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なにがそう感じさせたのか
重いと感じさせてしまっていた要素
● ドキュメントの精度
○ 1稿作成に平均4時間程度
○ 再発防止等をきちんと考えてくる必要があった
○ インシデントの時系列も細かく表化するようなフォーマットであった
● 雰囲気
○ 再発防止まで記載したドキュメントのレビューが中心
○ どうしても対象者の処置だったり、その対策の効果に対する議論に始終してしまい、糾
弾するような空気になった
○ 有志で集まった委員も「自分はああなりたくない」として発言しづらい