2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 1 2023 年度 航空安全講習会 （ 主 催 滑 空 協 会 ） 熟練者のエラーマネジメント （状況認識スキルからの考察）

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 2 松 本 茂 治 ７１歳 主 な 経 歴 等 ・元 朝日航洋（株）にて操縦士及び CRM,AMRM,防災航空隊等のCRM 教官 ・元 JAPAにてTEM/CRMセミナーの作成・講師、航空安全講習会等の講師 ・元 VOICES（ATEC）において管制・運航（小型機）に関する分析担当者 ・元 日本ヒューマンファクター研究所所員としてＨＦ関連講師等 ・現在 SRC研究所所員としてＨＦ関連講師等 主なＣＲＭ・ヒューマンファクター訓練に関する受講経験 ・ANA CRM訓練（CPAC） ・ANAビジネスソリューション㈱ ヒューマンファクター対策研修 ・米国 University of Southern California Threat ＆ Error Management Development Course ・米国 0regon Aero,Inc. CRM／AMRM Training ・中央労働災害防止協会 危険予知訓練 等 講 演 実 績 ・主は一般企業（電力,鉄鋼,石油,船舶）,航空業界（会社,防災,ドクターヘリ）等

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 3 １．人間の行動特性と ヒューマンエラー 2．状況認識スキルとその対応 3．まとめ（思い込みへの対策等） 内 容 カリキュラム

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 4 １．人間の行動特性等とHE 1ｰ1 初心者の行動とエラーの発生要因 ・感覚、知覚情報の取捨選択が上手くいかない ・感覚、知覚情報が過剰となって混乱する ・予測の幅が狭い（直前のことしか考えられない） ・知覚感度が低い ・操作が遅れ、円滑さに欠け、更に多忙な状態になる ・外部からの割り込みで全体の手順が乱れる ・手遅れになってから気がつく ・いつも余裕がなく、緊張状態にすぐに陥る

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 5 （図は射撃をした的の着弾の様子です） 初心者のエラーの特徴 （ランダム・エラー） ・原因 ＝ 知識・技量等の欠如 ・エラーしやすい場面がある ⇒ 場面・傾向を知ることが 大切 ・対策 ＝ 教育・訓練、審査 ・傾向 ＝ 仲間が気をかけてくれる

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 6 自己主体の情報処理 自分に都合の良いように見、聞き、 都合の良いように解釈する傾向 （情報の操作をしてしまう可能性） 自己主体の認知を行う傾向 多くの先入観や偏った見方 （認知バイアス等） 経験の多いベテランの方は「先読み」が可能 １ｰ2．人間の行動特性とエラー （熟練者） （ヒューリスティック ＝ 経験則での判断、意思決定）

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 7 熟練者の陥りやすい行動特性（１） ・同じ仕事を長年繰り返している ・早くできる（する） ・仕事内容を良く知っている ・誤りが少ない ・違反行為に周囲が甘い判断 ⇒ 型にはまり、慣れすぎる ⇒ 操作に抜けが生じる （省略行動） ⇒ 憶測に走る ⇒ 誤っても気づかない ⇒ 規則厳守意識の低下

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 8 ・苦労せずに実施できる ・巧みに実施できる ・不必要な仕事はやらない為 ・その仕事だけに興味がある為 ⇒ 割り込みに弱い ⇒ 驕りが生じる ⇒ 気配りが悪い ⇒ 視野狭窄になる ・慣れ親しんだ思考・行動を過信 ⇒ 故意の違反をする 熟練者の陥りやすい行動特性（２） 周囲の人達 ⇒ これらを心にとめて、疑問形・依頼形対応 熟練者本人 ⇒ 指摘に対し、先ず受け入れる意識、 感 謝 それは、熟練者のエラーの特徴からも言えます

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 9 （スポラディック・エラー） えっ！！、あの人が ？！ 熟練者が起こしやすいエラー 豊富な経験と知識 ＋ 信頼感 等 ⇒ 助言を受けられにくい環境 事故･インシデント発生の可能性 １人で防ぐ事は困難な場合あり 熟練者のエラーの特徴

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 10 人的要素 機械的要素 原 因 ％ 年 代 事故の歴史とヒューマンファクター 事故原因の推移を見ると・・・ 出典：ICAO事故防止マニュアル 技量不足→ 訓練の強化 ベテランの大事故多数 操縦の上手下手ではない→ ノンテクニカルスキルの要因が残る

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 11 1-3．ヒューマンエラー 達成しようとした目標から、 意図とは異なって 逸脱することとなった 期待に反した人間の行動 * 自然な人間行動の一部 * その原因は愛すべき人間の一面、 または能力の限界 * 完全になくすことはできない （人間の脳にエラーというモードはない） ヒューマンエラーとは

脳の情報処理に存在するヒューマンエラーの発生要因 2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 12 作業記憶 選 択 的 注 意 短期記憶 判断・決心 行 為 長期記憶 感 覚 貯 蔵 外 部 へ の 入 力 外 部 か ら の 入 力 無照合 思い出せない 誤った照合 やり忘れ やりそこない 習慣的行為 操作時間不足 やりすぎ 記憶なし 誤った記憶 忘却 偏見 先入観処理 選択間違い フィードバック ニュートラルネットワーク処理システム （無意識活動） 判断・決心しない 診断違い（賭け的決心） 決心遅れ 早すぎる決心 知覚なし（見落とし・聞き落 とし）知覚困難、錯誤（見間 違い・聞き間違い） 意識水準 （黒田モデル）

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 13 • ヒューマンエラーは普遍的なものであり、避けら れないものでもある。 • エラーは本質的に善悪で評価されるものではない。 • 最良の人間でも最悪の過ちをすることがある。 • 人間は意図せずに取った行動を簡単に避けること が出来ない。 • エラーは結果であり原因ではない。 • エラーの多くは繰り返し発生している。 • 安全上の重大なエラーは組織システムの全ての レベルで起こる可能性がある。 James Reason ヒューマンエラーの本質

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 14 ２．状況認識スキルとその対応 CRM／TRMスキルとその要素 （現場力・チーム力の向上／チーム戦化）

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 15 CRM／TRMスキルとその要素（２） （現場力・チーム力の向上／チーム戦化）

２ｰ１状況認識のスキル 2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 15 状況の把握 予 測 共 有 先入観を除いた客観的な 把握とその評価に心がける 最悪の場合、どのような事 態に至るかも予測する習慣 づけが必要 現状の把握・将来予測を チーム内で伝えあい、警戒 心を同一レベルに保持 状況認識 周りの環境の認識 即ち自分のまわりで何が起 こっているかを知ること

状況認識とは、 自己が置かれた状況や、周囲の環境を正しく 認識することによって・ ・ ・ •私は‐---だと判っていなかった •私は‐---ことに気が付かなかった •私は‐---には意識が回らなかった •私は‐---が起こった時、非常に驚いた •私はそのとき‐---をしようとして忙しかった •私は‐---であると思い込んでいた 2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 17 起こりがちなこと ・ 自分や他のメンバーによる誤った判断 行動を防ぐとともに ・ 機械系の誤作動などを 速やかに発見するためのスキル

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 18 ２-2 状況の把握 ・望ましい問題点把握の要領 理想な状態と現状のギャップ から把握 M-SHELモデル 中心のⅬと周辺の 他の要素から把握 ・「思い込み」「だろう」が 多々発生することを意識 ・ あらゆる場面で、正しかった か確認する意識

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 19 ・一般的な要領 脳の思考のメカニズム 等の問題も 自己主体の情報処理 大半は経験則で判断します でも、経験則で判断することにより・・・ ⇒ 認知の限界（人間の能力と限界） 確証バイアス

コリジョン・コース現象 （人間の能力と限界） 航空安全講習会（滑空協会） 20 目は静止状態の物の情報を認知しづらい特徴があります。 Crash! 両機の相対角度に変化がない場合、そして視野の中心から 離れている場合、その航空機の接近に気づきにくくなります。 2023．12．24

2020．10．25 航空安全講習会（滑空協会） 21 無意識下で習熟した行動 ・自動車から下車時のドアーのロック ・習熟した機器・書類等の点検作業 しかし、その行為は、 しかし、・・・？！？！？！ 大抵、問題ありません

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 22 ２-3 予 測 「状況の把握」と同様に、 自己主体の情報処理 認知バイアスの問題点も ・「まさか」と思わず、 「もしも」と考えてください ・エラー発生時の損失も考慮

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 23 経験則で判断 ⇒ 認知バイアス ・アンカリング ・確証バイアス 先入観・思い込みに基づき、「自分に都合のいい情報」、「先 入観を裏付ける情報」だけ集め、反する情報は軽視、または探 そうとせず、自己の先入観等を補強 ⇒ 振り返りに制約 ある事象の評価において、最初に注目した特定の情報を重視 してしまう いったんある決定をすると、その後に得た情報は、決心した内 容を有利にするように解釈をする ⇒ 振り返りに制約 ・追認バイアス 脳の精神的疲労を回避するため、多少の異常事態（問題点）が あっても、正常の範囲内としてとらえ、平静に保とうとする働き ・正常性（恒常性）バイアス

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 24 「でも、そこまでする必要はないだろうと思って、 自宅に残りました。夜中の1時半になって、避難勧 告が避難指示に変わって、さすがに少しドキッとし ましたけど……。それでも『ここは大丈夫だろう』 と思い込んで、そのまま寝ました」 防災無線の「避難勧告」も「避難指示」も聞こえていた

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 25 ２-4 状況の把握・予測は 常にエラーと共存 何かおかしい どうなってるんだ 悪くなり そうだ なんとか しなきゃ 「状況認識スキル」と「コミュニケーション スキル」での エラー発生が大 の段階のエラー；約８０％ ；約１７％ ；約３％ 行動特性・ 能力と限界等 正常性バイアス

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 26 ２-5 共 有 情報を共有すること （情報を伝達するだけでは不十分） ・共通の認識（共有）とは？ ・必ず共有されているか 確認を！！

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 27 ・情報の共有とは 送り手 受け手 情報の理解 → 納得（確認努力） だろう判断の対応 伝達（説明責任；SBAR） 質問、提案、主張 相互に納得する ことが大切 警戒心を同一レベルに保持

SBAR ステップ（ 参 考 ） Ⅰ 状況（Situation） ⇒ 今何が起こっているのかを簡潔に伝える。 Ⅱ 背景理解（Background） ⇒ 出来事に関する経過や事象・関係者の情報を伝える。 Ⅲ 評価（Assessment） ⇒ 何が問題か、自分の判断考えを伝える。 Ⅳ 提案（Recommendation） ⇒ どうしてほしいのか提案・依頼する。 また、どうしたらよいのか指示を受ける。 2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 28

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 29 ・警戒心を同一レベルに保持する目的 経過観察し、 「状況の把握」「予測」が適否を確認 OODAループを回し、 必要ならば修正、計画変更 （ウーダ）

航空安全講習会（滑空協会） 36 【 OODA Loop（参考） 】 ・Observe （継続的な観察による状況認識） ・ Orient （評定 ⇒ 情勢判断） ・ Decide（決定） ・ Act（実行） 必要によっては、次の ループの観察段階で 評価・再調整 （ウーダ） 2023．12．24

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 31 3．経験則に起因する 思い込みへの対応 豊富な経験等による自己主体の情報処理 熟練者の陥りやすい行動特性 ➢ 経験則で判断 ⇒ 認知バイアス ➢ 無意識下で 判断、行動 ➢ エラーは不可避 今までのマトメも兼ねて 熟練者は思い込みになりやすい環境下 3-1. 思い込みへの対応

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 32 3-３. 思い込みへの対応（共有） コミュニケーションによる対応（HE発生の2大要因） ➢ おかしいと思ったら口に出す、意思表示 仲間がもっと積極的に口出していたら･･･ 自分のインテンションを口に出していれば･･･ ⇒ 日頃から話しやすい（指摘しやすい）雰囲気 皆が適度な権威勾配だったら･･･ 意見を聞く意識と感謝の気持ちがあったら･･･ ➢ 気づき・気がかり・解消 活動（ 3 K 活 動 ） お互いにエラーをモニターする意識の醸成 ➢ 確認会話 ⇒ 即、YES と言わない習慣 （美しき口答え） もう1つは「確認不良」 心 理 的 安 全 性 が 確 保 さ れ て い る

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 33 ➢ CRM とは、 安全で効率的な業務を達成するため、 すべての利用可能な人的資源、 機器および情報を効果的に 活用することをいう 3-４. 思い込みへの対応（チームづくり） ➢ ＣRM（TRM） 訓練でも 「安全で質の高いチームづくり」を重視 ➢ 心理的安全性の確保 質問・提案・主張が言いやすい組織づくり

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 34 お互いに、質問・提案・主張が 言いにくい雰囲気がありませんか？ ① 無知だと思われる不安 ② 無能だと思われる不安 ③ 邪魔をしていると思われる不安 ④ ネガティブだと思われる不安 心理的安全性 （エドモンドソン教授が提唱した「4つの不安」） 個人のモチベーションの向上 コミュニケーションの活発化 チーム活動の活発化 質問・提案・主張は大切なリソース！！ 解消すれば… 感 謝

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 35 CRM（TRM）の活用ｰ１ ・ 特にＬとＬに着目 ・利用可能な人的資源とは エラーが発生した場合、その場 にいる人の力（現場力）が大切 意識＝積極性,協調性,遵法性,状況認識性 能力＝業務管理能力,危険管理能力 危機管理能力 装備・手順・人員等からの助け（援助）、 そこから得られる情報、手段、方策等 （NTS＝ノン テクニカル スキル） （安全の維持） （現場力・チーム力の向上／チーム戦化）

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 36 ＣRM（TRM）の活用ｰ２ ・ここでいうマネジメントとは ・ 効果的に活用するとは ヒューマンパフォーマンスを適切に 考慮し、人間と周辺の他の要素との 安全の調和を求める そして、ヒューマンファクターにお ける良い面（創造性、応用力、協調 性、連携、問題解決能力、学習能力 等）を効果的に活用 気づき・気がかり・解消活動（３K活動） 皆で行う相互作用の概念、良い状態を維持 （安全の維持） （現場力・チームの向上／チーム戦化）

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 37 ① 平素から指摘しやすい環境を整えておく ② 遠慮することなく口に出す ③ エラーを指摘されたら、素直に受け入れ、修正する ④ ありがとうの一言を付け加える ⑤ エラー回復のために、皆が協力する ⑥ 回復の評価を行う アサーション（Assertion）の勧め 保安・安全に関しては皆が 清き一票！！ 気付き・気がかりなことを発見した場合・・・ 同僚のエラーを予知、発見した場合・・・・ （質問・提案・主張）

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 38 1. 自分のエラーでチームに迷惑を掛けない 人間の能力と限界、行動特性等を理解する 2. 自分の行為で他者のエラーを誘発しない SBAR等を活用して伝達、早期対応、そして、 物言える雰囲気。良好なコミュニケーション 3. 他者のエラーや不安全行為・行動を発見したら、 速やかに指摘する。 言うべき事は節度を持って、はっきりと言う 指摘事項は感情的にならず、 受けとめる雰囲気 3つのチームマナー

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 39 1. チーム作業（行動）に積極的に参加する 2. チームメンバーの行動をモニターする 3. それぞれの判断・行動に疑義が生じた場合は、 躊躇せずに口に出す チーム員としての３つの役割 （エラーマネジメントの観点から）

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 40 ４、 最 後 に

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 41 安全とは・・ 実はこの世にはそもそも安全というものは存在しない、 この世にあるのは危険あるいは危険因子だけである。 このためには その 危険を的確に予想（不安全行為・行動） それが 顕在化 しないように常に注意 その芽を一つ一つ丹念に摘み続ける

安 全 は • 安全とは、受け入れ不可能 なリスクが ないこと （ISO=国際標準化機構） • 安全とは、リスクが 制御された状態 に あること （ICAO=国際民間航空機構） 2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 42 ⇒ 結 果 で す リスクは必ず存在！！

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 43 『 安 全 管 理 』 現場では、危険をしっかり意識して 『 危 険 管 理 』 （RISK） （Risk Management）

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 44 注 意 ！！ NASAの研究成果 経験者ほど、人の意見を聞かない 傾向がある １、コミュニケーションの欠如 ２、相手からの安全への主張欠如 ３、リーダーシップの欠如 ４、意思決定の失敗 だ か ら 安全の為のリソースを活用しましょう

2023．12．24 航空安全講習会（滑空協会） 45 お わ り ご清聴ありがとうございました 後で何かわからない点等がありましたら、 [email protected]にメールを！