やらかし対策とダブルチェック / Error Handling and double check

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やらかし対策と  ダブルチェック  本番環境でやらかしちゃった人meetup  

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What are you like?  ● ごまなつ（＠akrolayer）    ● 大企業メーカの子会社勤務  ○ 機器操作のWindowsアプリ（C#, .NET）    ● 趣味：TCG, ボードゲーム, e-sports観戦, PCゲーム,  音楽ゲーム, C級鑑賞  ● 技術同人誌２冊書きました   

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やらかした...... 

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私は思った・・・・・・ 

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ヒューマンエラーを防ぐことってできるの？ 

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チェック多重化の有効性                  チェックを多重化していくと、ダブルチェックではエラー検出率が上がるがトリプルチェックからは下がる  （リンゲルマン効果：社会的手抜き）    出典:島倉大輔・田中健次：「人間による防護の多重化の有効性」, 品質 33巻, 2003  

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意識のモードとエラー発生率                    人間はⅡやⅢの状態を長時間維持できないことがノーマン・マックワースの実験で明らかになっている    フェーズ  意識のモード  生理的状態  エラー発生率  0  無意識、失神  睡眠  1  Ⅰ  意識ぼけ  疲労、居眠り  0.1以上  Ⅱ  正常、リラクスした状態   休息時、定例作業時   0.01～0.00001  Ⅲ  正常、明晰な状態  積極活動時  0.000001以下  Ⅳ  興奮状態  慌てている時、パニック時   0.1以上  出典：橋本邦衛、「安全人間工学」、中央労働災害防止協会

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教育・訓練・動機付け  ● ヒューマンエラーを減らすために教育・訓練・動機づけを行うが、元々これらすべてを満たしていると役立たない                     

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教育・訓練・動機付け  ● ヒューマンエラーを減らすために教育・訓練・動機づけを行うが、元々これらすべてを満たしていると役立たない              ● 人間として避けられない意識の変動と人間をエラーに導くまずい作業環境が重なってエラーが発生する     

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残された道は・・・・・・ 

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作業方法（人以外の要素）の改善 

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自動化したいエンジニアは  間違っていない！！ 

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エラー対策案を考える要素  1. 作業または危険を排除する（排除）    2. 人による作業を置き換える（代替化）    3. 人による作業を容易にする（容易化）    4. 異常を検出する（異常検出）    5. 影響を緩和する（影響緩和）     

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業務としてのダブルチェック  ● ダブルチェックしても失敗する  ○ うっかり、失念、思い込み、ルール違反  ■ エラー検出のために使う    ● 業務時間を食う  ○ ダブルチェックに駆り出される、割り込みによるミス    ● よく見たらわかる間違いは、指差確認で十分  ○ 考える内容はダブルチェック 

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指差確認のエビデンス  ● 画面表示に応じたボタンを押す作業を1人当たり100回 ×4種類行った時のエラー発生率      指差呼称のエラー防止効果の室内実験による検証（芳賀 1996）

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ダブルチェックの研究  ● 1人が2回確認する場合と異なる2人が確認する場合それぞれに、1回目の操作が参照可能と不可を比較  ○ 初対面の大学生で実験したため、立場や経験の異なるペアで行った場合の信頼感がどう影響するか不明 

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参考文献  ● 中條　武志, 「人間信頼性工学：エラー防止への工学的アプローチ」, 医療安全管理者養成講習会, 2007    ● 松村由美, 「ダブルチェックの有効性を再考する」, 平成30 年度医療安全セミナー, 2018    ● 公益財団法人鉄道総合技術研究所　増田　貴之, 中村　竜, 井上　貴文, 北村　康宏, 佐藤　文紀,　「独立したダブルチェックのヒューマンエラー防止効果」, Rikkyo Psychological Research2018 Vol. 60, 29-39   