B. Aubry-Rozier M.-A. Krieg O. Lamy J. Tonetti J. Duff C. Schizas N. Theumann introduction La FVO (fracture vertébrale ostéoporotique) symptomatique est un enjeu de santé publique. En augmentation, elle est respon­ sable d’une morbi­mortalité élevée.1 Il existe aujourd’hui des traitements efficaces : de la maladie ostéoporotique, réduisant le risque de re­ fracture, mais aussi de la fracture elle­même, réduisant la douleur, la cyphose subséquente et par là même la mortalité. Malheureusement, les acteurs impli­ qués dans la prise en charge de la maladie ostéoporotique d’une part, et dans le geste de redressement de la cyphose, d’autre part, sont différents. Médecins spé­ cialistes de l’ostéoporose, chirurgiens du rachis et radiologues, tous au service du patient, nous avons décidé de proposer un consensus de prise en charge de la fracture vertébrale ostéoporotique aiguë. état des lieux La fracture ostéoporotique touche une femme suisse sur deux et un homme suisse sur cinq après 50 ans. C’est la première cause d’occupation des lits hospi­ taliers. Malgré une diminution de l’incidence ces dernières années de la fracture du fémur proximal, on assiste à une augmentation des autres fractures comme la FVO symptomatique. Cette dernière est responsable d’une augmentation de la mortalité équivalente à celle de la fracture du fémur (25% en Suisse).1 Les expli­ cations avancées sont multiples : complications de décubitus chez des patients âgés et polymorbides, complications secondaires à la cyphose induite par la frac­ ture, qu’elles soient respiratoires ou digestives.2,3 Ainsi, la fracture ostéoporoti­ que représente un lourd fardeau économique pour le système de santé suisse. Entre 2000 et 2007, les coûts hospitaliers liés à la fracture ostéoporotique sont passés de CHF 223.5 à 285.4 millions (+ 27,7%) pour les femmes et de 71.2 à 97.1 millions (+ 36,4%) pour les hommes.1,4 New management of vertebral osteoporic fracture : proposition of a vertebroplasty or a kyphoplasty Vertebral osteoporotic fracture (VOF) is a major problem of public health. Surgical treatments such as vertebroplasty and kyphoplasty are interesting adjuvant treatments for the mana­ gement of osteoporosis. A consensus propo­ sed by the principal contributors of this ma­ nagement is important. Regarding the actual data, we propose a vertebroplasty or a kypho­ plasty for all patients suffering of an acute VOF. If a previous kyphosis or an important local kyphosis exists, secondary to the acute VOF or others, we propose a kyphoplasty. If the VOF is older and the conservative treatment is inefficient, we propose a vertebroplasty. In all cases, a specific management and treat­ ment of osteoporosis is proposed. Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1417-21 La fracture vertébrale ostéoporotique (FVO) est un enjeu majeur de santé publique. Les techniques d’intervention rachidienne de vertébroplastie et de kyphoplastie sont des atouts intéres- sants, complémentaires à la prise en charge médicale de la maladie osseuse. La proposition d’un consensus élaboré par les principaux intervenants autour du patient souffrant d’une FVO est indispensable. Au regard des données disponibles à ce jour dans la littérature, nous retenons l’indication à proposer un geste de vertébroplastie ou de kyphoplastie chez tout patient souffrant d’une FVO douloureuse. Si le patient présente une cyphose préexistante à la fracture actuelle, ou que la fracture récente entraîne une cyphose locale importante, une kyphoplastie est indiquée. Si le patient pré- sente une FVO plus ancienne et que le traitement conservateur est insuffisant pour soulager la douleur, une vertébroplastie est alors indiquée. Dans tous les cas, un bilan systématique ainsi qu’un traitement médicamenteux de la maladie ostéopo- rotique sont proposés. Nouveautés dans la prise en charge des fractures vertébrales ostéoporotiques : place de la vertébroplastie et de la kyphoplastie consensus 0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2012 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 27 juin 2012 1417 

Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2012 0 Les traitements de la FVO proposés à ce jour comportent les antalgiques simples selon les paliers de l’OMS, les trai­ tements spécifiques de l’ostéoporose, qui ont tous montré un effet en faveur d’une diminution du risque fracturaire subséquent vertébral (tableau 1), et les gestes chirurgicaux ou radio­guidés intracorporels. Ces gestes, effectués à l’in­ térieur du corps vertébral, réalisent une réduction de la déformation du corps vertébral et de son plateau enfoncé par l’installation et/ou par l’utilisation d’un dispositif ex­ pansif (kyphoplastie). L’injection de ciment simple est dé­ nommée vertébroplastie. Malheureusement jusqu’alors il n’existe pas de coordination de la prise en charge thérapeu­ tique, l’une sous la responsabilité du médecin de l’ostéo­ porose, l’autre sous celle du chirurgien ou du radiologue. Pour compliquer la situation, les données scientifiques concernant l’efficacité de la vertébroplastie et de la kypho­ plastie étaient jusqu’à récemment contradictoires. analyse des données de la littérature (tableau 2) Vertébroplastie La vertébroplastie consiste en une injection, sous con­ trôle radiographique ou scannographique, d’une résine de méthylmétacrylate.5,6 Les complications sont peu fréquentes. Son efficacité sur la douleur est retrouvée dans de nombreu­ ses études ouvertes sans groupe placebo. Trois gran des études randomisées publiées en 2007 et 2009 ont troublé la communauté scientifique du fait de résultats contradic­ toires.7­9 Il faut souligner que dans les études négatives, les FVO récentes et anciennes ont été mélangées, et que les patients du groupe simulation (sham) ont pu recevoir une infiltration d’anesthésiant au cours de la procédure place­ bo.8,9 Néanmoins, ces études avaient pour la première fois le mérite de comparer la vertébroplastie à une procédure simulée et non à un simple traitement conservateur. Depuis, l’étude Vertos II10 a montré une supériorité de la vertébro­ plastie sur la douleur liée à une FVO de moins de six se­ maines par rapport au groupe placebo, d’un point de vue clinique et économique, chez 93 patients traités par verté­ broplastie versus 95 par traitement conservateur. Le critère de jugement principal concernait l’évolution de la douleur à un mois et un an, mesurée sur une EVA (échelle visuelle analogique) de 0 à 10. Le critère de jugement secondaire était économique. Les résultats ont montré une diminution significativement plus importante de l’EVA douleur dans le groupe vertébroplastie à un mois (­5,2 vs ­2,7 dans le groupe placebo) et à un an (­5,7 vs ­3,7). Concernant l’aspect écono­ mique, la vertébroplastie a entraîné un surcoût initial lié à la technique elle­même, puis rapidement une courbe dé­ croissante qui rejoint celle du groupe placebo, avec même des économies à un an en ce qui concerne les consulta­ tions médicales et la consommation de médicaments. Le taux de refractures était identique dans les deux groupes. Finalement, pour des résultats encore plus solides, l’étude Vertos IV a commencé, avec pour objectif de comparer la vertébroplastie en aigu à une procédure simulée.11 L’inclu­ sion est prévue jusqu’en janvier 2013. Le suivi est program­ mé sur un an avec extension sur deux ans. Un traitement spéci fique de l’ostéoporose est annoncé dans le design de l’étude, ce qui jusqu’alors est une information difficile à obtenir en lisant les résultats des études précédentes, celles­ci menées, pour la majorité d’entre elles, par les ra­ diologues. 1418 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 27 juin 2012 Traitements Fracture vertébrale BP oraux (Fosamax, Actonel, Bonviva) -50%18-20 Acide zolédronique (Aclasta) -70% 21 Dénosumab (Prolia) -70% 22 Tériparatide (Forstéo) -65% 23 Bazédoxifène (Conbriza), raloxifène (Evista) -30/50% 24,25 Attention : les résultats sont tirés des études pivots. Chaque traitement a été comparé au placebo. Les chiffres ne sont pas comparables entre eux ; ils ont été arrondis pour simplifier la lecture du tableau. BP : bisphosphonates. Tableau 1. Effet antifracturaire des traitements spécifiques de l’ostéoporose Tableau 2. Résumé des résultats contradictoires vertébroplastie vs placebo Résultats après vertébroplastie. Résultats après placebo. J : jour ; M : mois ; NS : non significatif ; EVA : échelle visuelle analogique. Etudes Date d’évaluation J3 J7 J14 M1 1 an Date J3 J7 J14 M1 1 an (nombre de patients d’évaluation vertébro/placebo) Kallmes et coll.9 Résultats capacité fonctionnelle 13 vs 12,4 vs 12 vs Résultats 4,2 vs 4,3 vs 3,9 vs (68/63) (indice de Roland Morris) 12,5 12,3 13 douleur EVA 3,9 4,5 4,6 p NS p NS Buchbinder et coll.8 Résultats capacité fonctionnelle 1,8 vs 4,4 vs Résultats douleur 1,5 vs 2,3 vs (38/40) (delta de l’indice de Roland 4 3,1 (delta EVA) 2,1 1,7 Morris) p NS p NS Vertos II10 Résultats -5,2 vs -5,7 vs (101/101) douleur EVA -2,7 -3,7 p l 0,001 

Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 27 juin 2012 1419 Kyphoplastie La kyphoplastie regroupe un ensemble de techniques de redressement de la fracture vertébrale : à l’aide d’un ballonnet, d’un stent ou d’un cric (spinejack) (figure 1). Elle a un effet bénéfique sur la douleur et sur la correction de la cyphose.3,12­14 Elle est efficace surtout si elle est appli­ quée précocement dans les jours qui suivent la fracture. Les données sont beaucoup moins controversées que pour la vertébroplastie, disposant même d’analyses sur la mor­ talité et l’éco nomicité chez les patients hospitalisés.3,15 L’étude SAVE rapporte les résultats sur la mortalité à partir de la base de données Medicare analysée entre janvier 2005 et décem bre 2008. 858 978 patients souffrant d’une FVO ont ainsi été identifiés. 13% d’entre eux ont bénéficié d’une kyphoplastie, 7% d’une vertébroplastie, les 78,7% res­ tant d’un traitement conservateur. La moyenne d’âge dans les trois groupes était identique, à 79,4 ans. Les patients traités conservativement souffraient plus de maladies car­ diovasculaires, cancer, et maladies pulmonaires, ceux traités par procédure vertébra le davantage de fracture de hanche, pneumonie et AVC. Après ajustement sur les covariables, sur les quatre ans de suivi, les patients du groupe procé­ dure vertébrale avaient 37% de risque en moins de mourir que ceux du groupe traitement conservateur, avec une di­ minution de 44% dans le groupe kyphoplastie (OR : 0,56 ; IC 95% : 0,55­0,57 ; p l 0,001) et 24% dans le groupe vertébro­ plastie (OR : 0,76 ; IC 95% : 0,75­0,77 ; p l 0,001). Là aussi de nouveau, nous disposons de peu de données analysables concernant les traitements médicamenteux spécifiques de l’ostéoporose. Finalement, la vertébroplastie et la kyphoplastie restent des traitements considérés comme légers. Ils sont réalisés en anesthésie locale, ceci présente l’avantage de pouvoir prendre en charge des patients polymorbides qui ne se­ raient pas acceptés pour une anesthésie générale. Ce geste peut bien sûr être réalisé en ambulatoire. Il nécessite un alitement deux à quatre heures après le geste, en hôpital de jour sous surveillance, puis un retour à domicile ou en institution peut être envisagé.5 questions toujours sans réponse Quel est le risque de refracture ? Du côté médical comme du côté radio/chirurgical, l’effi­ cacité des différents traitements a convaincu chacun au fil des années. Mais qu’en est­il du risque de refracture ? On sait en effet que la maladie ostéoporotique est en elle­ même responsable d’une cascade fracturaire, avec un risque de fracture incidente dans les deux à trois ans suivant une FVO de 30%.16 Les premières études non contrôlées lais­ saient entrevoir un risque de refracture plus élevé chez les patients bénéficiant d’un geste local de vertébroplastie.5 Cette tendance n’est néanmoins plus retrouvée dans les études contrôlées récentes. 0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2012 Figure 1. Module spinejack pour reconstruction vertébrale A. Module spinejack de 4,9 mm de large ; les segments bleus sont en titane et restent dans le corps vertébral. L’axe métallique est retiré avant l’in- jection du ciment. B. Spinejack déployé dans une vertèbre. Réduction de la fracture du plateau supérieur qui est rehaussé. C. Même cas : recons- truction CT-scan dans le plan sagittal avant et après augmentation verté- brale par spinejack. A B C Figure 2. Consensus du CHUV CMO : Centre des maladies osseuses, CHUV ; DAL : Département de l’appareil locomoteur, CHUV ; Cons : consultation : Rx : radiographie ; Ttt OP : traitement de l’ostéoporose ; Vertébro : vertébroplastie ; Kypho : kyphoplastie. Groupe A Urgent Douleur non rapidement gérable Douleur gérable Douleur gérable Douleur non gérable 3 semaines IRM Vertébro ou kypho (choix de la technique selon date de la fracture), même si douleur gérable Cons CMO par la filière si DAL hospitalier, sur appel au CMO pour les autres Cons CMO par la filière si DAL hospitalier, sur appel au CMO pour les autres Cons CMO par la filière si DAL hospitalier, sur appel au CMO pour les autres Cons CMO par la filière si DAL hospitalier, sur appel au CMO pour les autres Vertébro ou kypho après IRM Risque de refracture élevé Haut risque de refracture Faible risque de fracture : pas de geste et Rx à J14 (pour suivi) Pas d’aggravation de la cyphose : ttt OP classique Aggravation de la cyphose +5° Rx J14 Risque de refracture bas Cons CMO Rx à J14 pour le suivi Vertébro après IRM Groupe B Groupe C 

Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2012 0 Dans quel ordre utiliser les ressources disponibles ? Qui doit les proposer ? C’est pour tenter d’apporter des réponses à ces ques­ tions que nous avons décidé de regrouper nos expertises et de proposer un consensus médico­radio­chirurgical sur la prise en charge de la FVO. le consensus du chuv (figure 2) Il n’existe pas à notre connaissance, en Suisse, de con­ sensus de prise en charge commune médico­radio­chirur­ gicale des patients souffrant d’une FVO aiguë. Nous avons décidé de mettre en place une prise en charge consensuelle de la FVO suite au succès de la filière de la fracture du CHUV, qui est le fruit d’une collaboration dynamique et réussie. Après analyse des données, nous proposons le consensus suivant. Définition de la FVO : fracture survenant après un trauma­ tisme de faible intensité (maximum chute de sa hauteur) sans limite d’âge. La fracture est identifiée sur une radio­ graphie de la colonne selon la classification de Genant17 (grade 1 : perte de 20 à 25% de hauteur, grade 2 : perte de 25 à 40% de hauteur, grade 3 : perte L 40% de hauteur du corps vertébral, figure 3). Une IRM est réalisée si un geste intracorporéal est proposé. Nous proposons un geste rachidien (kyphoplastie si pos­ sible) chez les patients souffrant d’une fracture aiguë s’ils présentent une cyphose préexistante (sur ancienne fracture ou d’autre origine) : groupe A. Nous proposons un geste ra­ chidien (kyphoplastie si possible) si la fracture récente est responsable de douleurs et d’une cyphose vertébrale lo­ cale dorsale L 15°ou lombaire L 10° : groupe B. Cette cy­ phose est mesurée sur un cliché de profil de la colonne vertébrale, effectué si possible en position debout. Enfin, nous proposons une vertébroplastie si une fracture sans caractère cyphotique est responsable de douleurs ne ré­ pondant pas à trois semaines de traitement conservateur bien conduit : groupe C. Dans tous les cas, le choix de la technique dépend de l’âge de la fracture aiguë (l 20 jours : kyphoplastie, L 20 jours : vertébroplastie). Tous les patients bénéficient d’une évaluation spécialisée de leur maladie ostéoporotique par un expert en ostéopo­ rose avec introduction d’un traitement spécifique. suivi des données Pour répondre aux exigences médicales, scientifiques et économiques, tout patient qui bénéficiera d’une prise en charge globale de sa fracture ostéoporotique aiguë, à tra­ vers cette «filière fracture vertébrale», bénéficiera d’un suivi prospectif. Celui­ci regroupera des données cliniques (douleur, refracture), radiologiques (suivi de la cyphose avec cliché de contrôle à quatorze jours) et économiques (nom­ bre de jours d’hospitalisation). Le consensus pourra alors à tout moment être réévalué selon les résultats observés. conclusion La FVO est un enjeu majeur de santé publique. Les moyens à disposition pour traiter la fracture et la maladie ostéoporotique sont accessibles et efficaces. La prise en charge du patient est multidisciplinaire et la proposition d’un consensus médico­radio­chirurgical nous a semblé une étape importante. Nous souhaitons diffuser ce consensus largement, à l’intérieur du CHUV pour améliorer la coordi­ nation de la prise en charge, et à l’extérieur du CHUV pour permettre au soignant confronté à cette problématique de trouver rapidement les interlocuteurs privilégiés et d’en expliquer le contenu au patient concerné. 1420 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 27 juin 2012 Figure 3. Classification selon Genant Grade 1 : 20-25% de perte de hauteur. Grade 2 : 25-40% de perte de hauteur. Grade 3 : L 40% de perte de hauteur. Mild deformity (Grade I) Moderate deformity (Grade 2) Severe deformity (Grade 3) Conflits d’intérêt N. Theumann a reçu des honoraires de la société Vexim pour son rôle d’expert dans le cadre d’un cours de formation aux chirurgiens à propos de la pose des implants spinejack. Les autres auteurs n’ont pas de conflits d’intérêt à déclarer. 1 Lippuner K, Popp AW, Schwab P, et al. Fracture hospitalizations between years 2000 and 2007 in Swit- zerland : A trend analysis. Osteoporos Int 2011;22: 2487-97. 2 Hasserius R, Karlsson MK, Nilsson BE, et al. Preva- lent vertebral deformities predict increased mortality and increased fracture rate in both men and women : A 10-year population-based study of 598 individuals from the Swedish cohort in the European vertebral Bibliographie Adresses Drs Bérengère Aubry-Rozier, Marc-Antoine Krieg et Olivier Lamy Centre des maladies osseuses Drs Jérôme Tonetti et Constantin Schizas Service de chirurgie orthopédique Dr John Duff Service de neurochirurgie Pr Nicolas Theumann Service de radiologie CHUV, 1011 Lausanne [email protected] Pr Nicolas Theumann Radiologie Hirslanden Bois-Cerf 1006 Lausanne 

Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 27 juin 2012 1421 0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2012 osteoporosis study. Osteoporos Int 2003;14:61-8. 3 Edidin AA, Ong KL, Lau E, Kurtz SM. Mortality risk for operated and nonoperated vertebral fracture pa- tients in the medicare population. J Bone Miner Res 2011;26:1617-26. 4 Lippuner K. Epidemiology of osteoporotic fractures in Switzerland. Rev Med Suisse 2009;5:1304-8. 5 Aubry-Rozier B, Theumann N. Vertebro-plasty : A rheumatologist’s point of view. Rev Med Suisse 2009;5: 585-6, 588, 590. 6 Young C, Munk PL, Heran MK, et al. Treatment of severe vertebral body compression fractures with percutaneous vertebroplasty. Skeletal Radiol 2011;40: 1531-6. 7 * Voormolen MH, Mali WP, Lohle PN, et al. Per- cutaneous vertebroplasty compared with optimal pain medication treatment : Short-term clinical outcome of patients with subacute or chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures. The VERTOS study. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:555-60. 8 * Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteopo- rotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009;361:557-68. 9 Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009;361:569-79. 10 * Klazen CA, Lohle PN, de Vries J, et al. Vertebro- plasty versus conservative treatment in acute osteopo- rotic vertebral compression fractures (Vertos II) : An open-label randomised trial. Lancet 2010;376:1085-92. 11 ** Firanescu C, Lohle PN, de Vries J, et al. A rando- mised sham controlled trial of vertebroplasty for pain- ful acute osteoporotic vertebral fractures (VERTOS IV). Trials 2011;12:93. 12 * Boonen S, van Meirhaeghe J, Bastian L, et al. Bal- loon kyphoplasty for the treatment of acute vertebral compression fractures : 2-year results from a rando- mized trial. J Bone Miner Res 2011;26:1627-37. 13 Boonen S, Wahl DA, Nauroy L, et al. Balloon ky- phoplasty and vertebroplasty in the management of vertebral compression fractures. Osteoporos Int 2011; 22:2915-34. 14 Garnier L, Tonetti J, the French spine surgery society. Kyphoplasty versus vertebroplasty in osteo- porotic thoracolombar spine. Short term survey of a multicentrique retrospective series about 138 patients. Submitted to Orthop Trauma Surg Res, 2011. 15 Ström O, Leonard C, Marsh D, Cooper C. Cost- effectiveness of balloon kyphoplasty in patients with symptomatic vertebral compression fractures in a UK setting. Osteoporos Int 2010;21:1599-608. 16 Wustrack R, Seeman E, Bucci-Rechtweg C, et al. Predictors of new and severe vertebral fractures : Results from the HORIZON pivotal fracture trial. Osteoporos Int 2011; epub ahead of print. 17 Genant HK, Wu CY, van Kuijk C, Nevitt MC. Ver- tebral fracture assessment using a semiquantitative tech- nique. J Bone Miner Res 1993;8:1137-48. 18 Cummings SR, Black DM, Thompson DE, et al. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures : Results from the Fracture intervention trial. JAMA 1998;280:2077-82. 19 Harris ST, Watts NB, Genant HK, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis : A randomized controlled trial. Vertebral efficacy with risedronate therapy (VERT) study group. JAMA 1999; 282:1344-52. 20 Chesnut IC, Skag A, Christiansen C, et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Miner Res 2004;19:1241-9. 21 Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal os- teoporosis. N Engl J Med 2007;356:1809-22. 22 Cummings SR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009;361:756-65. 23 Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteo- porosis. N Engl J Med 2001;344:1434-41. 24 Silverman SL, Christiansen C, Genant HK, et al. Effi cacy of bazedoxifene in reducing new vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteopo- rosis : Results from a 3-year, randomized, placebo-, and active-controlled clinical trial. J Bone Miner Res 2008;23: 1923-34. 25 Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene : Results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple outcomes of raloxifene evaluation (MORE) investigators. JAMA 1999; 282:637-45. * à lire ** à lire absolument