在宅血液透析の実際

by hobashira-clinic

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在宅⾎液透析の実際 2019年12⽉12⽇第22回福岡東部腎不全看護研究会医療法⼈やまびこ会福岡東ほばしらクリニック佐伯智博

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佐伯智博 Saeki Tomohiro ⽣年⽉⽇ 1984年 1⽉ 4⽇（35歳）職種臨床⼯学技⼠所有資格透析技術認定⼠・3学会合同呼吸療法認定⼠略歴・鈴⿅医療科学⼤学卒業・国家公務員共済組合連合会浜の町病院臨床⼯学課・医療法⼈豊資会加野病院透析室主任・医療法⼈やまびこ会福岡東ほばしらクリニック臨床⼯学技⼠⻑透析従事者歴 13年業務内容在宅⾎液透析、シャント管理、透析効率など今⽇は気軽に聞いてください

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在宅⾎液透析 HHD = Home hemodialysis 私が経験して、「感じたこと・考えたこと」を述べます。

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0 100 200 300 400 500 600 700 800 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年（⼈）⽇本透析医学会「わが国の慢性透析療法の現況」施設のための在宅⾎液透析教育・指導マニュアル在宅⾎液透析管理マニュアル保険収載保険改定 684 HHDの現状在宅⾎液透析指導管理料 3800点 → 8000点透析液供給装置加算 8000点 → 10000点

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⽇本透析医学会「わが国の慢性透析療法の現況」 0 100 200 300 400 500 600 700 800 1988年 1989年 1990年 1991年 1992年 1993年 1994年 1995年 1996年 1997年 1998年 1999年 2000年 2001年 2002年 2003年 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 2012年 2013年 2014年 2015年 2016年 2017年 HHDの現状 ▶ 2017年末時点在宅⾎液透析患者数 684名全国⾎液透析患者数 334,505名 0.2% 福岡県 16名

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指導教材の準備認知不足スタッフ確保施設体制の整備

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HHDに関する “ 情報共有 ” 指導教材の準備導⼊スケジュール＆指導の実際 HHD開始〜治療効果＆問題点〜導⼊後のトラブル＆注意点

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HHDに関する “ 情報共有 ” 指導教材の準備導⼊スケジュール＆指導の実際 HHD開始〜治療効果＆問題点〜導⼊後のトラブル＆注意点

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○ 2010年2⽉⽇本透析医会・在宅⾎液透析管理マニュアル作成委員会『在宅⾎液透析管理マニュアル』指導の概要や進め⽅が主に書かれており具体的な内容は各施設で作成される︕ ○ 1997年3⽉⽇本透析医会雑誌別冊『施設のための在宅⾎液透析教育・指導マニュアル』

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□ ⼿技の ” 流れ ” を伝えたい □ 現実的でイメージしやすい⽅がいい □ 紙の枚数は少ない⽅がいい □ ⼿技を⼯程別に分ける □ 統⼀した指導ができること

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ポイントのみを記載した ” 簡易マニュアル ” ⼿技の流れを掴む ” 動画マニュアル ”

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写真は⼤きく、ポイントのみを記載

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緊急・警報時対応マニュアルは装置に設置

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透析中に動画マニュアルを再⽣⼿技の復習や予習が可能︕

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ポータブル機器の活⽤

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指導教材の準備使う側の⽬線に⽴つことが重要であり、準備には膨⼤な時間が必要となる今後、各施設で作成したマニュアルを集約し装置ごとに共通の⼿技を⽬指していきたい ITを活⽤して、“導⼊準備”にかかる⼿間を少しでも削減できたらと考えている

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在宅透析を始めたいが、準備に時間がかかる・・・。コンソール別に教育DVDを作成アカウント・パスワードを配布 Web上で閲覧が可能 → 履歴を確認各項⽬で簡易テストを作成（E-ラーニング的）⼿技の理解度を確認指導教材の共有化

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HHDに関する “ 情報共有 ” 指導教材の準備導⼊スケジュール＆指導の実際導⼊後のトラブル＆注意点 HHD開始〜治療効果＆問題点〜

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導⼊基準について 1. 透析者本⼈が希望し、介助者の同意がある⽅ 2. ⾃⼰管理（⾃⼰穿刺を含めて）ができる⽅ 3. 在宅透析に影響するような合併症がなく、体調が安定している⽅ 4. 医師が在宅透析が可能であることを承認していること 5. 在宅⾎液透析の教育を受けられる⽅こんな⼈は実は適しているかも⁉ 体重増加が多い⽅⾃分の“こだわり”が強い⽅

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施設透析との違いを理解できるか︖ 週3回 4時間透析が当たり前になっている状況で、在宅透析では週5回以上が必要となる。この、透析回数を増やす理由を本⼈が理解できるか、させることが出来るかが鍵︕ 在宅透析への明確な⽬的はあるか︖ 在宅透析に移⾏して、「何をしたいのか︖」を想像できるかが⼤切で、スタッフも⼀緒に⽬的を共有する。ただ、「病院に来たくない・・。」ではダメ︕

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導⼊基準について導⼊の際に性格診断のようなパーソナリティを把握しますか︖ 患者の性格を把握することは重要だと感じています。さらに、“本⼈の理解度”や“精神的なフォロー”の⾯で今後は臨床⼼理⼠の介⼊も検討しています。また、性格によって教育・指導⽅法は変更せずにどのスタッフでも共通した指導を⾏います。

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⾯談（介助者共に）医師・臨床⼯学技⼠・看護師⾃宅の下⾒訪問臨床⼯学技⼠・メーカー患者指導開始在宅⾎液透析 start HHD移⾏スケジュール抜針・⾃⼰⽌⾎透析記録⾃⼰穿刺セッティングプライミング返⾎トラブル対応⾒守り卒業テスト

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指導スケジュール

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指導スケジュール 2.5ヶ⽉〜3ヶ⽉間基本は、透析前の1〜2時間が指導時間となる。本⼈の希望があれば、適宜追加している。実技指導透析中実技反省予習（DVD) 透析前 60〜120分 30〜60分 30〜60分個室対応で、なるべく家をイメージできる⼯夫。指導時間帯は本⼈スケジュールで対応。

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⾃⼰穿刺の壁 ○ ⾃分で針を刺すのが怖い ○ ⾎管がどこにあるのかわからない ○ 前回は成功したのに、今回は失敗・・・ ○ ⾓度や深さがわからない

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⾎管シェーマを作成

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患者指導の実際患者ごとに理解度や⼿技が異なる患者のHHDに対する“思い”を共有し、複数のスタッフで“進捗”を評価することが重要モチベーションを維持する⽬的で、 HHDの開始⽇を設定し⽬標を⽴てる

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HHDに関する “ 情報共有 ” 指導教材の準備導⼊スケジュール＆指導の実際導⼊後のトラブル＆注意点 HHD開始〜治療効果＆問題点〜

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＜家屋調査＞＜改修⼯事＞⾃宅改修ハウスメーカーや専⾨業者と同席して、HHDの施⾏場所などを決定していく。改修⼯事はトレーニング（⾃⼰穿刺）が⼀段落した時点でスタートする。＊改修費⽤︓⾃⼰負担 10万〜50万円程度＊改修場所︓給排⽔、電気、床下など

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装置設置には6〜9時間

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HHDでの使⽤医材

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HHDでの使⽤医材 □ 穿刺針 50本/箱 □ 固定テープ □ エクステンションチューブ □ アルコール綿 □ 透析パック（シーツ・ガーゼ等） □ 16G針（⽣理⾷塩⽔⽤） □ 20mLシリンジ

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HHDの概要在宅⾎液透析は、在宅医療の⼀環であり患者が主体となり⾏う治療である。施設透析に⽐べ、透析回数や時間を増やすことが可能となり⾼い透析量を確保することができる。その結果、⻑期合併症予防やQOL向上に繋がることが期待される。

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HHDの透析条件施設透析在宅⾎液透析透析回数 (/week) 3回 5回以上透析時間 4 〜 5時間 3時間〜7時間⾎流量 (ml/min) 200 〜 300 180 〜 200 透析液流量 (ml/min) 500 400〜500 透析量の評価⽅法は︖

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HHDの透析量評価施設透析在宅⾎液透析 Kt/V (shinzato) HDP → 1回透析あたりで物質がどの程度除去できたかを評価 → 透析スケジュールに注⽬した指標

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HHDの透析量評価例）週5回 3時間のHHD場合 HDP ＝（5）2 × 3 ＝ 75 HDP ≧ 72 推奨 HDP（Hemodialysis Product）（1週間の透析回数の2乗） × （透析時間） = *2002年 Scribner

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HHDの透析量評価 2 3 4 5 6 7 2 8 18 32 50 72 98 3 12 27 48 75 108 147 4 16 36 64 100 144 196 5 20 45 80 125 180 245 6 24 54 96 150 216 294 7 28 63 112 175 252 343 8 32 72 128 200 288 392 9 36 81 144 225 324 441 透析回数透析時間

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HHDの治療実績 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2016年6⽉ 2016年8⽉ 2016年10⽉ 2016年12⽉ 2017年2⽉ 2017年4⽉ 2017年6⽉ 2017年8⽉ 2017年10⽉ 2017年12⽉ 2018年2⽉ 2018年4⽉ 2018年6⽉ 2018年8⽉ 2018年10⽉ 2018年12⽉ 2019年2⽉ HHD導⼊前後のBUN推移 (mg/dL) pre BUN HHD start 週3回5時間HDから週5回3時間HHDへ変更 BUN値は⼤きく低下する透析回数を増やすことは重要︕

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HHDの治療実績 50 52 54 56 58 60 2016年6⽉ 2016年8⽉ 2016年10⽉ 2016年12⽉ 2017年2⽉ 2017年4⽉ 2017年6⽉ 2017年8⽉ 2017年10⽉ 2017年12⽉ 2018年2⽉ 2018年4⽉ 2018年6⽉ 2018年8⽉ 2018年10⽉ 2018年12⽉ 2019年2⽉ DW (kg) HHD導⼊前後のDW推移 HHD start 52.0kg 59.0kg

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“ しっかり⾷べる ”

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“ しっかり動く ” 50 52 54 56 58 60 2016年6⽉ 2016年8⽉ 2016年10⽉ 2016年12⽉ 2017年2⽉ 2017年4⽉ 2017年6⽉ 2017年8⽉ 2017年10⽉ 2017年12⽉ 2018年2⽉ 2018年4⽉ 2018年6⽉ 2018年8⽉ 2018年10⽉ 2018年12⽉ 2019年2⽉ DW (kg) HHD導⼊前後のDW HHD start デスクワーク 2000歩ウォーキング 5000歩散歩1時間 10000歩

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HHDの問題点 HHD ＝⾼い透析量頻回透析週5回の場合⾃⼰穿刺約 50 本/⽉

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HHDの問題点瘤や⽯灰化が顕著 “ ⼤きい ” “ 硬い（⽯灰化）” ⾎管は刺しやすい⾃⼰穿刺はストレスが⼤きい穿刺部位が集中しやすい傾向

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HHDの問題点シャント⾎管の荒廃

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新たな取り組み穿刺回数を減らす⽬的シングルニードル(SN)を導⼊ 1本の穿刺で “ 脱⾎ ” と “ 返⾎ ”を⾏う⽅法

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SNの実際 1本の穿刺で “ 脱⾎ ” と “ 返⾎ ”を⾏う⽅法実質⾎流量は、設定⾎流量の半分・再循環あり⻑時間透析の必要性

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SNの実際 SNは⻑時間透析が必須就寝時に⾏うオーバーナイト透析

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SNの実際＜抜針防⽌対策＞

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SNの実際

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HHDは患者が主体となって⾏う治療である患者の⽣活背景などを考慮し、個々のライフスタイルに合わせたオーダーメイドの透析条件・⽅法を検討し提供できる施設体制が必要である HHD治療で考えること

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HHDに関する “ 情報共有 ” 指導教材の準備導⼊スケジュール＆指導の実際導⼊後のトラブル＆注意点 HHD開始〜治療効果＆問題点〜

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HHD中のトラブル □ HHD移⾏後、３ヶ⽉間はトラブルが頻発︕ ☞ 施設から在宅への環境の変化 ☞ スタッフが居ない不安指導は100％を⽬指す必要はない実際は、在宅へ移⾏後のトラブルを繰り返すことで、⾃分なりの⼿技を確⽴していくケースが多い

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Webカメラを導⼊

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可視性の⾼い製品を選択

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” 忘れ防⽌ ”の⼯夫

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HHD中のトラブル ☞ 電話やWebカメラを使⽤しても・・・無理にトラブルを解決する必要はない “ 中⽌ ”という判断は⾮常に重要︕ ・更に、患者が⾃⼰判断で中⽌できることも重要な指導・必ず、事後報告を徹底する

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HHD移⾏後の注意点医療廃棄物透析排⽔

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HHD移⾏後の注意点透析により排出されるもの・透析液・尿毒素（除⽔）・消毒液（洗浄剤）家庭から排⽔して⼤丈夫︖︖ 透析排⽔ pH（⽔素イオン濃度） BOD（⽣物化学的酸素要求度）評価項⽬

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pH（⽔素イオン濃度）⽔の性質を知るための⼀つの⽬安として使⽤される。 pHは１〜14まであり、7を中性とし７より⼩さい時は酸性７より⼤きい時はアルカリ性を⽰す。 BOD（⽣物化学的酸素要求度）透析液︓pH 7.2〜7.4 （洗浄時は⼀時的にpH:3、pH︓10となる）下⽔排除基準︓pH５以上９未満微⽣物が汚れ（有機物）を⾷べるために使った酸素の量のことで、川の汚れを調べる⽬安として使われる。下⽔排除基準︓BOD 600mg/L未満透析液︓1200mg/L 透析排⽔︓600mg/L以下

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下⽔あり雑排⽔（台所・⾵呂・洗濯など）と混ざることで排⽔基準を満たすことができる

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下⽔なし合併処理浄化槽⽔洗トイレから出るし尿と、その他の雑排⽔を併せて処理する浄化槽 ▶ 浄化槽から出す基準値 pH︓5.8〜8.6 BOD︓20mg/L未満＊浄化槽のBOD除去率は90％以上 (前) BOD︓600mg/L → (後) BOD︓60mg/L 雑排⽔と併せると20mg/L未満となる

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下⽔なし単独処理浄化槽（みなし浄化槽）⽔洗トイレから出るし尿のみを処理する浄化槽で、雑排⽔はそのまま川や海に流している。雑排⽔と併せることができないため、 BOD値が基準外となり排⽔できない。

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HHD移⾏後の注意点透析により排出されるもの・透析液・尿毒素（除⽔）・消毒液（洗浄剤）家庭から排⽔して⼤丈夫︖︖ 透析排⽔問題ありません︕ ＊ただし、最初に下⽔の有無を確認すること

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HHD移⾏後の注意点医療廃棄物・ダイアライザー・⾎液回路・⽣⾷パック・穿刺針・ガーゼ類・透析液の空容器等

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環境省「在宅医療廃棄物の処理の在り⽅検討会」

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HHD移⾏後の注意点医療廃棄物処理責任は市町村施設側が説明する必要がある︕

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市町村への説明ポイント □ CAPDの廃棄物をどうしているか︖ □ “在宅⾎液透析”ではなく、“在宅医療”の廃棄物について □ CAPDにフィルターが付いた⾎液透析と説明 □ 針などの鋭利な物・⾎液などは捨てない回路内抜液や閉回路など “ 安全 ”に配慮している説明

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市町村への説明ポイント⼆重包装で中⾝が⾒えない⼯夫⼀般ゴミも⼀緒にして袋⼀杯にしない針など鋭利な物は別で集めて施設回収

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HHD移⾏後の注意点医療廃棄物透析排⽔ HHDは周辺住⺠への配慮も必要︕ ⻑く安全に続けていくためにも、医療⾯だけではなく、⽣活⾯にも⽬を向ける必要がある

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HHDに関する “ 情報共有 ” 指導教材の準備導⼊スケジュール＆指導の実際 HHD開始〜治療効果＆問題点〜導⼊後のトラブル＆注意点

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HHDに関する “ 情報共有 ” 『在宅で⾏う透析は危険』ではない︕ 『過度に⾏う除⽔が危険』 “頻回”・“⻑時間”で⾏えるHHDは⾝体にとって優しい治療

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HHDに関する “ 情報共有 ” 興味のある医療機関全てが HHDを実施できるよう施設間ネットワークを構築していきましょう⽬指せ︕九州100⼈︕

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施設紹介 ◉ ◉ 福岡市北九州市福岡市東区名島 2019年12⽉2⽇開院⻑時間透析（オーバーナイト透析）頻回透析（⽇曜透析）在宅⾎液透析＜特徴＞

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○ ベッド数︓40床 ○ 全室完全個室オーバーナイト透析をメインとして考え、完全なプライベート空間でゆっくり休める環境を⽬指して

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フィットネスジムスペース ▶ ◀ バルコニースペース

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• ࠤഢஐതʢ͖͑͞ͱ΋ͻΖʣ TBFLJ@U!IPCBTIJSBDPN お気軽にご連絡ください︕ ご清聴ありがとうございました海が近く、景⾊は最⾼です！是⾮、遊びに来て下さい！