滑空スポーツ講習会2024　航空安全講習会「コンプレィセンシーについて考察」/ JSA Safety Seminar 2024 complacency

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松本茂治７２才 [email protected] matsumoto＠src-hf.jp 航空安全講習会（滑空協会）主な経歴等・元朝日航洋（株）にて操縦士及び CRM,AMRM,防災航空隊等のCRM 教官・元 JAPAにてTEM/CRMセミナーの作成・講師、航空安全講習会等の講師・元 VOICES（ATEC）において管制・運航（小型機）に関する分析担当者・元日本ヒューマンファクター研究所所員としてＨＦ関連講師等・現在 SRC研究所研究主幹としてＨＦ関連講師等主なＣＲＭ・ヒューマンファクター訓練に関する受講経験・ANA CRM 訓練（CPAC）・ANA ビジネスソリューション㈱ヒューマンファクター対策研修・米国 University of Southern Californiaにて Threat ＆ Error Management Development Course ・米国 0regon Aero,Inc. CRM／AMRM Training ・中央労働災害防止協会危険予知訓練等講演実績・一般企業（電力,鉄鋼,石油,船舶,物流）,航空業界（会社,防災,ドクターヘリ）等 1

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航空安全講習会（滑空協会） 2024 年度航空安全講習会（主催日本滑空協会）コンプレィセンシーについて考察（Complacency） 2

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航空安全講習会（滑空協会）主な参考文献（COMPLACENCY）１．FAAST 資料４．航空事故調査報告書等コンプレィセンシーについて考察３．航空局配布資料２．ASRS Directline 資料（ASRS=Aviation Safety Reporting System） 3

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航空安全講習会（滑空協会）講演内容はじめに（熟練者の行動特性とエラー）１．コンプレセンシーとは２．コンプレィセンシーに陥る原因３．事故事例（米空軍B52墜落事故等）研究４．コンプレィセンシー防止対策の考察 4

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航空安全講習会（滑空協会）はじめに（前回の復習）（１）熟練者の行動特性（２）熟練者のエラーの特徴 5

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航空安全講習会（滑空協会） 6 (1) 熟練者の行動特性自己主体の情報処理ヒューリスティック（経験則）を用いて判断、意思決定経験の多いベテランの方は「先読み」が可能自分に都合の良いように見、聞き、都合の良いように解釈する傾向（情報の操作をしてしまう可能性）自己主体の認知を行う傾向多くの先入観や偏った見方・情報処理（認知的不調和、認知バイアス等）

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航空安全講習会（滑空協会） 7 熟練者の陥りやすい行動特性（１）・同じ仕事を長年繰り返している ⇒ 型にはまり、慣れすぎる・早くできる（する） ⇒ 操作に抜けが生じる（省略行動）・仕事内容を良く知っている ⇒ 憶測に走る・誤りが少ない ⇒ 誤っても気づかない・違反行為に周囲が甘い判断 ⇒ 規則厳守意識の低下 ※

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航空安全講習会（滑空協会） 8 熟練者の陥りやすい行動特性（2）・苦労せずに実施できる ⇒ 割り込みに弱い・巧みに実施できる ⇒ 驕りが生じる・不必要な仕事はやらない ⇒ 気配りが悪い・その仕事だけに興味がある ⇒ 視野狭窄になる・慣れ親しんだ思考・行動を過信 ⇒ 故意の違反をする周囲の人達 ⇒ これらを意識して、疑問形・依頼形対応熟練者本人 ⇒ 指摘に対し、受け入れる意識それは、熟練者のエラーの特徴からも言えます ※

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航空安全講習会（滑空協会） 9 (2) 熟練者のエラーの特徴（スポラディック・エラー）えっ！！、あの人が？！熟練者が起こしやすいエラー豊富な経験と知識＋信頼感等 ⇒ 助言を受けられにくい環境事故･インシデント発生の可能性１人で防ぐ事は困難な場合あり（熟練者の行動特性 ※参照）

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航空安全講習会（滑空協会）１．コンプレセンシーとは（１） FAAST Avoid the Dirty Dozen （２）操縦技能審査員定期講習（Ｈ２９年度）で使用された定義 10

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航空安全講習会（滑空協会）・ヒューマンファクターに起因するミステイクは約８０％・ヒューマンエラーの一般的な１２の原因 Lack of Communication Complacency Lack of Knowledge Distractions Lack of Teamwork Fatigue Lack of Resources Pressure Stress Lack of Awareness Norms Lack of Assertiveness 1-1 Avoid the Dirty Dozen（FAAST）整備上エラーは約８０％ 11

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航空安全講習会（滑空協会）タスクを繰返し経験することによる自信過剰そのタスクにリスクがあったにもかかわらずその結果が何の問題が生じなかった偶然 ⇒ 継続 ⇒ リスクに対する感受性が低下 ⇒ 自信過剰 12 （受入れ不可能なリスク・制御されていないリスク）

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航空安全講習会（滑空協会）コンプレセンシーとは危険な状況または不具合が生じているにも関わらず、それに気づかないまま無意識のうちに行動している状態、又は警戒心が失われている状態操縦技能審査員定期講習（Ｈ２９年度） 1-2 局が使用した定義 13

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航空安全講習会（滑空協会）（１）人間の基本特性ア. 情報処理はシングル・チャンネル同時並行的な情報処理不可 ⇒ 情報処理に限界がある ⇒ ひとつの物事に集中すれば他は自動的に「不（非）注意」必ず不（非）注意の時がある２．コンプレィセンシーに陥る原因 14

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航空安全講習会（滑空協会） 15 前回使用したスライド

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航空安全講習会（滑空協会）イ. 最少のエネルギーで対応する特性 ⇒ 情報が不足しても探そうとはせず、手抜き過去の知識・経験で対応（２）熟練者の行動特性 ⇒ 経験則による情報処理（思い込み） 16 ウ. 注意力維持には限界（３０分位）

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航空安全講習会（滑空協会）・経験者は、先読みする能力を保有（ヒューリスティック＝経験則）「察する、空気・行間を読む」等の思考・原因分からない（情報不足） ⇒ 不安質問する／自分自身で対応 17 熟練者に多い行動思い込み・情報の操作不都合な情報⇒軽視.切り捨て都合のいい情報 ⇒採用

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航空安全講習会（滑空協会）（３）認知バイアス必要とする選択をする際、時間をかけ論理的に考えることはなく、物事の判断を一瞬で行える「無意識」を使って処理効率的な選択が可能不合理でメリットの無い選択認知バイアスア. 正常性バイアス・リスキーシフト ⇒ リスクに対する感受性の低下油断、警戒心の欠如 18

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航空安全講習会（滑空協会） 19 イ．自己奉仕バイアス成功は自分の能力、失敗は外的な要因ウ．Plan Continuation Bias リソースの活用する意識が欠如（計画続行バイアス）操作そのものに能力を割かれ、判断能力が低下。そして、危険な要素が発生・増加しても、計画を続行してしまう傾向状況悪化(リスクが増加）の時も ※ リスクが増加の一例；天候悪化.内部・外部圧力.時間的制約. 疲れ・ストレス等

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航空安全講習会（滑空協会） 20 思い込み（だろう判断）の一例 20 危険

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航空安全講習会（滑空協会）（２）コンプレィセンシー・過去、誤った思い込み・Risk-Taking の結果、偶然何も起こらなかった油断（注意を怠る）継続今回も大丈夫、今後も・・・不適切な成功体験はコンプレセンシーを生む可能性？その結果、自分の実力（能力）以上の事ができると誤判断正常性バイアスと密接に関係 21

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航空安全講習会（滑空協会）操縦技能審査員定期講習（Ｈ２９年度）危険な状況または不具合が生じているにも関わらず、それに気づかないまま無意識のうちに行動している状態、又は警戒心が失われている状態に陥る 22 リスクがあるにも関わらず、それに気づかず油断している状態！！ ※ 受入れ不可能なリスク、制御されていないリスク ※

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航空安全講習会（滑空協会）３．事例研究（１）事例研究（米空軍 B52 ）（２）事例研究（私達の生活の中でも） 23

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航空安全講習会（滑空協会） 3-1 事例研究（米空軍B52 戦略爆撃機）米空軍基地で発生したＢ５２墜落事故（1994年）（１）事故の概要米空軍戦略爆撃機Ｂ５２が滑走路に着陸進入中、管制指示により復行し、左旋回中に墜落炎上地面に激突する直前この事故は単に旋回中に何らかの原因で異常姿勢になり、墜落した事故ではありません!! ウィキメディア「1994年のフェアチャイルド空軍基地でのB-52機の墜落事故」参照 24

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航空安全講習会（滑空協会） 25 「B52 戦略爆撃機の墜落事故」（３分１０秒）

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航空安全講習会（滑空協会）（2）組織の対応の遅れや不適切な対応 1991.5 （事故は1994.6）に同空軍基地での航空ショーで、当該機長はB-52機で、バンク角やピッチ角の限界を越えた飛行、観客の頭上を高度制限違反の飛行等を行ったが、組織は何の対応もとらなかった（らしい） 91.7、92.5、93.4、93.8、94.3 の各種飛行で規程違反をするも、組織は口頭注意（警告）程度で処分なし違反行為に周囲が甘い判断し、（本人＝熟練者）の規則厳守意識が低下 26 （3）個人（熟練者の行動特性）

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航空安全講習会（滑空協会） 3-2 事例研究（私達の生活の中でも）コンプレィセンシーなんか、私には関係ないと思っていませんか？思い出してみて下さいスピード違反、無理な追い越し、信号無視による道路の横断、発車直前の電車への無理な乗車、エスカレーターでの急ぎ足、開かずの踏切での警報機無視による線路の横断等 27

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航空安全講習会（滑空協会）（１）統計上、意図的なバイオレーションを引き起こす人はエラーも多く引き起こす可能性が高いというデータがあります（２）意図的にバイオレーションした結果、問題なし問題がない状況（状態）が継続コンプレィセンシーに陥る可能性が増大 28

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航空安全講習会（滑空協会）４．コンプレィセンシー防止対策の考察・コンプレセンシーに陥らない方策・コンプレセンシーに陥っても、人的リソースで、その影響を最小限度に 29 自分で創りだしてしまうもの組織が創りだしてしまうもの操縦技能審査員定期講習（Ｈ２９年度）内容から考察（具体化）

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航空安全講習会（滑空協会）（１）聞き上手、話し上手になるまず、コンプレセンシーに陥ることが危険であることを認識する！（３）一点集中になることを認識できる（４） SOP等の設定理由を理解する（５）生データをクロスチェックする（２）コンプレセンシーに陥ることを認識する（７）常に警戒心を持ち、CRMを実践する（６）データ入力、操作時は声を出し、実施する 30 この内容をベースに深掘りしてみましょう！！

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航空安全講習会（滑空協会）（１）聞き上手、話し上手になる・コミュニケーションア．コミュニケーション・エラー（思い込み、誤解、聞き違い等を含む）イ．確認不良（見間違い、読み違い、確認行為の省略）航空； 41％、一般産業；５８％航空；２６％、一般産業；３６％日本ヒューマンファクター研究所資料一部抜粋ヒューマン・エラーの２大要因 31

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航空安全講習会（滑空協会）運航に関する情報や意思、意見等を、誤解がないよう明確に伝えあうこと伝達と確認計画と認識を共有（相互に納得）安全のための質問安全のための主張（Assertion）気をつけて！ ⇒ 分かった。気を付けるから 32 心理的安全性の確保が大切

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航空安全講習会（滑空協会） 33 Googleの４年間の調査報告：５つの鍵「生産性の高いチームに共通する法則性」 •心理的安全性：不安を感じず、自分の本来の能力を発揮できる環境がある •信頼性：メンバーを互いに信頼して、相手に仕事を任せることができる •構造と明瞭さ：チームが目指すべき目標やそれを達成するための役割分担、行動計画が明確に提示されている •仕事の意味：メンバーが自らの役割に対して意味を理解し、自覚をしている •仕事のインパクト：チームが定めている目標や自分の仕事が社会に対して良い影響力を持っていると確信できているこうした鍵が機能するためには、メンバーがそれぞれ主体的な行動をとり互いに認めあいながら、生産的な議論ができる環境が整っていることが重要といえる。それこそが、心理的安全性が確保された環境なのである Project Aristotle 2012-15

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航空安全講習会（滑空協会） 34 ４つの不安と行動特徴 •無知だと思われる不安：「知らない」「わからない」が言えなくなりわかったふりをして業務を続けることになる •無能だと思われる不安：失敗したらいけないと思い込む、あるいは、自分のあやまちを認めることができなくなる •邪魔になっていると思われる不安：自分の発言が進行を妨げるのではないかと考え自発的な発言や新しいアイデアを積極的に出せなくなる •ネガティブだと思われる不安：否定的に捉えられる可能性のある発言や、慎重になるべきだとの指摘をすると、積極性や行動力がないと思われるのが心配で、失敗するかもしれない可能性に気がついても指摘できなくなる心理的安全性 Prof. Amy Edmondson Harvard Business School 1999

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航空安全講習会（滑空協会）ウ．リソースの有効活用（ア）必要性誤判断・エラー防止のために必要（イ）リソースの有効活用とはａ. リソースを活用する姿勢を示す ⇒ リソースを活用する芽を摘んでしまうｂ. 情報源を特定する ⇒ リソースが複数あると混乱情報源を絞り込むｃ. 良い情報より、悪い情報に価値がある ⇒ 悪い情報を的確に伝える→ 受け手は情報を活用しやすいｄ. 情報の真実性を見極める ⇒ 相反する情報がある場合は見極めが必要 35

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航空安全講習会（滑空協会）（２）コンプレセンシーに陥ることを認識 36

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航空安全講習会（滑空協会）（３）一点集中になることを認識できるア. シングル・チャンネル（不注意の存在）人間の脳内の情報処理回路はシングル・チャンネルです。ある情報の処理にかかり切りになっている間は、他の情報は処理されない状態なる可能性（非注意の存在） 37

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航空安全講習会（滑空協会）イ. Overload （タスクの問題）・脳の限界により、Overload になると重要な情報が無視される可能性が・・・・ Overload の兆候パフォーマンスの急激な低下、一点集中、安易な行動、情報の遮断、感情の起伏、落ち着かない、沈黙、パニック飛行前の時間の有効活用、チェックリストの活用優先順位付け、管制機関の積極的利用（タスクの配分）（Overload の兆候とその対応） 38

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航空安全講習会（滑空協会）ウ. 急かされると（時間的な問題）急ぐ場合 ≒ 自分の能力の範囲内急かされる場合 ≒ 自分の能力の範囲を超える可能性ハリーアップ症候群のおそれ様々な理由により作業や業務を急かされる、または急ぐ必要がある場合や認識していることによって、操縦士のヒューマン・パフォーマンスが低下している状態をいう ASRS Directline （Issue Number 5 : March 1993）仮訳一点集中、安全に対する配慮が欠如、慎重さに欠けた行動 39

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航空安全講習会（滑空協会）エ. ストレス・疲労等（内面的な問題）ストレス等の過度な蓄積、処理しなければならない情報量の過多により、脳が正常な機能を果たせていない状態・脳疲労により一点集中を助長 • 集中力の低下（考えるのが面倒） • 記憶力の低下（もの忘れ） • 理解力・判断力の低下 • コミュニケーション低下 • 作業効率の低下 • 注意力の低下によるミスの増加 40

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航空安全講習会（滑空協会）・マニュアルの形骸化とデメリットア. 間違った効率化によるマニュアルの修正イ. マニュアル絶対主義無事故が継続 ⇒ 正常性バイアスが作用 ⇒ 記載された注意項目に疑問 ⇒ 注意項目の削除 ⇒ 効率化の促進・マニュアルに記載されたことのみを実施・マニュアルに記載されていないことは考えない。やらない・今は無事故 ⇒ 何とかなってるから見直しはしない（４）SOP等の設定理由を理解するマニュアルの形骸化（自主裁量の余地） 41

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航空安全講習会（滑空協会）（５）生データをクロスチェックするア. ＳＲＭにおける「Risk Management」 Perceive-Process-Perform （3P） model ａ、Perceive 『PAVE』により、ハザードに気づくｂ、Process 『CARE』により、リスクレベルの評価 Consequences＝ハザードがもたらす結果は？ Pilot Aircraft Environment External Pressures Alternatives ＝利用可能な代替手段は？ Reality ＝当面の実状況は？ External Pressures ＝外部圧力の影響は？ 42

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航空安全講習会（滑空協会）イ. 「思い込み」等が情報を操作分からない ⇒ 不安質問する思い込みで対応熟練者に多い行動情報の操作不都合な情報 ⇒ 切り捨て都合のいい情報 ⇒ 採用ウ. クロスチェック＝やり方や観点を変えてエ. ダブルチェック＝人を変えて生データーにより、正しく状況認識 43 だろう判断

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航空安全講習会（滑空協会）（６）データ入力、操作時は声を出し、実施する声出しのメリットａ. エラーの減少声出し ⇒ 口の周りの咬筋が大脳を刺激 b. チェックリスト等の実施速度の調整確認行為を伴う場合、黙読では早すぎ c. 脳（前頭葉）を刺激し、活発化言語能力や自制心、やる気などを向上 d. メタ認知（客観視） e. ダブルチェック効果 44

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航空安全講習会（滑空協会）（７）常に警戒心を持ち、ＣＲＭを実践 45 現場力・チーム力の向上／チーム戦化安全で効率的な運航を達成するためにすべての利用可能な人的リソース（航空機乗組員、客室乗務員、運航管理者、整備士、航空管制官等）、ハードウェア及び情報を効果的に活用することを言う運航規程審査要領細則国土交通省

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航空安全講習会（滑空協会） 46 CRM とはｰ１・特にⅬとⅬに着目エラーが発生した場合、その場にいる人の力（現場力）が大切意識＝積極性,協調性,遵法性,状況認識性能力＝業務管理能力,危険管理能力危機管理能力（NTS ＝ノンテクニカルスキル）認知スキル・チームワークスキル・利用可能な人的資源とは装備・手順・人員等からの助け（援助）そこから得られる情報、手段、方策等

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航空安全講習会（滑空協会） 47 CRM とはｰ２・効果的に活用するとはヒューマンパフォーマンスを適切に考慮し、人間と周辺の他の要素との安全の調和を求めるヒューマンファクターにおける良い面（創造性、応用力、協調性、連携、問題解決能力、学習能力等）を効果的に活用気づき・気がかり・解消活動（３K活動）安全で質の高いチームを形成して、相互補完・ここでいうマネジメントとは皆で行う相互作用の概念、良い状態を維持（多くの場合、当事者は警戒心を失っている。気づいてもいない）

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そして、再発防止さらに未然防止へ航空安全講習会（滑空協会）（８）事例研究により、安全な運航に多くのヒヤリハット事例を活用 48 自分の振返り多いヒヤリハット事例の研究事故・重大インシデント事例研究（ただし、数は少ない）仲間との共有

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航空安全講習会（滑空協会） 49 最後に

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航空安全講習会（滑空協会） 50 コンプレィセンシー局の定義では危険な状況または不具合が生じているにも関わらず、それに気づかないまま無意識のうちに行動している状態、又は警戒心が失われている状態簡単に言うと・・・リスクがあるにも関わらず、それに気づかず油断している状態！！ ※ ※ 受入れ不可能なリスク、制御されていないリスク気づき・気がかり・解消活動（３K活動）

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航空安全講習会（滑空協会） 51 『安全管理』現場では、危険をしっかり意識して（RISK）『危険管理』（Risk Management）『安全』『安心』

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航空安全講習会（滑空協会）おわりご清聴、有難うございました何か不明な点がありましたら松本茂治＝[email protected] [email protected] コンプレィセンシーについて（考察） 52