STRATEGIE CHIRURGICALE EMERGENTE DANS LES METASTASES RACHIDIENNES:
 Evaluation du risque fracturaire, neurologique et place des techniques percutanées. Dr DUTERTRE Dr POUIT Vendredi 1er février 2013 

STRATEGIE EMERGENTE ? 

DUREE de SURVIE PATIENTS ATTEINTS CANCER NOMBRE METASTASES MEDIANE de SURVIE PATIENTS METASTATIQUES OSSEUX MORBIDITE > MORTALITE 

FACTEUR PRONOSTIC FONCTIONNEL PRINCIPAL DEGRE DE DEFICIT NEUROLOGIQUE PREOPERATOIRE COMPLICATION NEUROLOGIQUE 

Prise en charge PRECOCE PEC précoce de la douleur Stratégie Traitements MOINS INVASIFS Diagnostique étiologique & Traitement précoces Douleur «mécanique» Faillite mécanique ? Douleur «inflammatoire» Epidurite ? 

Douleur?
 Dans ~ tous les cas de faillite mécanique ou d’épidurite symptôme précoce et ~ constant traitements morphiniques «Toute douleur rachidienne est une métastase jusqu’à preuve du contraire» 

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Stratégie prise en charge précoce 12% des patientes Instabilité rachidienne ! AVIS CHIRURGICAL 

Stratégie prises en charge précoce Douleur: 94% cas Durée: ~ 3 mois Signes fonctionnels: ~2 mois < diagnostic… 

Dr Thierry Delorme (DARD) INCa mars 2012 Stratégie prise en charge précoce 

Douleur moyenne à forte : 
 1/3 des patients traités avec des antalgiques de puissance adéquate 

Anatomophysiopathologie de l’atteinte rachidienne Douleur : S.F le plus fréquent MECANIQUE µ Fractures Perte osseuse Fractures (dl. aîgues) Déformation (dl. chroniques) INSTABILITE (dl.) 

INSTABILITE ?
 CHIRURGIE INDICATIONS ! OBJECTIFS CHIRURGIE DESTABILISATION DOULEUR COMPRESSION NEUROLOGIQUE STABILISATION CONSOLIDATION FIXATION DECOMPRESSION REDUCTION DEFORMATION 

• CLINIQUE: «Perte de la capacité du rachis à maintenir lors d’une contrainte physiologique un même rapport entre les vertèbres afin d’éviter le développement de troubles neurologiques radiculaires ou médullaires ou de troubles statiques générateurs de douleurs » DEFINITION(S) DE L’INSTABILITE White A.A. et Panjabi M.M. Clinical Biomechanics of the Spine Philadelphia/ J.B. Lippincot, 1978 ! MECANIQUE POST-TRAUMATIQUE # DEGENERATIVE • TUMORALE: OS LONGS: Score de MIRELS Metastatic disease in long bones: a proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Mirels H. Clin Orthop Rel Res, 1989 RACHIS ? 2010: A Novel Classification System for Spinal Instability in neoplasic disease Fisher C.G. et coll., Spine 

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Fisher CG., DiPaola CP., Ryker T.C. et coll., Spine 35 (22), E1221-1229, 2010 « Perte de l’intégrité du rachis d’origine tumorale associée à une douleur liée aux mouvements, à une déformation symptomatique ou progressive et / ou à une atteinte neurologique lors de contraintes physiologiques ». 

SCORE D’INSTABILITE RACHIDIENNE NEOPLASIQUE • DONNEE CLINIQUE: 1 Douleur mécanique ou positionnelle ! • DONNEES RADIOLOGIQUES: 2 “Qualité” lésion osseuse 3 Localisation rachidienne tumorale 4 Statique vertébrale 5 Envahissement du corps vertebral 6 Envahissement de l’arc postérieur A Novel Classification System for Spinal Instability in neoplasic disease An Evidence-Based Approach and Expert Consensus from the Spine Oncology Study Group Fisher C.G. et coll., 2010, Spine 

Score d’instabilité rachidienne néoplasique: 1 - Douleur: Améliorée en décubitus et/ou associée aux mouvements / positions en charge Occasionnelle mais non mécanique Absente 3 1 0 Données radiologiques: 2 - Topographie Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) Rachis mobile (C3-C6, L2-L4) rachis semi-rigide (T3-T10) rachis rigide (S2-S5) 3 - Qualité de l’os Lésion lytique Lésion mixte Lésion blastique 4 - Déformation: altération statique vertébrale Subluxation / translation Déformation « de novo » (cyphose, scoliose) Alignement normal (équilibre sagittal) 3 2 1 0 2 1 0 4 2 0 Donnée clinique 

5 - Fracture / Tassement > 50% < 50% Aucun mais envahissement corporéal > 50% Aucun ! ! 6 - Atteinte des éléments postéro-latéraux (= envahissement ou fracture: facettes, pédicules ou articulations costo- vertébrales) ! Bilatérale Unilatérale Aucune Score d’instabilité rachidienne néoplasique: 3 2 1 0 3 1 0 

FICHE INSTABILITE RACHIDIENNE NEOPLASIQUE DONNEE CLINIQUE: 1 DOULEUR MECANIQUE ou POSITIONNELLE Douleur améliorée en décubitus et/ou Positions en charge Douleur associée aux mouvements OUI 3 NON (douleur occasionnelle mais non « mécanique ») 1 Aucune douleur 0 DONNEES RADIOLOGIQUES: 2 “QUALITE” DE LA LESION OSSEUSE - Lytique 2 - Mixte (Lytique/condensante) 1 - Condensante 0 ! 3 Localisation rachidienne tumorale - Zone jonctionnelle (Occ-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) 3 - Rachis mobile (C3-C6, L2-L4) 2 - Rachis semi rigide (T3-T10) 1 - Rachis rigide (S2-S5) 0 4 STATIQUE VERTEBRALE (Alignement) - Existence subluxation / listhésis 4 - Déformation de novo 2 - Alignement “normal” 0 1. ENVAHISSEMENT/TASSEMENT CORPS VERTEBRAL 2. - Fracture-tassement > 50% hauteur vertébrale 3 - Fracture-tassement < 50% hauteur vertébrale 2 - Ø tassement, envahissement corporéal > 50% 1 - Aucun élément ci-dessus 0 6 ENVAHISSEMENT DES ELEMENTS POSTERO-LATERAUX - Bilateral 3 - Unilateral 1 - Alignement “normal” 0 Date: SCORE: / 18 

SCORE D’INSTABILITE RACHIDIENNE NEOPLASIQUE Stable: ≤ 6 Potentiellement instable: 7→ 12 INSTABLE: 13 → 18 SENSIBILITE / Lésions potentiellement instables: 95.7% Fournez DF et coll., J Clin Oncol, 2011 Lésions multiples (adjacentes ou non) ATCD -Laminectomie Mais -Radiothérapie Poids patients, niveau d’activité …… non pris en compte. Contraintes rachidiennes UN SCORE ≥ 7 JUSTIFIE UNE CONSULTATION CHIRURGICALE Fischer CG et coll., Spine, 2010 Consultation rachis PEC SPECIFIQUE 

EVALUATION DE LA DESTABILISATION ET DU RISQUE FRACTURAIRE ANTICIPER LA FAILLITE MECANIQUE DOULEUR DOULEUR CHRONIQUE ! COMPRESSION NEUROLOGIQUE déformation Stratégie prise en charge précoce 

Anatomophysiopathologie de l’atteinte rachidienne Douleur : S.F le plus fréquent INFLAMMATOIRE Compression radiculo-/médullaire EPIDURITE Tumeur + oedème Stimulation nocicepteurs Médiateurs inflammation (IL, TNf) (dl.) ↑ P° intra-osseuse Evolution de la maladie 

ECHELLE DE COMPRESSION EPIDURALE IRM, coupes axiales, Seq T2 Radiochirugie : Risque fracture +++ * 20 lésion lytique corporéale > 40% * ~7 lésion lytique/ « mixte » *~ 5 lésion thoraco-lombaire / lésion> T10 Rose PS et Coll., J Clin Oncol, 2009 

Traitements moins invasifs Prise en charge précoce Objectif FONCTIONNEL 

Objectifs FONCTIONNELS 1.Traitement étiologique de la douleur 2.Améliorer ou préserver la fonction: « autonomies ambulatoire et sphinctérienne » Abrahm JD. et Coll., JAMA, 2008 

Cahier des charges Perturber le moins possible le calendrier de la prise en charge oncologique. TECHNIQUES moins invasives PERCUTANEES (et ambulatoires…) 

Techniques percutanées 1.Ciments -à haute viscosité -à polymérisation contrôlée +/- 1.Implants à expansion cranio-caudale (SpineJack) (Stents) ! 1.Ondes -radiofréquence -ultra- sons 1.Cryothérapie 

PATIENT AUTONOME 1 2 HANDICAP FONCTIONNEL PATIENT AUTONOME DOULEUR 

! PEC PRECOCE ! PATIENT AMBULATOIRE ! TECHNIQUES PERCUTANEES ? 

CONCLUSIONS: 1.PEC METASTASES RACHIDIENNES: OBJECTIFS FONCTIONNELS ! 1.PEC PRECOCE de la DOULEUR ! Diagnostic étiologique: imagerie ! TTT PRECOCE & SUIVI SPECIFIQUE ! 1.GESTES PERCUTANES PRECOCES intégrés dans la P.E.C. oncologique