CURSO ENARM CÁNCER DE MAMA 

DEFINICIÓN CÁNCER DE MAMA INVASORES NO INVASORES DUCTAL IN SITU (CDIS) 80% LOBULILLAR IN SITU (CLIS) DUCTAL INFILTRANTE 80% 15% evoluciona a CA infiltrante Crecimiento anormal y desordenado de las células del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios con capacidad de metástasis Marcador de riesgo menor evolución directa 

EPIDEMIOLOGÍA 1ª Neoplasia maligna en la mujer 20 – 25% de todos los cánceres en la mujer 1ª Causa de mortalidad por tumor maligno en mujeres > 25 años 15 - 20% de mortalidad total por cáncer En México la mayoría se detecta en fases avanzadas supervivencia a 5 años menor a 30% Edad mas frecuente e aparicion en america latina 40 - 75 años MAYORÍA SON ESPORÁDICOS 

DISEMINACIÓN Debe considerarse enfermedad sistémica desde el inicio PRINCIPAL DISEMINACIÓN VÍA LINFÁTICA, siguiendo los niveles de BERG Principal lugar de metástasis: 1.- Hueso y pulmón 2.- Cerebro, hígado o Nivel I: laterales al músculo pectoral menor o Nivel II: posterior al pectoral menor o Nivel III: subclavicular en el ángulo de la vena axilar NOTA: EN LINFADENECTOMÍA SE REMUEVE PRIMER Y SEGUNDO NIVEL 

FACTORES DE RIESGO Biológicos Iatrogénicos o ambientales De la historia reproductiva Del estilo de vida (ÚNICOS MODIFICABLES) * Radiación ionizante * Tratamiento con radioterapia en tórax (MAYOR) • Nuligesta. (menor) • Terapia hormonal en la peri o postmenopausia por >5 años. (realizar mamografía al inicio de tratamiento y 6 meses después) (menor) • Primer embarazo a término después de los 30 años de edad. (menor) • Alimentación rica en carbohidratos y baja en fibra. • Dieta alta en grasas • Obesidad (menor) • Sedentarismo. • Consumo de alcohol mayor a 10-15 g/ día. • Tabaquismo. (menor) Sexo femenino (MUJER) . ENVEJECIMIENTO, a mayor edad mayor riesgo. (menor) HISTORIA PERSONAL/FAMILIAR DE CÁNCER DE MAMA en madre, hijas o hermanas. (MAYOR) ANTECEDENTES PERSONALES de hallazgos de hiperplasia ductal atípica, imagen radial o estrellada, así como carcinoma lobulillar in situ por biopsia. (MAYOR) VIDA MENSTRUAL de más de 40 años (menarca antes de los 12 años y menopausia después de los 52 años). DENSIDAD MAMARIA. (MAYOR) Ser portador conocido de los GENES BRCA 1 o BRCA2. (MAYOR) 

ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DE CÁNCER DETECCIÓN: AUTOEXPLORACIÓN 20 años mensual DEL DIA 5 A 7 EXAMEN CLÍNICO 25 – 39 cada 1 a 3 años 40 años anual MASTOGRAFÍA 40 - 49 anual 50 - 69 cada 2 años NOTA: Antecedentes de Ca de mama, mutación BRCA: • A partir de los 30 años o 10 años antes del diagnóstico de su familiar. • Si radiación en torax iniciar 8 años después de tratamiento • NUNCA ANTES DE LOS 25 AÑOS SIEMPRE QUE EXISTA FACTORES DE RIESGO SE DEBE REALIZAR ANUAL 

CLÍNICA SOSPECHOSA DE CÁNCER DE MAMA a) NÓDULO. (Firme, bordes irregulares, adherido a planos profundos, no doloroso) b) CAMBIOS CUTÁNEOS. (Piel de naranja, retracción, ulceras) (15%) c) SECRECIÓN SEROSANGUINOLIENTA. (Debe estudiarse siempre) (15%) d) CRECIMIENTO GANGLIONAR AXILAR O SUPRACLAVICULAR MASA PALPABLE 80 % DE LA CLÍNICA Ca inflamatorio = aparición súbita, eritema, edema, piel de naranja, aumento de temperatura de mama 

DIAGNÓSTICO CONSIDERAR REALIZAR A TODAS LAS PACIENTES CON SOSPECHA DE CÁNCER DE MAMA Mastografía y USG bilateral Biopsia (trucut) si se requiere RMN si se cuenta con recurso y USG no concluyente TAC o RX tórax, si se sospecha metástasis (TODO > IIIA) 

INDICACIONES DE ULTRASONIDO  Mujer <30 años CON sintomatología mamaria.  Mama densa  Caracterización de un nódulo.  Densidad asimétrica.  Implantes mamarios.  Mastitis o abscesos  Embarazo CON sintomatología mamaria.  Guía de procedimientos intervencionistas.  Tumor quístico o sólido.  Bi-rads 0 

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN BI-RADS PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD MANEJO CATEGORÍA N/A Imagen y comparación con exámenes previos. 0 Incompleto 0% Mastografía de screening de rutina 1 Negativo 0% Mastografía de screening de rutina. 2 Benigno 0 - 2% 2º NIVEL SEGUIMIENTO CON MASTOGRAFÍA A LOS 6 MESES 3 Probablemente benigno > 2% y < 95% 2º NIVEL REALIZAR BIOPSIA 4 Sospechoso > 2% y < 10% 4a Baja sospecha > 10% y < 50% 4b Moderada sospecha > 50% y < 95% 4c Alta sospecha 95% 3º NIVEL PARA BIOPSIA INMEDIATA 5 Altamente sugestivo N/A Excisión quirúrgica 6 Malignidad comprobada 

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN BI-RADS PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD CATEGORÍA N/A 0 Incompleto INTERVECIÓN DESCRIPCIÓN Pruebas adicionales de imagen Ultrasonido Mastografías previas Conos de compresión, magnificaciones o proyecciones especiales Densidad mal definida, asimetrías, mala técnica de imagen. NO VALORABLE 

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN BI-RADS PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD CATEGORÍA 0% 1 Negativo INTERVECIÓN DESCRIPCIÓN Tamizaje de rutina de acuerdo con grupo etario y factores de riesgo Ambas mamas son simétricas y no se observan nódulos, distorsiones de la arquitectura ni calcificaciones sospechosas. MAMAS SIMÉTRICAS, SIN NÓDULOS, DISTORSIONES NI CALCIFICACIONES NORMAL 

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN BI-RADS PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD CATEGORÍA 0% 2 Benigno INTERVECIÓN DESCRIPCIÓN Tamizaje de rutina de acuerdo con grupo etario y factores de riesgo Estudio negativo con hallazgos benignos Es una evaluación normal, con descripción benigna Informe de mamografía: fibroadenomas calcificados, calcificaciones de la piel, cuerpos extraños metálicos, quistes, lipomas, galactoceles, hamartomas de densidad mixta, ganglios linfáticos intramamarios, calcificación vascular, implantes o distorsión arquitectónica quirúrgica Todos los hallazgos son benignos y se pueden describir con confianza, no hay evidencia mastográfica de malignidad. 

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN BI-RADS PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD CATEGORÍA 0 - 2% 3 Probablemente benigno INTERVECIÓN DESCRIPCIÓN Envió a 2ºº nivel Control avanzado a corto plazo que consiste en: Mastografía unilateral a los 6 meses (sólo mama afectada) si la lesión esta estable se realizará mastografía bilateral en 6 meses (al año del primer estudio). Si continúa estadificado como 3, se realizará mastografía bilateral en 12 meses. Si después de 2 o 3 años de estabilidad, la categoría puede ser recategorizada a 2 CALCIFICACIONES AMORFAS -NÓDULO SOLITARIO REGULAR -DENSIDAD ASIMÉTRICA FOCAL . 

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN BI-RADS PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD CATEGORÍA > 2% y < 95% 4 Sospechoso INTERVECIÓN DESCRIPCIÓN Envío a segundo nivel para realizar biopsia. Valorar estudios complementarios por patología en el estadio 4C Hallazgos que no tienen el aspecto clásico de malignidad, pero son suficientemente sospechosas para justificar una recomendación de biopsia. - Nódulos irregulares densidad similar a parénquima - Microcalcificaciones heterogéneas - Pérdida de arquitectura de mama - Ganglios aumentados de tamaño 

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN BI-RADS PROBABILIDAD DE MALIGNIDAD CATEGORÍA 95% 5 Altamente sugestivo de malignidad INTERVECIÓN DESCRIPCIÓN Envío a tercer nivel o clínica de mama, para atención inmediata y estudio histopatológico La gestión oncológica actual, casi siempre implica el diagnóstico tisular de malignidad mediante muestreo de tejido percutáneo, para facilitar opciones de tratamiento, como cuando la biopsia de ganglio centinela se incluye en el manejo quirúrgico o cuando la quimioterapia neoadyuvante se administra antes de la cirugía. - Nódulo irregular, espiculado, densidad mayor a parénquima, micro lobulado - Microcalcificaciones lineales 

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN BI-RADS MANEJO CATEGORÍA Diagnóstico histológico 6 Malignidad INTERVECIÓN DESCRIPCIÓN Manejo en tercer nivel por especialista en mama Biopsia conocida Malignidad comprobada 

¡BIOPSIAS IMPORTANTE! BAAF (no es diagnóstica de cáncer, requiere confirmación por TRU CUT; mayor utilidad en biopsia de ganglio en donde es de elección) Biopsia aguja de corte (TRU-CUT) Dx de elección Biopsia incisional o excisional (solo realizar si no se cuenta con aguja de corte) 

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS BHC QS TP, TPT PFH FA RECEPTORES ESTROGÉNICOS Y PROGESTACIONALES HER2/NEU TAC ESTUDIO RADIOLÓGICO ÓSEO 

CARCINOMA IN SITU TUMOR < 2CM TUMOR 2 – 5 CM TUMOR MAYOR A 5 CM TUMOR CON COMPLICACIONES: FIJADO, EXTENSIÓN A PARED COSTAL, EDEMA, ÚLCERA, PIEL NARANJA, INFLAMATORIO CLASIFICACIÓN TNM TUMOR PRIMARIO (T) Carcinoma in situ: CDIS (Ductal), CLIS (Lobulillar) o Paget. Tis El tumor mide ≤20 mm en su mayor dimensión T1 El tumor mide >20mm, pero ≤50 mm en su mayor dimensión T2 El tumor mide >50 mm en su mayor dimensión T3 El tumor mide cualquier tamaño con extensión directa a la pared pectoral (T4a) o de la piel (T4b), o ambos (T4c). T4d: Carcinoma inflamatorio. T4 GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES - CLÍNICO (N) Metástasis a uno o varios ganglios linfáticos axilares móviles del lado del tumor. N1 Metástasis a ganglio(s) axilares homolaterales fijos entre sí o a otras estructuras, o detectados clínicamente en la cadena mamaria interna homolateral en ausencia de metástasis axilares palpables N2 Metástasis a ganglio(s) linfáticos infraclaviculares homolaterales o a ganglios clínicamente aparentes de la cadena mamaria interna homolateral y en presencia de ganglio(s) axilares palpables o metástasis a ganglio(s) N3 METÁSTASIS (M) No evaluable MX Sin metástasis a distancia M0 Con metástasis a distancia M1 LÍMITE QUIRÚRGICO Bajo ciertas condiciones todo cáncer de mama es quirúrgico excepto con metástasis (estadio IV) CLASIFICACIÓN 

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TRATAMIENTO GENERALIDADES ¡IMPORTANTE! CIRUGÍA ES LA OPCIÓN PRIMARIA DE TRATAMIENTO. CONSERVADORA O MASTECTOMÍA CIRUGÍA CONSERVADORA en: Tumores < 3 cm TODO CA INVASOR DEBE INCLUIR: VALORACIÓN AXILAR RADIOTERAPIA, 50 Gy siempre indicar cuando se realice cirugía conservadora o posterior a mastectomía en tumores > 5cm, ganglios positivos, márgenes <1mm QUIMIOTERAPIA SISTÉMICA: Antraciclinas y taxanos indicada con ganglios positivos o tumor mayor a 0.6cm HORMONOTERAPIA: SIEMPRE QUE EXISTAN RECEPTORES HORMONALES + : antiestrógenos, Inhibidores de la aromatasa por 5 años HER2NEU = TRAZTUZUMAB Siempre receptores que sean + CONTRAINDICACIONES CIRUGIA CONSERVADORA: 1.- Radioterapia contraindicada 2.- Mala relación mama tumor 3.- Enfermedad multicéntrica Considerar mastectomía bilateral si BRCA 

GENERALIDADES HORMONOTERAPIA PREMENOPÁUSICAS TAMOXIFENO POSMENOPÁUSICAS INHIBIDOR DE AROMATASA TAMOXIFENO De elección en premenopáusicas con receptores estrogénicos positivos por 5 años INHIBIDOR DE AROMATASA En mujeres que se vuelvan menopaúsicas después de 3 años de tratamiento, continuar con INHIBIDOR DE AROMATASA por 5 años De elección en posmenopáusicas por 5 años 

LA CIRUGÍA CONSERVADORA ES: LUMPECTOMÍA O EXCISIÓN LOCAL AMPLIA Extirpar el tumor mamario maligno junto con un margen de tejido sano circundante , sin remover toda la mama. MARGENES MAYORES A 2MM 

CARCINOMA IN SITU (DUCTAL) ● 1.- Si biopsia fue por TRU CUT, realizar biopsia excisional ● 2.- Valorar CIRUGÍA conservadora vs mastectomía +- RADIO CON VAN NUYS ● 3er paso: valorar HORMONOTERAPIA si receptores estrogénicos + Puntaje de Van Nuys 4-6 Puntaje de Van Nuys 7-9 Puntaje de Van Nuys 10-12 CONSERVADORA SIN radioterapia CONSERVADORA CON radioterapia MASTECTOMÍA CON radioterapia 

TX CARCINOMA IN SITU / ESTADIO 0 CARCINOMA IN SITU LOBULILLAR: BIOPSIA EXCISIONAL Y SEGUIMIENTO. SOLO TRATAR SI TIENE FOCOS DE CA DUCTAL NO REALIZAR DISECCIÓN GANGLIONAR SISTÉMICA. VALORA BSGC: tumor >2cm / Grado 3 o Mastectomia 

IMPORTANTE ÍNDICE DE VAN NUYS: DETERMINA TRATAMIENTO A SEGUIR EN CARCINOMA IN SITU ÍNDICE DE VAN NYUS 3 2 1 VARIABLES >40 mm 16-40 mm 1-15 mm Tamaño < 1 mm 1-10 mm > 10 mm Margen Grado nuclear 1, 2 o 3 ± Necrosis Grado nuclear 1-2 Con necrosis Grado nuclear 1-2 Sin necrosis Histopatología Menos de 40 años 40-60 años Mayor de 60 años Edad TRATAMIENTO PROPUESTO RIESGO DE RECAÍDA PUNTAJE Cirugía conservadora Bajo 4-6 Cirugía conservadora + RT Medio 7 a 9 Mastectomía Alto 10 a 12 

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CARCINOMA ESTADIO 1, 2, 3A, 1er paso: valorar CIRUGÍA conservadora vs mastectomía radical 2º paso: valorar BSGC vs linfadenectomía GANGLIOS 3er paso: valorar RADIOTERAPIA (siempre que se realice cirugía conservadora) 4to paso: valorar QUIMIOTERAPIA 5to paso: valorar HORMONOTERAPIA (receptores estrogénicos +) 6to paso : valorar terapia HER 2 NEU GENERALIDADES MUY IMPORTANTE!  Márgenes de > 2mm  Ofrecer cirugía conservadora (tumores <3cm)  Se puede utilizar quimioterapia en estadio 3 de inicio para reducir tamaño del tumor y ofrecer cirugía conservadora  Todo Ca invasor debe incluir valoración de ganglios  Si BSGC ( + ) realizar linfadenectomía 

CARCINOMA ESTADIO 3B, 3C E INFLAMATORIO ● 1er paso: QUIMIOTERAPIA ● 2º paso: valorar CIRUGÍA si hay respuesta ● 3er paso: RADIOTERAPIA ● 5to paso: valorar HORMONOTERAPIA (receptores estrogénicos +) ● 6to paso : valorar terapia HER 2 NEU ESTADIO 3B 3C son irresecables al inicio QUIMIO + CX + RADIO Todos los casos de CA inflamatorio iniciar QT 

ENFERMEDAD RECURRENTE El cáncer de mama recurrente y metastásico es una enfermedad incurable (tratamiento paliativo) 

VIGILANCIA DE PACIENTE CON CA DE MAMA Consulta cada 6 meses los primeros 5 años Posterior anual con mastografía Cada 6 meses con mastografía si se uso cirugía conservadora más radioterapia 

Se deben referir a una unidad especializada de mama a las mujeres con: ● Tumoración mamaria de características malignas a cualquier edad. ● Alteraciones de la piel ● Descarga sanguinolenta, abundante o persistente por el pezón. ● BIRADS 3 para vigilancia cada 6 meses ● BIRADS 4 y 5 para toma de biopsia ● Diagnóstico de hiperplasia ductal o lobulillar ● Biopsia (+) 

CÁNCER DE MAMA EN EMBARAZO La mastectomía es estándar para control quirúrgico local y puede ser realizada con seguridad en cualquier trimestre del embarazo. Cirugía conservadora a partir del segundo trimestre Mismos criterios terapéuticos que la muerte no gestante Evitar quimioterapia hasta la semana 35 Puede considerarse parto vía vaginal en casos después de la semana 38 La terminación temprana del embarazo no mejora el pronóstico de la enfermedad 

CÁNCER DE MAMA EN EL HOMBRE Hombres con mutación del gen BRCA 2 tienen mayor riesgo de presentar cáncer. Es el causante de 1 de cada 10 pacientes con cáncer de mama en hombre Pacientes >80 años con mutación de BRCA2 tienen un riesgo de 6.9% de desarrollar cáncer. Pacientes con BRCA 1 y BRCA 2 (+), realizar exploración clínica cada 6 - 12 meses empezando a los 35 años Realizar mastografía basal a los 40 años. Se deberá continuar con mastografía anual en hombres con ginecomastia o parénquima glandular mamario denso en la mastografía de base. BRCA 2 

BIBLIOGRAFÍA ● NORMA oficial mexicana NOM-041-SSA2-2011, para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. ● Guía de práctica clínica: prevención tamizaje y referencia oportuna de casos sospechosos de cáncer de mama en el primer nivel de atención ● Guía de practica clínica diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama en el segundo y tercer nivel de atención