在宅透析におけるシングルニードルの有用性

by hobashira-clinic

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在宅透析におけるシングルニードルの有⽤性医療法⼈やまびこ会福岡東ほばしらクリニック佐伯智博 2019年11⽉3⽇（⽇）第22回在宅⾎液透析研究会

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HHDの概要と条件在宅⾎液透析は、在宅医療の⼀環であり患者が主体となり⾏う治療である。施設透析に⽐べ、透析回数や時間を増やすことが可能となり⾼い透析量を確保することができる。その結果、⻑期合併症予防やQOL向上に繋がることが期待される。

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HHDの概要と条件施設透析在宅⾎液透析透析回数 (/week) 3回 5回透析時間 4 〜 5時間 3時間⾎流量 (ml/min) 200 〜 300 180 〜 200 透析液流量 (ml/min) 500 500 透析量の評価⽅法は︖

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HHDの透析量評価例）週5回 3時間のHHD場合 HDP ＝（5）2 × 3 ＝ 75 HDP ≧ 72 推奨 HDP（Hemodialysis Product）（1週間の透析回数の2乗） × （透析時間） = *2002年 Scribner

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HHDの治療実績 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 2016年6⽉ 2016年8⽉ 2016年10⽉ 2016年12⽉ 2017年2⽉ 2017年4⽉ 2017年6⽉ 2017年8⽉ 2017年10⽉ 2017年12⽉ 2018年2⽉ 2018年4⽉ 2018年6⽉ 2018年8⽉ 2018年10⽉ 2018年12⽉ 2019年2⽉ HHD導⼊前後のBUN推移 (mg/dL) pre BUN HHD start 週3回5時間HDから週5回3時間HHDへ変更 BUN値は⼤きく低下する透析回数を増やすことは重要︕

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HHDの治療実績 50 52 54 56 58 60 2016年6⽉ 2016年8⽉ 2016年10⽉ 2016年12⽉ 2017年2⽉ 2017年4⽉ 2017年6⽉ 2017年8⽉ 2017年10⽉ 2017年12⽉ 2018年2⽉ 2018年4⽉ 2018年6⽉ 2018年8⽉ 2018年10⽉ 2018年12⽉ 2019年2⽉ DW (kg) HHD導⼊前後のDW推移 HHD start 52.0kg 59.0kg

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HHDの問題点 HHD ＝⾼い透析量頻回透析週5回の場合⾃⼰穿刺約 50 本/⽉

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HHDの問題点瘤や⽯灰化が顕著 “ ⼤きい ” “ 硬い（⽯灰化）” ⾎管は刺しやすい⾃⼰穿刺はストレスが⼤きい穿刺部位が集中しやすい傾向

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HHDの問題点シャント⾎管の荒廃

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新たな取り組み穿刺回数を減らす⽬的シングルニードルを導⼊ 1本の穿刺で “ 脱⾎ ” と “ 返⾎ ”を⾏う⽅法

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SNの課題 1本の穿刺で “ 脱⾎ ” と “ 返⾎ ”を⾏う⽅法実質⾎流量は、設定⾎流量の半分・再循環あり⻑時間透析の必要性

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HHDの施⾏時間は、＝ 9:00 〜 20:00の間時間の拘束＆介助者の問題 SNの課題

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☞ ⽇中は⾃由に時間を使うことが可能 ☞ 介助者の拘束も緩くなる就寝時に透析を⾏う⽅法 ☞ スタッフがオンコール体制 ☞ 抜針事故対策 1回透析時間は6〜8時間 SNの課題

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SNへの取り組み頻回透析によるシャント⾎管荒廃の対策として、シングルニードルへ変更して穿刺回数を軽減︕ シングルニードル特有の問題点を改善する⽬的で、短時間から⻑時間＝オーバーナイトへ変更する︕ オーバーナイトの問題点である抜針事故に対し、装置と連動するセンサーを導⼊して安全対策︕ シングルニードルの透析量の評価は︖︖

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SN-HHDの透析量評価 SNでもHDPで評価していいか︖ 実質⾎流量は半分＆再循環の可能性様々な評価項⽬で透析量を評価・透析前後採⾎・除去率・ Kt/V ・除去量・クリアスペース率

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⽬的・条件今回、施設透析の透析量評価項⽬を⽤いて、 DN短時間頻回透析からSN⻑時間頻回透析に変更することで透析量に差があるか検討した。 DN短時間頻回透析穿刺本数 2本透析回数 5回透析時間 3時間⾎流量 200 ml/min 透析液流量 500 ml/min SN⻑時間頻回透析 1本 5回 8時間 200 ml/min 平均 100ml/min 500 ml/min

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対象年齢︓55歳性別︓ ⼥性原疾患︓末期腎不全透析歴︓16年（うちPD歴5年） HHD歴︓1年9ヶ⽉ダイアライザー︓FB-150Uβ DW︓42.8 kg 穿刺針︓メディカットクランピング付カニューラ 16G

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⽅法透析前後で採⾎を実施。透析後採⾎は、再循環を考慮し透析液停⽌で数分循環した後、⾎液回路のサンプリングポートから採⾎を⾏なった。採⾎検体は遠⼼分離後、冷蔵保管とした。採⾎排液 NIPRO社製⾃動採液装置「NISE」をコンソール排液側へ接続し、透析開始5分後から持続採液を⾏なった。

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装置設置

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0 10 20 30 40 50 pre post pre post pre post pre post pre post pre post pre post ⽉⽕⽔⽊⾦⼟⽇ BUN値 (mg/dL) 週5回透析でのBUN推移 DN 3hrHD 結果

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0 10 20 30 40 50 pre post pre post pre post pre post pre post pre post pre post ⽉⽕⽔⽊⾦⼟⽇ BUN値 (mg/dL) 週5回透析でのBUN推移 DN 3hrHD SN 8hrHD 結果

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0 10 20 30 40 50 pre post pre post pre post pre post pre post pre post pre post ⽉⽕⽔⽊⾦⼟⽇ BUN値 (mg/dL) 週5回透析でのBUN推移 DN 3hrHD SN 8hrHD 結果

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結果 0 2 4 6 8 pre post pre post pre post pre post pre post pre post pre post ⽉⽕⽔⽊⾦⼟⽇ Cr値 (mg/dL) 週5回透析でのCr推移 DN 3hrHD SN 8hrHD

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結果 0 2 4 6 pre post pre post pre post pre post pre post pre post pre post ⽉⽕⽔⽊⾦⼟⽇ P値 (mg/dL) DN 3hrHD SN 8hrHD 週5回透析でのP推移

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結果 ○ Kt/V (Daugirdas式) DN–3hrHD 週5回の平均値・・・ 1.47 ± 0.08 SN–8hrHD 週5回の平均値・・・ 3.0以上 Kt/Vが3以上となり⽐較できない ○ 尿素除去率（URR） 0 30 60 90 120 ＊＊︓p＜0.05 DN−3hrHD SN−8hrHD (%)

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結果 0 3000 6000 9000 0 300 600 900 1200 0 200 400 600 800 DN−3hrHD SN−8hrHD ○ 除去量 UN Cr P N.S N.S N.S (mg) (mg) (mg)

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結果 ○ クリアスペース率 60 70 80 90 0 30 60 90 120 50 60 70 80 (％) (％) (％) DN−3hrHD SN−8hrHD UN N.S ＊＊＊︓p＜0.05 Cr P

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考察シングルニードルに変更しても⻑時間透析により、透析量は⼗分に確保することが可能︕ 連⽇の⻑時間透析は透析量が過剰傾向・・・・

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⽬的・条件今回、施設透析の透析量評価項⽬を⽤いて、 SN⻑時間頻回透析において、透析回数を週5回から隔⽇に変更することで透析量に差があるか検討を⾏なった。週5回穿刺本数 1本透析回数 5 回/週透析時間 8時間⾎流量 200 ml/min 平均 100ml/min 透析液流量 500 ml/min 隔⽇ 1本 3.5 回/週 8時間 200 ml/min 平均 100ml/min 500 ml/min

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0 10 20 30 40 50 60 pre post pre post pre post pre post pre post pre post pre post ⽉⽕⽔⽊⾦⼟⽇⽉⽕⽔⽊⾦⼟⽇ BUN値 (mg/dL) 隔⽇透析でのBUN推移 SN 8hrHD 結果

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0 2 4 6 8 10 pre post pre post pre post pre post pre post pre post pre post ⽉⽕⽔⽊⾦⼟⽇⽉⽕⽔⽊⾦⼟⽇ Cr値 (mg/dL) 隔⽇透析でのCr推移 SN 8hrHD 結果

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0 1 2 3 4 5 6 pre post pre post pre post pre post pre post pre post pre post ⽉⽕⽔⽊⾦⼟⽇⽉⽕⽔⽊⾦⼟⽇ P値 (mg/dL) 隔⽇透析でのP推移 SN 8hrHD 結果

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結果 70 80 90 100 ○ Kt/V (Daugirdas式) 週5回の平均値・・・ 3.0以上隔⽇の平均値・・・ 3.0以上 ○ 尿素除去率（URR） N.S ＊︓p＜0.05 隔⽇週5回 (%) SN–8hrHD

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結果 0 2500 5000 7500 10000 0 400 800 1200 0 250 500 750 1000 週5回隔⽇ ○ 除去量 UN Cr P N.S N.S N.S (mg) (mg) (mg)

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結果 60 65 70 75 80 85 62 64 66 68 70 72 0 20 40 60 80 100 120 ○ クリアスペース率 (％) (％) (％) UN N.S ＊︓p＜0.05 Cr P 週5回隔⽇ N.S N.S

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考察体重増加量＝除⽔量が多くなければ、隔⽇透析への変更は可能︕

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患者の声 DN週5回3時間透析 SN隔⽇8時間透析穿刺の回数が減り、失敗に対するストレスも減った︕ 昼間の時間が⾃由に使えて、介助者も喜んでいる︕ ⻑時間で除⽔をするので、除⽔速度がゆっくりになり透析が終わってもきつくない︕ 交互に穿刺できるので、腕が綺麗になった気がする︕

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結語透析医療を⾏う上でVA（＝シャント）を守っていくことは⾮常に重要である。多くのシャントトラブルは穿刺が⼤きな要因と⾔える。頻回透析が⾏えるHHDでは、穿刺回数も多くなってしまう。また、患者本⼈が穿刺を⾏うため穿刺部が集中する傾向にある。シングルニードルは⻑時間の透析時間が確保できれば、在宅透析の条件として有⽤性がある。

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結語安易に穿刺回数を減らす⽬的だけでシングルニードルを選択するのではなく、個々の⾷事内容や体重増加量など⽣活スタイルを考慮すると共に、採⾎や排液から透析量が⼗分に確保できることを評価して選択することが重要である。

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第22回在宅⾎液透析研究会 COI開⽰筆頭発表者名︓佐伯智博演題発表に関連し、開⽰すべきCOI関係にある企業などはありません。