CURSO ENARM CÁNCER DE PÁNCREAS Y TRASPLANTE HEPÁTICO

Es el tratamiento aceptado para pacientes con Enfermedad hepática en estadios finales DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGIA: 73% SOBREVIDA A 3 AÑOS 70% SOBREVIDA A 5 AÑOS 297 TRASPLANTES EN 2023

MELD/MEHT: 9.6 LOG (CR) + 3.8 LOG (BT) + 11.2 LOG (INR) + 6.4 COMPLICACION DE CIRROSIS QUE NO EVOLUCIONO FAVORABLEMENTE A TRATAMIENTO Enfermedad hepática terminal descompensada Child – Pug > 7 MEHT > 15 < 65 AÑOS

CLASIFICACIÓN DE CHILD-PUGH PUNTAJE CRITERIOS CLÍNICOS Y POR LABORATORIO 3 2 1 >3 2-3 <2 BILIRRUBINA (MG/DL) <2.8 2.8-3.5 >3.5 ALBUMINA (G/DL) >6 4-6 <4 TIEMPO DE PROTROMBINA INR >2.3 1.7-2.3 <1.7 GRAVE (GRADO 3 O 4) LEVE A MODERADO (GRADO 1 O 2) AUSENTE ENCEFALOPATÍA GRAVE (REFRACTARIO A DIURÉTICO) LEVE A MODERADO (RESPONDE A DIURÉTICO) AUSENTE ASCITIS CLASE A: 5-6 PUNTOS (ENFERMEDAD COMPENSADA) CLASE B: 7-9 PUNTOS (COMPROMISO FUNCIONAL SIGNIFICATIVO) CLASE C: 10-15 PUNTOS (ENFERMEDAD DESCOMPENSADA) B A T E A CHILD PUGH C CHILD PUGH B CHILD PUGH A 10-15 PUNTOS 7-9 PUNTOS 5-6 MALA FUNCIÓN HEPÁTICA FUNCIÓN HEPÁTICA INTERMEDIA BUENA FUNCIÓN HEPÁTICA Trasplante en caso de descompensación Trasplante Supervivencia del 80% sin trasplante A partir de 7 puntos para lista de espera

NIÑOS ATRESIA DE VIAS BILIARES ADULTO CIRROSIS HEPATICA B Y C ALCOHOLICA INDICACIONES MÁS FRECUENTES DE TRASPLANTE HEPÁTICO. 1. Enfermedades hepáticas crónicas (Cirrosis) No colestásicas • Cirrosis por virus C • Cirrosis etílica • Cirrosis por virus B • Hepatitis autoimmune Colestásicas • Cirrosis billar primaria • Colangitis esclerosante primaria • Atresia billar • Síndrome de Alagille • Fibrosis quística 2. Insuficiencia hepática aguda grave 3. Enfermedades metabólicas Causantes de cirrosis • Déficit de alfa-1-antitripsina • Hemocromatosis • Enfermedad de Wilson • Tirosinemia Sin enfermedad hepática • Polineuropatia amiloidótica familiar • Hiperoxaluria • Defectos del ciclo de la urea 4. Tumores hepáticos • Hepatocarcinoma • Hepatoblastoma • Hemangloendotelioma epiteloide • Metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos 5. Miscelánea • Síndrome de Budd-Chlari • Poliquistosis hepática • Retrasplante

CONSIDERACIONES TÉCNICAS Compatibilidad sistema ABO Compatibilidad del tamaño No se necesita compatibilidad HLA Cadavérico o de donante vivo (lóbulo derecho) Requiere tratamiento inmunodepresor: Ciclosporina, prednisona y tracolimus

COMPLICACIONES RECHAZO DEL TRASPLANTE CRÓNICO O DUCTOPENICO AGUDO CELULAR O REVERSIBLE HIPERAGUDO O FULMINANTE MESES AÑOS (5%) DIAS A SEMANAS, + FRECUENTE (50 - 75%) MINUTOS A HORAS, POCO FRECUENTE Respuesta celular y humoral Mediado por linfocitos T Sistema ABO O HLA Perdida de conductos biliares lobulares y septales por infiltrado Suspensión de inmunosupresión o ineficiente AC preformados Colestasis cronica, Ictericia, prurito, como hepatopatia cronica Elevación de AST, ALT, BT Y FA, Fatiga, fiebre, dolor en hipocondrio derecho  TROMBOSIS VASCULAR  NECROSIS  DISFUNCION Tratamiento: Retrasplante Tx: 80% responde a corticoides Tratamiento: retrasplante 50-80%

CURSO ENARM ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS

DEFINICIÓN 98% 2% CARCINOMA NO DUCTAL ADENOCARCINOMA DUCTAL 90% EN CABEZA DE PANCREAS Aparición de características de malignidad en las células ductales que pueden diseminarse localmente o a otros órganos

ADENOCARCINOMA México pertenece a zona de riesgo intermedio Más frecuente en países desarrollados y en el hombre 4% sobrevive a 5 años EL MÁS LETAL 2% De todos los Ca Mortalidad 200,000 año 80% Se diagnostica en etapa avanzada Incidencia Hombre de 11.1/100 000 Mujer 10.5/ 100, 000

FACTORES DE RIESGO Tamizaje: a los 40 años o 10 años antes que el familiar más joven ESCRUTINIO: USG DE PÁNCREAS HÍGADO Y VÍA BILIAR (ENDOSCOPICO) GRUPOS DE ALTO RIESGO:  EDAD > 55 AÑOS (60-80 AÑOS) 80%  PANCREATITIS HEREDITARIA 70%  TABAQUISMO 30%  PANCREATITIS 15%  DM2  ANTECEDENTE DE CA DE PANCREAS

CLÍNICA EN ETAPAS TEMPRANAS ES ASINTOMÁTICO CABEZA • Pérdida de peso (92%) • Ictericia (82%) • Dolor abdominal o persistente de espalda baja (72%) síntoma SIGNO DE COURVOSIER TERRIER Palpación de vesícula biliar, indolora, distendida y con ictericia obstructiva (Obstrucción de colédoco) CUEPRO Y COLA SE AGREGA VOMITO, ANOREXIA CONSTIPACION Y DISPEPSIA SIGNO DE TROUSSEAU Tromboflebitis migratoria

DIAGNOSTICO 1.- CLINICA SUGESTIVA 2.- CA19-9 > 100 4.- USG (ENDOSCOPICO SI <2CM) 5.- TAC CONTRASTADA

CPRE: ANTE SOSPECHA DE obstrucción PERIAMPULAR Signo del doble conducto ESPECIFICIDAD % SENSIBILIDAD % ESTUDIO DE IMÁGEN 54 98 Tomografía helicoidal computarizada TC 99 83 USG transabdominal 100 92 USG endoscópica con aspiración de aguja fina 94 70 CPRE 97 84 Colangiopancreato resonancia CPRM 65 96 Tomografía por emisión de positrones (PRT-CT)

IN SITU 0 < O = 2cm en páncreas IA > 2cm en páncreas IB Mas allá del páncreas pero no afecta tronco celiaco o mesentérica superior IIA Confinado o no a páncreas, pero con ganglios IIB Infiltra tronco celiaco o mesentérica superior con o sin ganglios III Metástasis IV

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEPENDE DE LA LOCALIZACIÓN DEL TUMOR Pancreato duodenectomía Whipple CABEZA Pancreatectomía distal + Esplenectomía CUERPO Y COLA

PALIATIVO QT QUIRÚRGICO -- -- WHIPLE CON MÁRGENES QX LIBRES ETAPA 0 -- ACIDO FOLINICO + 5- FLUOROURACILO 5 DÍAS SEGUIDOS CADA 4 SEM POR 6 CICLOS INICIA ANTES DE 12 SEM POSQX WHIPLE CON MÁRGENES QX LIBRES ETAPA I -- IGUAL QUE ETAPA I WHIPLE CON MÁRGENES QX LIBRES ETAPA II MEJORAR EL DOLOR CON ANALGESIA ABLACIÓN DEL TRONCO CELIACO O RADIACIÓN CONSIDERAR PRUEBAS CLÍNICAS ECOG < O = 2 PALIATIVA CON GEMCITABINA (MIELOSUPRESION) ERLOTINIB IRRESECABLE ALIVIO DE LA OBSTRUCCIÓN BILIAR: CPRE O CPTH Y COLOCACIÓN DE STENT O CIRUGÍA PALIATIVA ETAPA III IGUAL QUE III IGUAL QUE III IRRESECABLE ETAPA IV RESECABLE IRRESECABLE

CIRUGÍA PALIATIVA DERIVACIÓN BILIODIGESTIVA • ICTERICIA Y EXPECTATIVA DE VIDA > 6 MESES GASTROYEYUNOANASTOMOSIS • OBSTRUCCIÓN DUODENAL

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BIBLIOGRAFÍA • GPC tratamiento nutricional del paciente pretrasplante hepático. • GPC diagnóstico y tratamiento de adenocarcinoma de páncreas.