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救急外来でのめまい診療_中枢性めまいを見逃さない!

Yuki SASAKI
September 07, 2023

 救急外来でのめまい診療_中枢性めまいを見逃さない!

西埼玉中央病院耳鼻科選択研修で作成したスライドです。中枢性めまいのスクリーニングについてまとめています。

Yuki SASAKI

September 07, 2023
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Transcript

  1. めまいの種類、中枢性めまいの割合 回転性めまい その他の「めまい」 椎骨脳底動脈系の閉塞・循環不全(TIAなど)、 小脳出血、多発性硬化症、脳腫瘍、脳膿瘍、 頭部外傷… 中枢性 貧血、月経、妊娠、 心因性めまい、過換気症候群、 高・低血圧、起立性低血圧、自律神経失調症、

    Adam-Stokes 発作、頸動脈洞症候群、 低血糖、甲状腺機能低下、副甲状腺機能低下、 中毒(アルコール・ニコチン・睡眠剤etc.) … 良性発作性頭位めまい(BPPV)、メニエール病、 突発性難聴、耳硬化症、中耳炎、迷路炎、 前庭神経炎、Ramsay-Hunt 症候群、 聴神経鞘腫、薬物中毒、外傷性内耳障害… 末梢性 回転性めまいのうち、 ほとんどが末梢性(最多はBPPV) 中枢性はわずか1.7-3.0%1)2) 1) 城倉 健, 日本医師会雑誌 134, 2005 2) Kerber KA et.al., Stroke 37, 2006
  2. CTで中枢性めまいは除外できるか? 1) Tarnutzer AA et.al., CMAJ. 2011 2) Chalela JA

    et.al., Lancet., 2007  脳梗塞における頭部単純CTの感度は16%1) 救急搬送されるめまい 500例のうち1例程度2)  小脳出血はまれ 頭部CT所見が正常でも中枢性は除外できない! めまい患者全例に出血のスクリーニングを 行う意義も乏しい!
  3. MRIなら中枢性めまいは除外できるか? • めまいを起こす後方循環(椎骨脳底動脈領域)における脳梗塞は 前方循環(内頚動脈領域)より見落とされがち (19% vs 2%)3) 3) Oppenheim C

    et.al., AJNR Am J Neuroradial. 2000 4) Saber Tehrani AS et.al., Neurology., 2014 • 発症6~48時間後の小脳梗塞に対するMRI(DWI)の感度は 梗塞巣10mm以上:92%、10mm未満:47%4) 小さい小脳梗塞は2日たっても半数は見逃す MRIでも絶対的な除外は出来ない CT・MRIはあくまでも 中枢性めまいを疑ってから行う 鑑別のポイントを押さえた問診・身体診察が重要!
  4. 身体診察のポイント : HINTS 眼球の動きだけで中枢性めまいを除外するツール ・ Head Impulse test 陽性 ・

    Nystagmus (眼振) 方向固定 ・ Test of Skew deviation 陰性 感度 95.6-100%1) 2)で 中枢性めまいを除外! めまい・聴力低下以外に異常な神経所見がないかチェック → 各脳神経所見・小脳失調・錐体路徴候・感覚異常… HINTS 1) Kattah JC, et.al., Stroke. 2009 2) Newman-Toker DE, et.al., Acad Emerg Med., 2013
  5. 参考にしたテキスト  「ベッドサイドの神経の診かた 改訂18版」田崎 義昭・斎藤 佳雄・ 坂井 文彦、南山堂、2016  「医学生・研修医のための脳神経内科

    第4版」神田 隆、中外医学社、 2021  「Dr.増井の神経救急セミナー 第2版」増井 伸高、日本医事新報社、 2020  「外来で目をまわさない めまい診療シンプルアプローチ」 城倉 健、 医学書院、2013