SOPORTE VITAL AVANZADO PARTE 2

TRAUMA TORÁCICO

TRAUMA DE TÓRAX REVISIÓN PRIMARIA LESIONES QUE COMPROMETEN LA VIDA: NEUMOTÓRAX A TENSIÓN NEUMOTÓRAX ABIERTO HEMOTÓRAX MASIVO TAPONAMIENTO CARDIACO

¡IMPORTANTE! TRATAMIENTO La mayoría de las lesiones que pone en peligro la vida pueden ser tratadas mediante • BUEN CONTROL DE LA VÍA AÉREA • COLOCACIÓN DE TUBO DE TÓRAX • DESCOMPRESIÓN CON AGUJA

REVISIÓN PRIMARIA A B C Los problemas más graves deben ser corregidos a medida que se identifiquen de forma inmediata. SIEMPRE SEGUIR: • INSPECCIÓN • PALPACIÓN • PERCUSIÓN • AUSCULTACIÓN

NEUMOTORAX A TENSIÓN INSPECCIÓN Dificultad respiratoria injurgitacion yugular PALPACIÓN Ausencia de movimientos respiratorios PERCUSIÓN Timpanismo AUSCULTACIÓN Ausencia de ruidos respiratorios Aire a presión en cavidad torácica (Espacio pleural) con colapso pulmonar. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN DEFINICIÓN: ETIOLOGÍA: Mecanismo de válvula unidireccional. CLÍNICA: ¡MÁS IMPORTANTE!

NEUMOTORAX A TENSIÓN NOTA: Tratamiento definitivo requiere colocación de tubo de tórax (quinto espacio intercostal línea medio axilar) Clínico y radiografía NEUMOTÓRAX A TENSIÓN DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO: Descompresión con aguja 5cm/8cm (Quinto espacio intercostal línea medio AXILAR) de hemitórax afectado

PERCUSIÓN Matidez AUSCULTACIÓN Ausencia de ruidos respiratorios > 1500 ml de sangre o de 1/3 de la volemia del paciente en la cavidad torácica (Espacio pleural) HEMOTÓRAX MASIVO DEFINICIÓN: ETIOLOGÍA: Heridas penetrantes con lesión de vasos sistémicos CLÍNICA: ¡MÁS IMPORTANTE! CHOQUE

HEMOTÓRAX MASIVO NOTA: TRATAMIENTO DEFINITIVO POR TORACOTOMÍA SI DRENA >1500 O > 200 EN 2HRS Clínico y radiografía DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO: Tubo torácico 28 - 32 French (Quinto espacio intercostal a nivel del pezón, línea medio axilar) de hemitórax afectado

Pericardio lleno de sangre TAPONAMIENTO CARDÍACO DEFINICIÓN: ETIOLOGÍA: Trauma penetrante CLÍNICA: Triada de Beck INJURGITACIÓN YUGULAR HIPOTENSIÓN RUIDOS CARDIACOS VELADOS Clínico + ECO FAST DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO: Pericardiosentesis aguja 15cm (Subxifoidea) NOTA: TRATAMIENTO DEFINITIVO REQUIERE CIRUGÍA POR CIRUJANO DE CARDIOTÓRAX

Tórax abierto NEUMOTÓRAX ABIERTO DEFINICIÓN: ETIOLOGÍA: Equilibro de presión torácica y atmosférica CLÍNICA: ORIFICIO EN EL TÓRAX y dificultad respiratoria Clínico DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO: CERRAR CON APÓSITO FIJADO POR 3 LADOS NOTA: TRATAMIENTO DEFINITIVO REQUIERE COLOCACIÓN DE TUBO DE TÓRAX( QUINTO ESPACIO INTERCOSTAL LÍNEA MEDIO AXILAR) PREVIO A CIERRE TOTAL DEL DEFECTO

TRAUMA DE TÓRAX REVISIÓN SECUNDARIA LESIONES POTENCIALMENTE MORTALES: NEUMOTÓRAX SIMPLE HEMOTÓRAX TÓRAX INESTABLE CONTUSIÓN PULMONAR LESIÓN DEL ÁRBOL TRAQUEO-BRONQUEAL RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA RUPTURA DE DIAFRAGMA

NEUMOTORAX INSPECCIÓN Dificultad respiratoria moderada PALPACIÓN Disminución de movimientos respiratorios PERCUSIÓN Timpanismo AUSCULTACIÓN Disminución de ruidos respiratorios Aire en cavidad torácica (Espacio pleural) con colapso pulmonar. NEUMOTÓRAX SIMPLE DEFINICIÓN: ETIOLOGÍA: Laceración pulmonar con salida de aire. CLÍNICA: ¡MÁS IMPORTANTE!

NEUMOTORAX SIMPLE NOTA: si se sospecha neumotórax simple o a tensión no dar ventilación a presión positiva hasta colocar tubo de tórax Clínico y radiografía (anexo) NEUMOTÓRAX DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO: Tubo torácico 28-32 French (Quinto espacio intercostal a nivel del pezón, línea medio axilar) de hemitórax afectado

< 1500 ml de sangre HEMOTÓRAX DEFINICIÓN: ETIOLOGÍA: Laceración pulmonar, de vasos intercostales o de la mamaria interna CLÍNICA: NO CHOQUE Clínico, Radiografía (Anexo) DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO: Tubo torácico 28-32 French (Quinto espacio intercostal a nivel del pezón, línea medio axilar) de hemitórax afectado •DISMINUCIÓN DE RUIDOS RESPIRATORIOS AUSCULTACIÓN •MATIDEZ PERCUSIÓN

TÓRAX INESTABLE INSPECCIÓN Movimientos respiratorios pobres y descordinados PALPACIÓN Crepitación PERCUSIÓN Variable AUSCULTACIÓN Ruidos respiratorios disminuidos Dos o más costillas fracturadas adyacentes en dos sitios o más DEFINICIÓN: ETIOLOGÍA: Segmento afectado móvil e inestable con contusión pulmonar y dolor CLÍNICA: ¡MÁS IMPORTANTE! Clínico y radiografía ( Anexo) DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO: Ventilación (tubo), oxigenación y analgesia

Trauma costal con fractura en adultos, sin fracturas en niños CONTUSIÓN PULMONAR DEFINICIÓN: ETIOLOGÍA: Traumatismo de tórax directo (volante de auto) CLÍNICA: Monitorización estrecha (Oximetria, Gases arteriales, ECC) DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO: VENTILACIÓN, OXIGENACIÓN, ANALGESIA Insuficiencia respiratoria Hipoxemia

Muerte súbita frecuente, solo sobreviven si el hematoma se contiene en mediastino RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA DEFINICIÓN: ETIOLOGÍA: Hematoma contenido si sobreviven CLÍNICA: Clínico, RADIOGRÁFICO y TAC DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO: Quirúrgico por cirujano de tórax Inespecífica

RUPTURA TRAUMÁTICA DE DIAFRÁGMA ETIOLOGÍA: Normalmente izquierdo Lado derecho protege el hígado CLÍNICA: RADIOLÓGICO presencia de Sonda nasogástrica o asas intestinales en tórax DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO: Reparación quirúrgica directa Inespecífica

TRAUMA ABDOMINAL Y PELVICO

TRAUMA DE ABDOMEN GENERALIDADES Hemorragia sigue el orden de: Tórax, Abdomen, Pelvis, Fémur, Retro peritoneo Trauma cerrado: Bazo 55% Hígado 45% intestino delgado 10% Trauma penetrante arma blanca: Hígado 40% intestino delgado 30% diafragma 20% Trauma penetrante arma de fuego: Intestino delgado 50% colon 40% hígado 30% Abdomen anterior, flancos, dorso Límite superior a nivel de tetillas Límite inferior crestas iliacas.

EJEMPLOS

TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO 90% DE MUERTES PRE HOSPITALARIAS relacionadas con trauma 75% TCE leve 15% TCE moderado 10% TCE severo •Prioritario envió a hospital que cuente con Neurocirujano •No retrasar envió por esperar TAC •Si TA sistólica < 100 después de reanimación priorizar LAPE •Si TA sistólica > 100 despues de reanimación priorizar TAC •MANITOL en caso de DETERIORO AGUDO + ALTERACIÓN DEL III PAR Prioritaria TAC si cumple con indicaciones TAC ES ANEXO DE REVISIÓN SECUNDARIA SIEMPRE REVISAR • Escala de glasgow • Respuesta pupilar • Focalidad y lateralización

TIPOS DE LESIONES EN TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

LUGARES PARA ESTIMULACIÓN FÍSICA Presión en la punta del dedo Pellizco en trapecio Arco supraorbital RESPUESTA ANORMAL  Estereotipo lento  Brazo sobre el pecho  Antebrazo rotado  Pulgar apretado  Pierna extendida CARACTERÍSTICAS DE LAS RESPUESTAS FLEXORAS RESPUESTA NORMAL  Rápida  Variable  Brazo lejos del cuerpo

Indicaciones de TAC • ECG <15 más de 2 hrs • Fractura cráneo • Battle, mapache, otorraquia • > vomitos • Convulsiones • >65 años • Pérdida consciencia >5 min • Amnesia retrógrada >30 min • Eyectado vehiculo atropellado por auto caida >1 metro VALORAR ALTA O INGRESO TCE LEVE (ECG 13-15) 75%

• Todos requieren TAC • Todos se ingresan (UCI 24hrs) • Todos valorados por NEURO CIRUGIA • REPETIR TAC en 24 hrs si primera es anormal VALORAR ALTA O INGRESO TCE MODERADO (ECG 9-12) 15%

• Todos requieren TAC • Todos se ingresan (UCI) • Todos valorados por NEUROCIRUGÍA • REPETIR TAC en 24 hrs si primera es anormal NO RETRASAR ENVIÓ A NEUROCIRUGÍA TCE SEVERO (ECG <8) 10%

FRACTURAS DE CRÁNEO TODAS TOMAR TAC SI SE SOSPECHA Equimosis periorbitaria (ojos de mapache) Equimosis retro auricular (signo de battle) Rinorraquia, otorraquia Parálisis facial Datos de sospecha

LESIONES DIFUSAS Déficit transitorio neurológico no focal con pérdida de consciencia y TAC normal Clínica de concusión + hemorragias puntiformes múltiples en ambos hemisferios cerebrales CONCUSIÓN (conmoción) CONCUSIÓN CON LESIÓN AXONAL DIFUSA

Sangre en espacio epidural (Entre el cráneo y duramadre) RARA (0.9%) HEMATOMA EPIDURAL DEFINICIÓN: ETIOLOGÍA: Ruptura ARTERIA MENINGEA MEDIA / Localización Temporoparietal CLÍNICA: Intervalo lucido con posterior deterioro neurológico y afectación de III par (Anisocoria con miosis ipsilateral) DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO: ENVIO Y VALORACIÓN POR NEUROCIRUJANO TAC: BICONVEXA O LENTICULAR

HERNIACIÓN UNCAL RELACIONADA A HEMATOMA EPIDURAL Dilatación pupilar ipsilateral a la lesión (Fibras externas parasimpáticas III par) Hemiparesia contralateral (Tracto piramidal) Disminución del estado de consciencia (Mesencéfalo) Tríada clásica:

Sangre en espacio subdural (Entre duramadre y aracnoides) (30%) HEMATOMA SUBDURAL DEFINICIÓN: ETIOLOGÍA: RUPTURA DE PUENTES VENOSOS CLÍNICA: Deterioro neurológico severo DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO: ENVIÓ Y VALORACIÓN POR NEUROCIRUJANO (Evacuación quirúrgica) TAC: BICONCAVO, SIGUE LA CURVA DEL CRÁNEO (SEMILUNA)

HEMATOMA SUBDURAL Y EPIDURAL

Sangre EN CEREBRO INTRAPARENQUIMATOSAS O EN VENTRÍCULOS CONTUSIONES Y HEMATOMAS INTRACEREBRALES DEFINICIÓN: ETIOLOGÍA: TRAUMA DE ALTA ENERGÍA CLÍNICA: Deterioro neurológico severo DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO: ENVIÓ Y VALORACIÓN POR NEUROCIRUJANO TAC: HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA O VENTRICULAR

MUERTE CEREBRAL GLASGOW 3 PUPILAS NO REACTIVAS AUSENCIA DE REFLEJOS DE TRONCO (OCULOCEFALICO, CORNEAL, OJOS DE MUÑECA, NAUSEOSO) AUSENCIA DE ESFUERZO ESPIRATORIO CONFIRMA ELECTROENCEFALOGRAMA

BIBLIOGRAFÍA American College of Surgeons. (2018). Advanced Trauma Life Support (ATLS): Student Course Manual (10th ed.). Chicago, IL: American College of Surgeons.