:社会的手抜き) 出典:島倉大輔・田中健次:「人間による防護の多重化の有効性」, 品質 33巻, 2003
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意識のモードとエラー発生率
人間はⅡやⅢの状態を長時間維持できないことがノーマ ン・マックワースの実験で明らかになっている フェーズ 意識のモード 生理的状態 エラー発生率 0 無意識、失神 睡眠 1 Ⅰ 意識ぼけ 疲労、居眠り 0.1以上 Ⅱ 正常、リラクスした状態 休息時、定例作業時 0.01~0.00001 Ⅲ 正常、明晰な状態 積極活動時 0.000001以下 Ⅳ 興奮状態 慌てている時、パニック時 0.1以上 出典:橋本邦衛、「安全人間工学」、中央労働災害防止協会
ここで休憩 • どっちが長いでしょう?
ここで休憩 • どっちが長いでしょう?
• bが長く見える
ここで休憩 • どっちが長いでしょう?
• 錯視で有名。だから同じ長さ
ここで休憩 • どっちが長いでしょう?
• 正解はa ◦ aが約80、bが約77
教育・訓練・動機付け • ヒューマンエラーを減らすために教育・訓練・動機づけを 行うが、元々これらすべてを満たしていると役立たない
• 人間として避けられない意識の変動と人間をエラーに導 くまずい作業環境が重なってエラーが発生する
残された道は・・・・・・
作業方法(人以外の要素)の改善
エラー対策案を考える要素 1. 作業または危険を排除する(排除) 2. 人による作業を置き換える(代替化) 3. 人による作業を容易にする(容易化)
4. 異常を検出する(異常検出) 5. 影響を緩和する(影響緩和)
業務としてのダブルチェック • ダブルチェックしても失敗する ◦ うっかり、失念、思い込み、ルール違反 ▪ エラー検出のために使う • 業務時間を食う
◦ ダブルチェックに駆り出される、割り込みによるミス • よく見たらわかる間違いは、指差確認で十分 ◦ 考える内容はダブルチェック
指差確認のエビデンス • 画面表示に応じたボタンを押す作業を1人当たり100回 ×4種類行った時のエラー発生率 指差呼称のエラー防止効果の室内実験による検証(芳賀 1996)
ダブルチェックの研究 • 公益財団法人鉄道総合技術研究所 増田 貴之, 中村 竜, 井上 貴文, 北村 康宏, 佐藤 文紀, 「独立したダブルチェッ クのヒューマンエラー防止効果」, Rikkyo Psychological
Research2018 Vol. 60, 29-39 • 1人が2回確認する場合と異なる2人が確認する場合それぞれ に、1回目の操作が参照可能と不可を比較 ◦ 初対面の大学生で実験したため、立場や経験の異なるペ アで行った場合の信頼感がどう影響するか不明
まとめ • サービスを止めかけた • ヒューマンエラー対策について調べた ◦ 人以外の仕組みに対策するのは合っている •
ダブルチェックが有効な場面とやりすぎな場面がある ◦ 時間を食い、他の場所でエラーを引き起こす可能性
参考文献 • 中條 武志, 「人間信頼性工学:エラー防止への工学的ア プローチ」, 医療安全管理者養成講習会, 2007 • 松村由美,
「ダブルチェックの有効性を再考する」, 平成30 年度医療安全セミナー, 2018