Le point sur l’efficacité de la vertébroplastie après des essais randomisés
 2013 David Wilson MBBS BSc MFSEM FRCP FRCR Oxford University Hospitals St Luke's Radiology Oxford INVEST FREE FACET recherche stlukesradiology.org.uk 

Le point sur l’efficacité de la vertébroplastie après des essais randomisés
 2013 David Wilson MBBS BSc MFSEM FRCP FRCR Oxford University Hospitals St Luke's Radiology Oxford INVEST FREE FACET recherche stlukesradiology.org.uk 

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 Renforcement par le ciment ⦿ Etats-Unis plus de 300.000 Vertébroplasties/Cyphoplasties par an ⦿ Coût: plus de 900 millions $ par an 

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 Renforcement par le ciment ⦿ Etats-Unis plus de 300.000 Vertébroplasties/Cyphoplasties par an ⦿ Coût: plus de 900 millions $ par an 

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 Multicentrique étude FREE Wardlaw D, Cummings S, Van Meirhaeghe J, Bastian L, Tillman J, Ranstam J, et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture (FREE): a randomised controlled trial. Lancet 2009;373(9668):1016 - 24 

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 Multicentrique étude FREE ⦿ Cyphoplastie vs traitement conservateur Wardlaw D, Cummings S, Van Meirhaeghe J, Bastian L, Tillman J, Ranstam J, et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture (FREE): a randomised controlled trial. Lancet 2009;373(9668):1016 - 24 

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 Multicentrique étude FREE ⦿ Cyphoplastie vs traitement conservateur ⦿ Minimum de 6 semaines de douleurs dorsales Wardlaw D, Cummings S, Van Meirhaeghe J, Bastian L, Tillman J, Ranstam J, et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture (FREE): a randomised controlled trial. Lancet 2009;373(9668):1016 - 24 

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 Multicentrique étude FREE ⦿ Cyphoplastie vs traitement conservateur ⦿ Minimum de 6 semaines de douleurs dorsales ⦿ Fracture récente en regard de la douleur Wardlaw D, Cummings S, Van Meirhaeghe J, Bastian L, Tillman J, Ranstam J, et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture (FREE): a randomised controlled trial. Lancet 2009;373(9668):1016 - 24 

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 Multicentrique étude FREE ⦿ Cyphoplastie vs traitement conservateur ⦿ Minimum de 6 semaines de douleurs dorsales ⦿ Fracture récente en regard de la douleur ⦿ Pas de contre-indication à l’intervention Wardlaw D, Cummings S, Van Meirhaeghe J, Bastian L, Tillman J, Ranstam J, et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture (FREE): a randomised controlled trial. Lancet 2009;373(9668):1016 - 24 

stlukesradiology.org.uk Les scores de douleur 

stlukesradiology.org.uk Les scores de douleur Le niveau de soulagement de la douleur qui est atteint en moyenne au bout d’1 semaine dans le groupe cyphoplastie, n’est jamais atteint dans tout le suivi d’1 an dans le groupe de contrôle. 

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 Cyphoplastie 

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 Cyphoplastie ⦿ Peut corriger la cyphose 

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 Cyphoplastie ⦿ Peut corriger la cyphose ⦿ Fuite veineuse minime possible 

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 Cyphoplastie ⦿ Peut corriger la cyphose ⦿ Fuite veineuse minime possible ⦿ Difficile pour les débutants 

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 Cyphoplastie ⦿ Peut corriger la cyphose ⦿ Fuite veineuse minime possible ⦿ Difficile pour les débutants ⦿ Prend presque deux fois plus de temps que la vertébroplastie 

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 Cyphoplastie ⦿ Peut corriger la cyphose ⦿ Fuite veineuse minime possible ⦿ Difficile pour les débutants ⦿ Prend presque deux fois plus de temps que la vertébroplastie ⦿ Correction de la cyphose modeste, au mieux 

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 Cyphoplastie ⦿ Peut corriger la cyphose ⦿ Fuite veineuse minime possible ⦿ Difficile pour les débutants ⦿ Prend presque deux fois plus de temps que la vertébroplastie ⦿ Correction de la cyphose modeste, au mieux ⦿ Fonctionne le mieux dans la première semaine d’évolution de la fracture 

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 Cyphoplastie ⦿ Peut corriger la cyphose ⦿ Fuite veineuse minime possible ⦿ Difficile pour les débutants ⦿ Prend presque deux fois plus de temps que la vertébroplastie ⦿ Correction de la cyphose modeste, au mieux ⦿ Fonctionne le mieux dans la première semaine d’évolution de la fracture ⦿ Beaucoup plus cher 

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 Cyphoplastie ⦿ Peut corriger la cyphose ⦿ Fuite veineuse minime possible ⦿ Difficile pour les débutants ⦿ Prend presque deux fois plus de temps que la vertébroplastie ⦿ Correction de la cyphose modeste, au mieux ⦿ Fonctionne le mieux dans la première semaine d’évolution de la fracture ⦿ Beaucoup plus cher ⦿ Prouvée par rapport à la vertébroplastie 

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 Cyphoplastie ⦿ Peut corriger la cyphose ⦿ Fuite veineuse minime possible ⦿ Difficile pour les débutants ⦿ Prend presque deux fois plus de temps que la vertébroplastie ⦿ Correction de la cyphose modeste, au mieux ⦿ Fonctionne le mieux dans la première semaine d’évolution de la fracture ⦿ Beaucoup plus cher ⦿ Prouvée par rapport à la vertébroplastie ⦿ Mais différence attendue plus importante! 

stlukesradiology.org.uk INVEST ⦿ INvestigational Vertebroplasty Efficacy and Safety Trial ! ⦿ Etude prospective, randomisée, en aveugle ⦿ comparant vertébroplastie à une « sham-intervention», (vertébroplastie simulée, sans injection de ciment) ! ⦿ Présenté au Congrès européen de radiologie Février Vienne 2009 ! ⦿ Publié dans NEJM 6 Août 2009 INVEST Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, Turner JA, Wilson DJ, Diamond TH, et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009;361(6):569-79 

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 Phase III / contrôlée par placebo ⦿ Très nombreux essais non randomisées
 ⦿ INVEST est la première étude utilisant un traitement alternatif
 ⦿ Sham intervention – • sédation modérée • Infiltration Art. post. de marcaïne • On simule la vertébroplastie • Appuyez sur le dos • Ouvrir un flacon de monomère de PMMA • Incision cutanée de 2 mm INVEST 

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 Essai randomisé Interviews par le coordonnateur de la recherche
 • avant la procédure, puis
 jour 1
 jour 2
 jour 3
 1 mois
 3 mois
 6 mois
 1 année
 • Critères principaux: • Douleur (EVA 0-10) et échelle de Roland Morris moins 30 jours • Plusieurs critères secondaires • Évaluation en aveugle, qualité de vie, coût INVEST 

stlukesradiology.org.uk ⦿ Vos croyances sont confirmées
 Il ne fait aucun doute que la procédure de vertébroplastie est efficace pour soulager la douleur ⦿ Mais le bénéfice n’est pas dû à l’injection de ciment! INVEST Results (November 2008) 

stlukesradiology.org.uk ⦿ Vos croyances sont confirmées
 Il ne fait aucun doute que la procédure de vertébroplastie est efficace pour soulager la douleur ⦿ Mais le bénéfice n’est pas dû à l’injection de ciment! INVEST Results (November 2008) 

stlukesradiology.org.uk Les résultats principaux au fil du temps INVEST 

stlukesradiology.org.uk INVEST Les résultats principaux au fil du temps 

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 Limites ! ⦿ Large variation dans la durée d’évolution des fractures ⦿ Les critères de sélection ne correspondent pas à notre pratique ⦿ Taille de l'échantillon modeste INVEST 

stlukesradiology.org.uk Hypothèses 

stlukesradiology.org.uk Hypothèses ⦿ Les injections de ciment ne sont pas efficaces sur la douleur:
 N'explique pas 85% de réussite globale
 

stlukesradiology.org.uk Hypothèses ⦿ Les injections de ciment ne sont pas efficaces sur la douleur:
 N'explique pas 85% de réussite globale
 ⦿ Réponse au placebo énorme:
 Les patients se sont améliorés de toute façon
 

stlukesradiology.org.uk Hypothèses ⦿ Les injections de ciment ne sont pas efficaces sur la douleur:
 N'explique pas 85% de réussite globale
 ⦿ Réponse au placebo énorme:
 Les patients se sont améliorés de toute façon
 ⦿ Deux ou trois causes de douleur associées: • Mobilité du foyer de fracture • Déséquilibre de l’équilibre sagittal du rachis avec surcharge corporéodiscale et postérieure • Association des deux 

stlukesradiology.org.uk Injection articulaire postérieure FACET Wilson D, Owen S, Corkill R. Facet joint injections as a means of reducing the need for vertebroplasty in insufficiency fractures of the spine. European Radiology 2011:1-7 

stlukesradiology.org.uk Injection articulaire postérieure ⦿ Etude prospective, sans insu FACET Wilson D, Owen S, Corkill R. Facet joint injections as a means of reducing the need for vertebroplasty in insufficiency fractures of the spine. European Radiology 2011:1-7 

stlukesradiology.org.uk Injection articulaire postérieure ⦿ Etude prospective, sans insu ⦿ 8 mois: 2009 à 2010 FACET Wilson D, Owen S, Corkill R. Facet joint injections as a means of reducing the need for vertebroplasty in insufficiency fractures of the spine. European Radiology 2011:1-7 

stlukesradiology.org.uk Injection articulaire postérieure ⦿ Etude prospective, sans insu ⦿ 8 mois: 2009 à 2010 ⦿ Mêmes mesures et mêmes résultats que INVEST
 FACET Wilson D, Owen S, Corkill R. Facet joint injections as a means of reducing the need for vertebroplasty in insufficiency fractures of the spine. European Radiology 2011:1-7 

stlukesradiology.org.uk Injection articulaire postérieure ⦿ Etude prospective, sans insu ⦿ 8 mois: 2009 à 2010 ⦿ Mêmes mesures et mêmes résultats que INVEST
 ⦿ 91 références consécutives FACET Wilson D, Owen S, Corkill R. Facet joint injections as a means of reducing the need for vertebroplasty in insufficiency fractures of the spine. European Radiology 2011:1-7 

stlukesradiology.org.uk Injection articulaire postérieure ⦿ Etude prospective, sans insu ⦿ 8 mois: 2009 à 2010 ⦿ Mêmes mesures et mêmes résultats que INVEST
 ⦿ 91 références consécutives ⦿ 16 vertébroplasties immédiates (cancer +) - 13 succès (81%) FACET Wilson D, Owen S, Corkill R. Facet joint injections as a means of reducing the need for vertebroplasty in insufficiency fractures of the spine. European Radiology 2011:1-7 

stlukesradiology.org.uk Injection articulaire postérieure ⦿ Etude prospective, sans insu ⦿ 8 mois: 2009 à 2010 ⦿ Mêmes mesures et mêmes résultats que INVEST
 ⦿ 91 références consécutives ⦿ 16 vertébroplasties immédiates (cancer +) - 13 succès (81%) ⦿ 61 injections art. post proposées: 21 succès (34%)
 FACET Wilson D, Owen S, Corkill R. Facet joint injections as a means of reducing the need for vertebroplasty in insufficiency fractures of the spine. European Radiology 2011:1-7 

stlukesradiology.org.uk Injection articulaire postérieure ⦿ Etude prospective, sans insu ⦿ 8 mois: 2009 à 2010 ⦿ Mêmes mesures et mêmes résultats que INVEST
 ⦿ 91 références consécutives ⦿ 16 vertébroplasties immédiates (cancer +) - 13 succès (81%) ⦿ 61 injections art. post proposées: 21 succès (34%)
 ⦿ 29 ont échoué et se sont vu offrir la vertébroplastie FACET Wilson D, Owen S, Corkill R. Facet joint injections as a means of reducing the need for vertebroplasty in insufficiency fractures of the spine. European Radiology 2011:1-7 

stlukesradiology.org.uk Injection articulaire postérieure ⦿ Etude prospective, sans insu ⦿ 8 mois: 2009 à 2010 ⦿ Mêmes mesures et mêmes résultats que INVEST
 ⦿ 91 références consécutives ⦿ 16 vertébroplasties immédiates (cancer +) - 13 succès (81%) ⦿ 61 injections art. post proposées: 21 succès (34%)
 ⦿ 29 ont échoué et se sont vu offrir la vertébroplastie ⦿ Sur 24 acceptées: 23 succès (96%)
 
 Il semble exister un groupe important de patients qui n'ont pas besoin de vertébroplastie FACET Wilson D, Owen S, Corkill R. Facet joint injections as a means of reducing the need for vertebroplasty in insufficiency fractures of the spine. European Radiology 2011:1-7 

stlukesradiology.org.uk Management Pathway 

stlukesradiology.org.uk Management Pathway ⦿ Evaluer tous les patients cliniquement • évaluer la douleur • évaluer handicap • Revue co-morbidité • examen d'imagerie • discuter des attentes du patient • Prendre son consentement 

stlukesradiology.org.uk Management Pathway ⦿ Evaluer tous les patients cliniquement • évaluer la douleur • évaluer handicap • Revue co-morbidité • examen d'imagerie • discuter des attentes du patient • Prendre son consentement ⦿ Droit à la vertébroplastie • fractures sacrées • patients atteints de cancer • Antécédent vertébroplastie efficace à un autre niveau 

stlukesradiology.org.uk Management Pathway ⦿ Evaluer tous les patients cliniquement • évaluer la douleur • évaluer handicap • Revue co-morbidité • examen d'imagerie • discuter des attentes du patient • Prendre son consentement ⦿ Droit à la vertébroplastie • fractures sacrées • patients atteints de cancer • Antécédent vertébroplastie efficace à un autre niveau ⦿ Injection articulaire postérieure • Revoir le patient 2 semaines plus tard 

stlukesradiology.org.uk Management Pathway ⦿ Evaluer tous les patients cliniquement • évaluer la douleur • évaluer handicap • Revue co-morbidité • examen d'imagerie • discuter des attentes du patient • Prendre son consentement ⦿ Droit à la vertébroplastie • fractures sacrées • patients atteints de cancer • Antécédent vertébroplastie efficace à un autre niveau ⦿ Injection articulaire postérieure • Revoir le patient 2 semaines plus tard ⦿ Injection du ciment 

stlukesradiology.org.uk Management Pathway ⦿ Evaluer tous les patients cliniquement • évaluer la douleur • évaluer handicap • Revue co-morbidité • examen d'imagerie • discuter des attentes du patient • Prendre son consentement ⦿ Droit à la vertébroplastie • fractures sacrées • patients atteints de cancer • Antécédent vertébroplastie efficace à un autre niveau ⦿ Injection articulaire postérieure • Revoir le patient 2 semaines plus tard ⦿ Injection du ciment ⦿ Examiner le patient à 2 et 4 semaines 

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 Conclusion 

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 Conclusion ⦿ Les techniques interventionnelles rachidiennes semblent avoir un rôle dans la gestion de la douleur et de l'invalidité 

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 Conclusion ⦿ Les techniques interventionnelles rachidiennes semblent avoir un rôle dans la gestion de la douleur et de l'invalidité ⦿ La partie difficile est la sélection des patients 

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 Conclusion ⦿ Les techniques interventionnelles rachidiennes semblent avoir un rôle dans la gestion de la douleur et de l'invalidité ⦿ La partie difficile est la sélection des patients ⦿ L'efficacité de toutes ces méthodes n'est pas prouvée 

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 Conclusion ⦿ Les techniques interventionnelles rachidiennes semblent avoir un rôle dans la gestion de la douleur et de l'invalidité ⦿ La partie difficile est la sélection des patients ⦿ L'efficacité de toutes ces méthodes n'est pas prouvée ⦿ La vertébroplastie ne devrait pas être un traitement de première ligne 

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 Prochaines étapes ⦿ Vertos IV - INVEST : A répéter en resserrant les indications et la sélection des patients (Dr Firanescu) ! ⦿ Répétez INVEST ayant intervenants exclus de l'anesthésique local ! ⦿ Rechercher les autres causes de douleur: équilibre sagittal, provocation douleur, IRMF et voies de la douleur du cerveau