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果てしないバラマキの果てに
限界を超えた医療の現状
社会保険料を引き下げる会 第2回meet up
葛見律太郎(くず)
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• 自己紹介
• 現代医療における問題点
1. 高騰する医療費と世代間格差
2. 享受できる医療の世代間格差
3. 終末期医療のあり方
• 提言
本日のメニュー
社会保険料を引き下げる会 第2回meet up
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• 医師9年目
• 専門医資格：救急、集中治療、画像下治療(IVR)
• 急性期病院(＋大学病院)・慢性期病院・クリニック
• 2023年11月よりXでの発信開始
自己紹介
社会保険料を引き下げる会 第2回meet up
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きっかけは…
COVID-19
医療逼迫
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No content
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1. 高騰する医療費と世代間格差
社会保険料を引き下げる会 第2回meet up
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医療の「バラマキ」
優遇世帯から
過剰な需要が発生
持続不能な「国民皆保険」制度
医療費高騰
→ 激安割の原資である
現役世帯の負担は∞化
「穏やかでない」終末期
カネと医療資源の浪費・枯渇
→ 現役世帯への健康被害
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社会保障給付費の推移
出典 https://www.mhlw.go.jp/content/000973207.pdf
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国家予算に占める社会保障費の割合
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社会保障の給付と負担の現状
出典 https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_21509.html
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国民負担率の推移
出典 https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_21509.html
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給付は高齢者に
負担は現役世帯に
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なぜ医療費が高騰するのか？
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①高齢化
②医療の進歩
「青天井医療」と安すぎる自己負担
③医療介護訴訟
④医療機関のガラパゴス化
比較的低価値医療の薄利多売
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①高齢化
出典 https://www.stat.go.jp/data/jinsui/2023np/index.html
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年齢別医療費と自己負担割合
出典 https://www.mhlw.go.jp/content/nenrei_r01.pdf
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人口の推移
出典 https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hokabunya/shakaihoshou/dl/07.pdf?utm_source=chatgpt.com
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1973 老人医療費無料制度(70歳以上無料)、高額療養費制度
1983 一部負担金制度：70歳以上外来400円、入院1日700円
1997 定率負担の導入：70歳以上1割負担
2008 後期高齢者医療制度
1970年 2005年 2025年
出典 https://www.ipss.go.jp/site-ad/TopPageData/PopPyramid2017_J.html
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高齢者医療制度の適正化が、
人口動態の変化に
追いついていない
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②医療の進歩
「青天井医療」
と
安すぎる自己負担
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2025年現在
低侵襲治療(ロボット手術やTAVIなど)
血液透析など血液浄化療法、Impella
集中治療、長期療養入院、延命治療
分子標的薬、生物学的製剤
免疫チェックポイント阻害薬
CAR-T細胞療法 …
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ニボルマブ(オプジーボ)
2週間おきに240mg ≓ 31.1万円
推奨投与期間は定まっていない(！)
一般的には、半年～1年ほど → 810万円/年
※2014年発売時は100mgで73万円であった
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アテゾリズマブ(テセントリク)
3週間おきに1200mg ≓ 56.4万円
推奨投与期間は定まっていない(！)
一般的には、半年～1年ほど → 959万円/年
※2018年発売時は1200mgで80万円であった
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レカネマブ(レケンビ)
体重60kg：2週間おきに600mg ≓ 13.7万円
推奨投与期間は原則18ヶ月、以降は医師の判断
→ 356万円/年
※効果：症状進行を約5ヶ月遅らせる
「レカネマブ、想定上回り投与拡大
医療機関250カ所が採用、来年３月までに累計７千人」
(2024年5月8日 産経新聞)
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療養病床への入院
入院基本料 約15000円/日
中心静脈注射 約1400円/日
リハビリ 約1000円/日
褥瘡マネジメント加算
薬剤・輸液製剤費など
→月100万ほど
= 1年に1200万円…
※追加オプション
維持透析(週3回) → 300～400万円追加
状態悪化時に急性期病院に転送 → ∞
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年齢・認知機能・ADLを
鑑みた適応制限
なし…
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医療費の自己負担割合
現役並み所得 = 年収370万円～
生活保護など→無料
※75歳以上
(無料世帯以外)
3割負担 7%
2割負担 20%
1割負担 73%
出典 https://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info02d-37.html
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高額療養費制度
自己負担限度額が世帯によって異なる
75
出典 https://www.cao.go.jp/bunken-suishin/kaigi/doc/senmon138shi02_6.pdf
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高額療養費制度
※生活保護など→無料
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自己負担額は医療需要に大きく影響する
出典 https://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/07/
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「無料～激安で
最高級フレンチ
食べ放題」
→激並び
「タダ同然だし、やってもらおうよ」
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実費 - 自己負担額
= 公費
“=” 現役世帯負担
<例：70歳以上の住民税非課税世帯(Ⅰ)の場合>
オプジーボ(薬価のみ) 654万 - 18万 = 636万円/年
テセントリク(同上) 959万 - 18万 = 941万円/年
レカネマブ(同上) 330万 - 18万 = 312万円/年
療養病床への入院 1200万 - 18万 = 1182万円/年
維持透析 350万 - 0万(障害等級≧2級) = 350万円/年
※実際は「多数回該当」の優遇があるため、更に自己負担額は少ない
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高齢者医療制度の適正化が、
人口動態の変化と、
医療の進歩(？)に
追いついていない
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保険適用とする際、
費用対効果の
検証は…？
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③医療介護訴訟
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入所男性がパンを詰まらせ死亡、特養ホーム側に2490万円賠償命令…
「危険性を認識できた」 (2023年8月7日 読売新聞)
県立西宮病院で認知症患者が転倒、重い障害
「転倒の恐れ予見できた」県に532万円支払い命令 (2022年11月2日 神戸新聞)
ICUでベッドから転落した事故について損害賠償が命じられた事例
(2023年3月 診断と治療111巻3号)
食べ物を喉に詰まらせ81歳死亡、特養側に1370万円支払い命令…
「危険性予見できた」 (2023年3月1日 読売新聞)
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訴訟対策の例……
誤嚥：絶食, 経管栄養, 胃瘻造設, 気管挿管, 気管切開, 喉頭気管分離
転倒：拘束, 鎮静
認知機能低下(危険行動・暴力・暴言)：拘束, 鎮静
慢性期病院や施設内での変化(発熱や食事摂取不良など)：救急要請
インフォームドコンセント：取り得る医療の選択肢を全て説明 =「説明義務違反」対策
家族と連絡が取れない、家族が迷っているが生死の危機：「FULL CODE」
「治療差し控え」「治療中断」「看取り」は、
家族の総意と多職種カンファレンスが必須。
訴訟リスクや倫理的問題に抵触しやすいが、病院の収益性は低い
→「FULL CODE」よりハードルが高い
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医療・福祉の就業者数の推移
15年で300万人増加
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救急車の出動件数
出典 https://www.fdma.go.jp/publication/ugoki/items/rei_0506_07.pdf?utm_source=chatgpt.com
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④医療機関のガラパゴス化
比較的低価値医療の薄利多売
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診療科別医師数の推移
(1994年を1.0とした場合)
出典 https://www.mhlw.go.jp/stf/wp/hakusyo/kousei/21/backdata/01-01-02-05.html
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医師数： 増加
診療科： マイナー科増
病院： 減少
診療所： 増加
医師は開業に流れている
= 医療機関のガラパゴス化
出典 https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/22/dl/11gaikyou04.pdf
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No content
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病院の経営困難
※20～99床：14.3%, 100～199床：31.3%, 200～299床：15.7%,
300～399床：13.6%, 400～499：10.4%, 500床～：14.7%
出典 https://www.hospital.or.jp/pdf/06_20241116_01.pdf
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01
インフレ
＋
診療報酬は→～↓
02
比較的エッセンシャルな
医療は、訴訟リスクが
高いのに赤字
必要最小限の医療を
提供していると赤字
03
低～無リスク・
低～無効果な医療の
薄利多売地獄
：公的医療保険頼り
※費用対効果を鑑みる
メリットはない
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出典 https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001e933-att/2r9852000001e9i6.pdf
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相関係数 0.907
満床近くをキープ
しないと赤字。
ベッドを埋めるため、
過剰医療が提供される
出典 https://www.mhlw.go.jp/houdou/0103/h0306-1/h0306-1g.html
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風邪薬、ビタミン剤、湿布…
頻回の外来・往診、検査、リハビリ…
<比較的簡易な業務の独占>
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日本医師会の動向
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診療報酬の不均衡
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医療扶助で過剰な訪問診療か 大阪の16医療機関
(2010年12月17日 朝日新聞)
都市部で次々立ち上がる夜間休日往診サービス
(2018年9月13日 日経メディカル)
年100軒ペースで増加…「コンビニ化する精神科」の闇。
「患者の話を聞くのは5分以内」 (2023年3月 診断と治療111巻3号)
大阪の老人ホーム 過剰訪問看護か
会社否定 社員「診療報酬目的」 (2024年6月23日 Yahoo!ニュース)
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「無料～激安で
最高級フレンチ
＋すたみな太郎の寿司
食べ放題」
→激並び
「タダ同然だし、貰っておこうよ」
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医療の「バラマキ」
優遇世帯から
過剰な需要が発生
持続不能な「国民皆保険」制度
医療費高騰
→ 激安割の原資である
現役世帯の負担は∞化
「穏やかでない」終末期
カネと医療資源の浪費・枯渇
→ 現役世帯への健康被害
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2. 享受できる医療の世代間格差
①医療逼迫とトリアージ
②高額療養費制度
社会保険料を引き下げる会 第2回meet up
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医療の「バラマキ」
優遇世帯から
過剰な需要が発生
持続不能な「国民皆保険」制度
医療費高騰
→ 激安割の原資である
現役世帯の負担は∞化
「穏やかでない」終末期
カネと医療資源の浪費・枯渇
→ 現役世帯への健康被害
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①医療逼迫と
トリアージ
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救急車の出動件数
出典 https://www.fdma.go.jp/publication/ugoki/items/rei_0506_07.pdf?utm_source=chatgpt.com
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救急車「30人待ち」、搬送まで4時間
インフル猛威、札幌で出動急増 緊急性高い患者に影響も
(2025年1月18日 北海道新聞)
医療の優先順位「どうなっているか聞きたい」
逼迫懸念に馳知事 やけどの5歳男児…搬送されず数日後に死亡か
(2024年1月10日 日テレニュースNNN)
新型コロナ第7波 病床逼迫
限界超えた… 自宅療養者危機 (2022年8月25日 NHKニュース)
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トリアージ
= 傷病者の治療優先順位を決定すること
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START法
元来虚弱な
高齢者が
優先されやすい…
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①90歳男性 「赤」タグ
誤嚥性肺炎に伴う重症呼吸不全
②5歳男児 「赤」タグ
多発外傷に伴う出血性ショック
災害時、対応できる医師は1人
どちらかに診療の重きをおけるか？
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重症度が同等であれば先着順
年齢・認知機能・ADLを鑑みたトリアージの認可なし
↓
自己負担が安く余暇がある
＋ 重症度トリアージで優先されやすい
＋ 各所より訴訟リスク軽減のための救急搬送
受診閾値の低い高齢者が病院に殺到するが、
子供・若者優先を正当化する手立てはない…
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「無料～激安で
最高級フレンチ
食べ放題」
→激並び
「タダ同然だし、救急いこうぜ」
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無料・激安は
モラルハザードを
生む
対応にも資源を要する
(訴訟対策の意味も)
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②高額療養費制度
所得制限の1つ
世代間格差の権化
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医療費の自己負担割合
現役並み所得 = 年収370万円～
生活保護など→無料
※75歳以上
(無料世帯以外)
3割負担 7%
2割負担 20%
1割負担 73%
出典 https://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info02d-37.html
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Slide 67 text
高額療養費制度
※生活保護など→無料
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無料みたいなもんだし、
できることは全部やって。
副作用が出ないのに良く効く
新しい治療？それにして！
地獄天引きで手取りも資産も少ない…
良い治療があるみたいですが払えません。
副作用がキツくて効きも悪くても、
安い方の治療でお願いします。
享受できる医療の不均衡
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悪性腫瘍
分子標的薬・免疫チェックポイント阻害薬
自己免疫疾患(炎症性腸疾患、関節リウマチなど)
インフリキシマブ(レミケード)、アダリムマブ(ヒュミラ)
トシリズマブ(アクテムラ)、ウパダシチニブ(リンヴォック)
リツキシマブ(リツキサン)、エタネルセプト(エンブレル)
血液疾患
エルトロンボパグ(レボレード)、エクリズマブ(ソリリス)
ラブリズマブ(ウルトミリス)、ルキソニチニブ(ジャカビ)
ロピプロスチム(ロミプレート)、デファラシロクス(エクジェイド)
アレルギー疾患
オマリズマブ(ゾレア)、メポリズマブ(ヌーカラ)
ベンラリズマブ(ファセンラ)、デュピルマブ(デュピクセント)
不妊治療
現役世帯は自己負担額を考え、
前時代的な薬剤で代用するか、諦める。
横では非課税世帯や生活保護世帯が受け放題。
長期にわたる
難病で多い
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No content
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現役世帯は、自分や家族が先進医療
の恩恵を享受できない代わりに、
見ず知らずの優遇世帯が最高級医療
を受けるための仕送りをしている
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Slide 72 text
「応能負担の強化」を重ねる高額療養費制度
～2015年 ～2018年
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2025年改定
享受できる医療の格差、
増悪は必至。
納税額と
医療の質が
反比例
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国民皆「保険」…？
保険とは、
予測される事故発生の確率に見合った一定の保険料を、
加入者が公平に分担し、万一の事故に対して備える
相互扶助の精神から生まれた、助け合いの制度
(日本保険損害代理業協会 HPより)
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「保険料」は年々増大。
受益と負担の世代間格差も増大。
他の所得制限と同様、
「保険料」を払えば払うほど、
有事に支援は受けられない
「老化」は「万一の事故」か…？
出典 https://www.nikkei.com/article/DGXZQOUA2001L0Q3A420C2000000/?n_cid=SNSTW007
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厚生労働省 「我が国の医療保険について」
…。
出典 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken01/index.html
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③公的医療保険の種類による
保険査定基準の差異
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同じ診療内容であっても、
被用者保険(会社員など) ：査定 = 非認可
国民健康保険 ：認可
後期高齢者医療制度 ：認可かつゆるゆる
といった事例が、地域によっては生じている…
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著しい世代間格差
< 現役世帯 >
優遇世帯の高いチケット代を毎月支払う。
たまに飛行機に乗ってもエコノミー。
エコノミーにすら乗れない時もある。
< 優遇世帯 >
飛行機に乗る機会が多いのに、
ファーストクラス乗り放題。
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医療の「バラマキ」
優遇世帯から
過剰な需要が発生
持続不能な「国民皆保険」制度
医療費高騰
→ 激安割の原資である
現役世帯の負担は∞化
「穏やかでない」終末期
カネと医療資源の浪費・枯渇
→ 現役世帯への健康被害
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3. 終末期医療のあり方
社会保険料を引き下げる会 第2回meet up
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医療の「バラマキ」
優遇世帯から
過剰な需要が発生
持続不能な「国民皆保険」制度
医療費高騰
→ 激安割の原資である
現役世帯の負担は∞化
「穏やかでない」終末期
カネと医療資源の浪費・枯渇
→ 現役世帯への健康被害
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「寝たきり大黒柱」
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療養病床への入院
入院基本料 約15000円/日
中心静脈注射 約1400円/日
リハビリ 約1000円/日
褥瘡マネジメント加算
薬剤・輸液製剤費など
→月100万ほど
= 1年に1200万円…
※追加オプション
維持透析(週3回) → 300～400万円追加
状態悪化時に急性期病院に転送 → ∞
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高額療養費制度
※生活保護など→無料
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<70歳以上 住民税非課税世帯>
基礎控除 48万円、年金控除 110万円
→ 年金収入<158万円/年(13万円/月)で非課税維持
入院費：高額療養費上限 2.46万円/月
→ 13 - 2.46 = 10.54万円 /月 は黒字
「寝たきり大黒柱」
※自宅での生活費・介護費用や手間を考えれば、
潜在的には更にオトク！施設に入れるよりも激安！
何が起こるか…
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優遇世帯は、
入院と積極的治療を
希望し続ける
「入院できない？ or もう退院？
こんな状態で家(施設)では見れません。
何かあったら責任取れますか。
心配なので、暖かくなるまで
病院に置いてください」
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出典 https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001e933-att/2r9852000001e9i6.pdf
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No content
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保険診療の薄利多売地獄、
高齢者の延命治療も
経営の足しになる
※赤字になりやすい急性期病院は、積極的に転退院を促し、
ベッドを高速回転させねば採算取れないが…
= 保険診療 薄利多売地獄 の1つの形
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No content
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患者の「幸福度」を鑑みて、最適であると考えられるなら、
医師が終末期医療に導く努力は必要だが、
患者側の同意取得という限界がある。
①年齢・認知機能・ADLを鑑みた、医療の適応制限について、
ガイドラインなど後ろ盾がない
②訴訟対策に労力がかかる
「何かあったら責任とれるんか」：これまでの判例が効く
③過剰に医療を提供せねば、赤字となりやすい
→ 積極的・侵襲的治療や延命治療に流れやすい
「やれるところまでやる」方がむしろラク…
行政・司法に左右される医療現場
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「死ぬ時はポックリが良い。延命治療は望まない。
でも何かあったら救急車呼んで大きな病院に
かかれば良い」
「昨日までは元気だったのに。突然すぎる。
とりあえず、できる限りの治療をお願いします」
→ 地獄延命の入口となる…
無料～激安の自己負担で
医療受け放題 ＋ 黒字化まで
→ リビングウィルが普及しにくい土壌
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リビングウィルなし：救急の場で慌ただしく決めざるを得ない
その間資源浪費。看取り方針になっても出口が見つからない
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No content
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医療の「バラマキ」
優遇世帯から
過剰な需要が発生
持続不能な「国民皆保険」制度
医療費高騰
→ 激安割の原資である
現役世帯の負担は∞化
「穏やかでない」終末期
カネと医療資源の浪費・枯渇
→ 現役世帯への健康被害
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おわりに：提言
限られた医療資源を「適切に」配分するためには
社会保険料を引き下げる会 第2回meet up
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医療逼迫の予防には
医療従事者不足を解決せよ
順番がおかしい
まずは過剰な需要への対策を！
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医療の「価値」は？
どこで線を引けば良い？
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「比較的」過剰医療の元凶
① 優遇世帯の自己負担額(激安～無料)
医療の「バラマキ」
② 必要最小限の「適正」医療では赤字
診療報酬の不均衡
→ ガラパゴス化 ＋ 薄利多売地獄
③ 医療訴訟判例
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①自己負担額の適正化
= 一律3割・高額療養費制度一律化など
②混合診療の解禁
→ 医療介護機関の統廃合集約化と効率化
生活保護制度の存続と適正化
リビングウィルの法制化、医療介護訴訟に対する糾弾(免責？)
終末期医療に関する法整備とガイドライン充実化
「比較的」低価値医療や高額医療の保険適応制限(自由診療化)
医療DX、マイナ保険証による管理、医業独占の緩和 などなど…
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人口動態と国力に併せ、制度の適正化を