SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS (INFARTO)

DEFINICIÓN ELEVACIÓN DE TROPONINAS CARDIACAS MAYOR AL PERCENTIL 99 EN UN CONTEXTO CLÍNICO COMPATIBLE CON ISQUEMIA MIOCÁRDICA. SE CONSIDERA INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (IAM CEST) EN PACIENTES CON: * DOLOR TORÁCICO PERSISTENTE U OTROS SÍNTOMAS QUE INDIQUEN ISQUEMIA * ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN AL MENOS 2 DERIVACIONES ELECTRO ANATÓMICAS CONTIGUAS

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EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO PRIMERA CAUSA DE MUERTE A NIVEL MUNDIAL 31% MORALIDAD PRIMERA CAUSA DE MUERTE EN HOMBRES EN MEXICO 12.6% SEGUNDA EN MUJERES HIPERTENSION 60% DIABETES 45% TABAQUISMO 46%

INFARTO = NECROSIS CARDIACA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA SÍNDROMES CORONARIOS CRÓNICOS • ANGINA CRÓNICA ESTABLE • ANGINA MICROVASCULAR (SÍNDROME X) • ISQUEMIA SILENTE SÍNDROMES CORONARIOS AGUDOS • CON ASCENSO PERSISTENTE DEL ST: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRANSMURAL SUBEPICARDICO (CON ONDA Q) • SIN ASCENSO PERSISTENTE DEL ST: INFARTO SUBENDOCÁRDICO (SIN ONDA Q), ANGINA ESTABLE, DE PRINZMETAL. INSUFICIENCIA CARDÍACA ARRITMIAS VENTRICULARES Y MUERTE SÚBITA CON ELEVACIÓN DEL ST (SCACEST) (SUBEPICARDICO) SIN ELEVACIÓN DEL ST (SCASEST) (SUBENDOCARDICO) INFARTO SIN ELEVACIÓN O ANGINA !!

CLÍNICAMENTE COMO SABER SI ES ANGINA O INFARTO (EN SCA SEST) • DOLOR RETROESTERNAL OPRESIVO QUE DURA MENOS 20 MIN Y SEDE AL REPOSO O CON NTG ANGINA • DOLOR RETROESTERNAL OPRESIVO QUE DURA MAS DE 20 MIN Y NO MEJORA CON REPOSO O NTG INFARTO TÍPICOS (NEUROVEGETATIVOS) DIAFORESIS, NAÚSEA y VÓMITO ATÍPICOS DOLOR URENTE, DISNEA, SÍNCOPE DOLOR DE BRAZO 2 VECES > MUJERES 1.- DOLOR 2.- NEUROVEGETATIVOS 3.- DISNEA

QUE NECESITAMOS PARA EL DX DERIVACIONES ARTERIA ANTERIOR V1 – V6 DESCENDENTE ANTERIOR INFERIOR DII, DIII Y AVF CORONARIA DERECHA LATERAL ALTO/BAJO DI, AVL, V5,V6 CIRCUNFLEJA POSTERIOR / INFEROBASAL V7-V9 CORONARIA DERECHA VENTRICULO DERECHO V3R,V4R CORONARIA DERECHA 1.- CLÍNICA SUGESTIVA 2.- EKG EN LOS PRIMEROS 10 MIN 3.- MARCADORES BIOQUIMICOS (TROPONINAS) AL INGRESO, 3 HRS Y 6 HRS

COMO SABER SI ES ISQUEMIA, LESIÓN O NECROSIS ONDA Q PATOLOGICA: >0.04 S, > 2MM O MAS DEL 25% DE LA ONDA R SI SE OBS EN V1-V3

¿QUE ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS ESPERAS ENCONTRAR?  ¿ POSITIVA PICUDA O ISOELECTRICA: ISQUEMIA SUBENDOCARDICA NEGATIVA: SUBEPICARDICA O TRANSMURAL ONDA T DESCENSO: SUBENDOCARDICA ASCENSO: SUBEPICARDICA O TRASMURAL SEGMENTO ST SIN ONDA Q SUBENDOCARDICO PATOLOGICA: NECROSIS TRANSMURAL O SUBEPICARDICA ONDA Q

INFARTO CEST DEBE CUMPLIR: ELEVACIÓN ST V2 Y V3 HOMBRES <40 >2.5MM >40 >2MM MUJERES >1.5 MM ELEVACIÓN ST >1MM EN EL PUNTO J BLOQUEO DE RAMA IZQ NUEVO DEL HAZ DE HIS SGARBOSSA ECOCARDIOGRAMA SI HAY DUDA

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ENTONCES COMO SABER POR EKG SI ES ANGINA O INFARTO (SICA SEST) NO SE PUEDE, SE DEBE BUSCAR ALTERACIÓN DE LOS MARCADORES QUE NOS INDIQUEN SI HAY NECROSIS. HAY QUE REPETIR EL EKG EN CASO DE SINTOMAS, A LAS 6 H, 24 H Y ANTES DEL ALTA (4 EN TOTAL)

PARA QUE REALIZAR MARCADORES BIOQUIMICOS?  NOS PERMITEN HACER EL DX DIFERENCIAL SOBRETODO ANTE SCA SEST  EL MARCADOR DE ELECCIÓN SON LAS TROPONINAS I O T TEJIDO MUSCULAR, CEREBRO, HIGADO Y GLANDULAS SALIVALES CPK-MB > 8-10% DEL TOTAL DE CPK APOYA EL ORIGEN CARDIACO REPETIR 6 HORAS SI ESTA NEGATIVO X 2- 3 VECES

¿COMO CLASIFICAMOS A LA ANGINA?

PARA QUE NOS SIRVE KILLIP Y FORRESTER? NOS PERMITE IDENTIFICAR EL GRADO DE COMPROMISO HEMODINAMICO Y EL PRONOSTICO FORRESTER I IC ADECUADO SIN CONGESTION PULMONAR II IC ADECUADO Y CONGESTION PULMONAR III INDICE CARDIACO BAJO SIN CONGESTION PULMONAR IV INDICE CARDIACO BAJO Y CONGESTION PULMONAR PCP: 18 E INDICE CARDIACO 2.2 L/MIN/M2

< 12 hrs de inicio de los SINTOMAS -ALGORITMO-

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TRATAMIENTO CEST (POR PASOS) 1. OXIGENO SOLO EN PACIENTES CON HIPOXEMIA (SAO2 < 90% O PAO2 < 60 MMHG). 2. TERAPIA ANTIAGREGANTE: ASS SE SUGIERE CONSIDERAR DOSIS DE CARGA CON ASPIRINA 300 MG Y CLOPIDOGREL 600 MG (POSTERIOR A ICP MANTEMINETO POR 12 MESES 150/300MG) 3. TERAPIA FIBRINOLITICA: RECOMENDADA CUANDO LA ICP PRIMARIA NO SE PUEDA REALIZAR EN LOS PRIMEROS 120 MIN DESDE EL DIAGNÓSTICO DE IAMCEST, SIEMPRE QUE NO HAYA CONTRAINDICACIONES. (TENECTEPLASA) < 12 hrs de inicio

4. ANTICOAGULACION EN FIBRINOLISIS: HEPARINA NO FRACCIONADA: 60 UI/KG, EN BOLO INTRAVENOSO CON UN MÁXIMO DE 4,000 UI, SEGUIDO DE UNA INFUSIÓN DE 12 UI/KG/H CON UN MÁXIMO DE 1,000 UI POR 48HRS. SE RECOMIENDA UTILIZAR FONDAPARINUX EN PACIENTES QUE RECIBIERON ESTREPTOQUINASA. 5. ANTICOAGULACIÓN EN ICP: HEPARINA NO FRACCIONADA O ENOXAPARINA EN PACIENTES CON IAMCEST QUE SERÁN LLEVADOS A TRATAMIENTO CON ANGIOPLASTIA 6. ESTATINAS: ATORVASTATINA A DOSIS ALTAS ( ≥80 MG) (OBJETIVO LDL <55 MG/DL O REDUCCIÓN >50%) NOTA: ESTRATIFICAR RIESGO CON GRACE, CALCULAR RIESGO DE SANGRADO CON CHA2D2SVASC, CALCULAR FEVI CON ECO

TENECTEPLASA 30-50MG 600MG 300MG 80MG ACCESO RADIAL <120 MIN < 48 HRS SX HASTA 24 HRS <12HRS 80MG 600MG 300MG

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CONTRAINDICACIONES FIBRINÓLISIS TROMBOLISIS NO ESPECIFICOS DE FIBRINA: ESTREPTOQUIINASA: ESPECIFICOS DE FIBRINA ALTEPLASA: RATEPLASA: TECNECTEPLASA: ELECCIÓN POSTERIOR A TROMBOLISIS ENVIAR A ACP EN LAS PRÓXIMAS 2-24 HRS (ACP DE RESCATE INMEDIATA SI FRACASO O TEMPRANA 6-48HRS SI EXITOSA)

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES ELECTRICAS: TAQUIARRITMIAS → 72% DE LOS PACIENTES CON IAM CEST TRATAMIENTO: RITMOS ESTABLES: TX FRAMACOLOGICO (ANTI-ISQUEMICO Y ANTIARRITMICO: AMIODARONA) RITMOS INESTABLES: CARDIOVERSIÓN ELECTRICA RITMOS DE PARO: DESFIBRILACIÓN INMEDIATA. HEMODINAMICAS: CHOQUE CARDIOGENICO PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE INTRAHOSPITALARIA (50%) → TERAPIA DE REPERFUSIÓN MECÁNICAS (ROTURA DE TABIQUR INTERVENTRIVULAR, ROTURA DE PARED DE VI): BAJA INCIDENCIA Y ALTA MORTALIDAD → TX QUIRÚRGICO ISQUEMICAS: REINFARTO → TX ESPECIALIZADO POR CARDIOLOGO

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES EMBÓLICAS: TRATAMIENTO ESPECIFICO POR ESPECIALISTA DE CADA ÁREA INFLAMATORIAS (PERICARDITIS): ASS Y SI NO HAY RESPUESTA SE AGREGA COLCHICINA EXTRACARDIACAS (HIPERGLUCEMIA/IRA): MÁS FRECUENTES QUE LAS MÉCANICAS CRÓNICAS: INSUFICIENCIA CARDIACA → BETABLOQUEADORES (MEJORA SUPERVIVENCIA) + ANTAGONISTA DE LA ALDOSTERONA+ IECA Ó ARA II + FUROSEMIDA + O2 + NTG (NO DAR SI PAS <90 MMHG) IMPORTANTE

IMPORTANTE!! SI HAY INFARTO. (SEST) CON RIESGO ALTO!! = TERAPIA INVASIVA DE REPERFUSION BASICAMENTE TODOS REQUIEREN ANGIO SIEMPRE AGREGAR AL TX: IECA + B- BLOQUEADORES INICIAR EN LAS PRIMERAS 24 H O CALCIOANTAGON ISTA NO DIHIDROPIRIDINAS

NITRATOS IV O VO B BLOQ RESTO IGUAL 02, AAS, ANTIAGREGANTE, ANTICOAGULANTE

BIBLIOGRAFÍA  GPC: CON elevación del ST --> http://www.cenetec- difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-357-21/ER.pdf  GPC: SIN elevación del ST --> http://www.cenetec- difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-191-18/ER.pdf