Slide 1

Slide 1 text

Анатомия Анатомия ОШИБКИ ОШИБКИ

Slide 2

Slide 2 text

Высоцкий сергей Высоцкий сергей Специалист по Тестированию Специалист по Тестированию Высоконагруженных Высоконагруженных Сервисов, 2GIS Сервисов, 2GIS http://goblingame.blogspot.com/ http://goblingame.blogspot.com/ [email protected] [email protected] @goblingame @goblingame

Slide 3

Slide 3 text

Sh t happens * Sh t happens *

Slide 4

Slide 4 text

0. Контекст 0. Контекст 1. как? 1. как? 2. почему? 2. почему? 3. что делать? 3. что делать?

Slide 5

Slide 5 text

0. Контекст 0. Контекст 1. как? 1. как? 2. почему? 2. почему? 3. что делать? 3. что делать?

Slide 6

Slide 6 text

Социотехнические системы Социотехнические системы

Slide 7

Slide 7 text

Социальная часть Социальная часть

Slide 8

Slide 8 text

Техническая часть Техническая часть

Slide 9

Slide 9 text

Люди Люди техника техника

Slide 10

Slide 10 text

Морская авиация Морская авиация

Slide 11

Slide 11 text

медицина медицина

Slide 12

Slide 12 text

Отказоустойчивость Отказоустойчивость социотехнических социотехнических систем систем Доктор Кук Доктор Кук Доктор Деккер Доктор Деккер Доктор Холлнагель Доктор Холлнагель Доктор Вудс Доктор Вудс

Slide 13

Slide 13 text

сложные сложные динамичные динамичные И И

Slide 14

Slide 14 text

сложные сложные Трудно понять Трудно понять ≠ ≠

Slide 15

Slide 15 text

Наша система: Наша система: софт - софт - железо - железо - люди - люди - процессы - процессы - сеть - сеть -

Slide 16

Slide 16 text

Наша система: Наша система: софт - софт - железо - железо - люди - люди - процессы - процессы - сеть - сеть -

Slide 17

Slide 17 text

Система, рассчитанная Система, рассчитанная На идеальную работу На идеальную работу Каждого звена, Каждого звена, Обречена на провал Обречена на провал

Slide 18

Slide 18 text

Etto principle Etto principle

Slide 19

Slide 19 text

Нормы, процедуры, Нормы, процедуры, инструкции инструкции

Slide 20

Slide 20 text

Нормы, процедуры, Нормы, процедуры, инструкции инструкции Ресурсы, Ресурсы, ограничения ограничения

Slide 21

Slide 21 text

Нормы, процедуры, Нормы, процедуры, инструкции инструкции оператор оператор Ресурсы, Ресурсы, ограничения ограничения ошибки ошибки компенсации компенсации коррективы коррективы нарушения нарушения

Slide 22

Slide 22 text

0. Контекст 0. Контекст 1. как? 1. как? 2. почему? 2. почему? 3. что делать? 3. что делать?

Slide 23

Slide 23 text

обнаружение обнаружение локализация локализация починка починка все ок все ок

Slide 24

Slide 24 text

обнаружение обнаружение локализация локализация починка починка все ок все ок

Slide 25

Slide 25 text

обнаружение обнаружение локализация локализация починка починка все ок все ок

Slide 26

Slide 26 text

импровизация импровизация

Slide 27

Slide 27 text

Постоянные Постоянные коммуникации коммуникации

Slide 28

Slide 28 text

Перегрузка Перегрузка информацией информацией

Slide 29

Slide 29 text

Герои Герои- -ОДИНОЧКИ ОДИНОЧКИ

Slide 30

Slide 30 text

0. Контекст 0. Контекст 1. как? 1. как? 2. почему? 2. почему? 3. что делать? 3. что делать?

Slide 31

Slide 31 text

Основное правило: «Основное правило: « любое объяснение любое объяснение лучше его отсутствия» лучше его отсутствия» ницше - ницше - про root cause analysis про root cause analysis

Slide 32

Slide 32 text

Ошибка ретроспекции Ошибка ретроспекции Знание результата «Знание результата « Влияет на анализ Влияет на анализ произошедшего» произошедшего»

Slide 33

Slide 33 text

Память Память

Slide 34

Slide 34 text

Реальность Реальность

Slide 35

Slide 35 text

Ошибка ретроспекции Ошибка ретроспекции Надо было быть Надо было быть внимательнее внимательнее Все видно как на Все видно как на Ладони, Как ты мог Ладони, Как ты мог проморгать? проморгать?

Slide 36

Slide 36 text

Отклонение в сторону Отклонение в сторону результата результата Суждение о решениях «Суждение о решениях « По их окончательному По их окончательному результату» результату»

Slide 37

Slide 37 text

FMEA FMEA Дерево отказов Дерево отказов Пять почему Пять почему ишикава ишикава

Slide 38

Slide 38 text

No content

Slide 39

Slide 39 text

No content

Slide 40

Slide 40 text

На самом деле На самом деле база база Вебсервер Вебсервер Кэш Кэш балансировщик

Slide 41

Slide 41 text

На самом деле На самом деле база база Вебсервер Вебсервер Кэш Кэш балансировщик Админ Попал в аварию Админ Попал в аварию

Slide 42

Slide 42 text

На самом деле На самом деле база база Вебсервер Вебсервер Кэш Кэш балансировщик Админ Попал в аварию Админ Попал в аварию Все На devday Все На devday

Slide 43

Slide 43 text

На самом деле На самом деле база база Вебсервер Вебсервер Кэш Кэш балансировщик Админ Попал в аварию Админ Попал в аварию Все На devday Все На devday Проблемы С наймом Проблемы С наймом

Slide 44

Slide 44 text

На самом деле На самом деле база база Вебсервер Вебсервер Кэш Кэш балансировщик Админ Попал в аварию Админ Попал в аварию Все На devday Все На devday Проблемы С наймом Проблемы С наймом Бюджет Сдали вчера Бюджет Сдали вчера

Slide 45

Slide 45 text

На самом деле На самом деле база база Вебсервер Вебсервер Кэш Кэш балансировщик Админ Попал в аварию Админ Попал в аварию Все На devday Все На devday Почта лежит Почта лежит Проблемы С наймом Проблемы С наймом Бюджет Сдали вчера Бюджет Сдали вчера

Slide 46

Slide 46 text

На самом деле На самом деле база база Вебсервер Вебсервер Кэш Кэш балансировщик Админ Попал в аварию Админ Попал в аварию Маркетинг Написал статью Маркетинг Написал статью Все На devday Все На devday Почта лежит Почта лежит Проблемы С наймом Проблемы С наймом Бюджет Сдали вчера Бюджет Сдали вчера

Slide 47

Slide 47 text

На самом деле На самом деле база база Вебсервер Вебсервер Кэш Кэш балансировщик Админ Попал в аварию Админ Попал в аварию Маркетинг Написал статью Маркетинг Написал статью Все На devday Все На devday Почта лежит Почта лежит Проблемы С наймом Проблемы С наймом Бюджет Сдали вчера Бюджет Сдали вчера

Slide 48

Slide 48 text

Первопричины создаются, Первопричины создаются, А не находятся А не находятся

Slide 49

Slide 49 text

Нет первопричин, есть лишь Нет первопричин, есть лишь мНого благоприятствующих мНого благоприятствующих Ошибке факторов Ошибке факторов

Slide 50

Slide 50 text

Человеческий фактор ЭТО Человеческий фактор ЭТО Не пЕРВОПричина, Не пЕРВОПричина, а побочный эффект а побочный эффект

Slide 51

Slide 51 text

Функциональный Функциональный резонанс резонанс Маркетинг Написал статью Маркетинг Написал статью

Slide 52

Slide 52 text

Функциональный Функциональный резонанс резонанс балансировщик

Slide 53

Slide 53 text

0. Контекст 0. Контекст 1. как? 1. как? 2. почему? 2. почему? 3. что делать? 3. что делать?

Slide 54

Slide 54 text

Превентивные меры Превентивные меры

Slide 55

Slide 55 text

Прогнозирование чего ждать? | Прогнозирование чего ждать? | Превентивные меры Превентивные меры

Slide 56

Slide 56 text

Прогнозирование чего ждать? | Прогнозирование чего ждать? | Превентивные меры Превентивные меры Мониторинг куда смотреть? | Мониторинг куда смотреть? |

Slide 57

Slide 57 text

Прогнозирование чего ждать? | Прогнозирование чего ждать? | Превентивные меры Превентивные меры Мониторинг куда смотреть? | Мониторинг куда смотреть? | Ответные меры что делать? | Ответные меры что делать? |

Slide 58

Slide 58 text

Прогнозирование чего ждать? | Прогнозирование чего ждать? | Превентивные меры Превентивные меры Мониторинг куда смотреть? | Мониторинг куда смотреть? | Ответные меры что делать? | Ответные меры что делать? | обучение что это было? | обучение что это было? |

Slide 59

Slide 59 text

Прогнозирование чего ждать? | Прогнозирование чего ждать? | Превентивные меры Превентивные меры Мониторинг куда смотреть? | Мониторинг куда смотреть? | Ответные меры что делать? | Ответные меры что делать? | обучение что это было? | обучение что это было? |

Slide 60

Slide 60 text

9 успешных релизов 9 успешных релизов Пример Пример 1 неудачный релиз 1 неудачный релиз

Slide 61

Slide 61 text

Ошибка это... Ошибка это... Тезис 1 # Тезис 1 # Частный случай успеха Частный случай успеха

Slide 62

Slide 62 text

Разбираем ошибки Разбираем ошибки 1 случай из 10 1 случай из 10 Масштабируем на все релизы Масштабируем на все релизы

Slide 63

Slide 63 text

успех это... успех это... Тезис 2 # Тезис 2 # Частный случай ошибки Частный случай ошибки

Slide 64

Slide 64 text

Разбираем успехи Разбираем успехи 9 случаев из 10 9 случаев из 10 Масштабируем на все релизы Масштабируем на все релизы

Slide 65

Slide 65 text

Учиться на ошибках Учиться на ошибках Учиться на успехах Учиться на успехах + +

Slide 66

Slide 66 text

Человеческая ошибка Человеческая ошибка не случайна не случайна

Slide 67

Slide 67 text

Не оправдывать Не оправдывать Человеческой Ошибкой Человеческой Ошибкой все подряд все подряд

Slide 68

Slide 68 text

Человеческая ошибка Человеческая ошибка Прилагается к любой Прилагается к любой Сложной системе Сложной системе

Slide 69

Slide 69 text

Бороться со сложностью Бороться со сложностью

Slide 70

Slide 70 text

Безопасных систем Безопасных систем Не СУЩЕСТВУЕТ Не СУЩЕСТВУЕТ

Slide 71

Slide 71 text

Изменение на любом уровне Изменение на любом уровне Может породить новые Может породить новые уязвимости уязвимости

Slide 72

Slide 72 text

Понимать как работает Понимать как работает Система На остром конце « » Система На остром конце « »

Slide 73

Slide 73 text