医療の問題点

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1. 果てしないバラマキの果てに 限界を超えた医療の現状 社会保険料を引き下げる会 第2回meet up 葛見律太郎(くず)
2. • 自己紹介 • 現代医療における問題点 1. 高騰する医療費と世代間格差 2. 享受できる医療の世代間格差 3. 終末期医療のあり方 • 提言 本日のメニュー 社会保険料を引き下げる会 第2回meet up
3. • 医師9年目 • 専門医資格：救急、集中治療、画像下治療(IVR) • 急性期病院(＋大学病院)・慢性期病院・クリニック • 2023年11月よりXでの発信開始 自己紹介 社会保険料を引き下げる会 第2回meet up
4. きっかけは… COVID-19 医療逼迫
6. 1. 高騰する医療費と世代間格差 社会保険料を引き下げる会 第2回meet up
7. 医療の「バラマキ」 優遇世帯から 過剰な需要が発生 持続不能な「国民皆保険」制度 医療費高騰 → 激安割の原資である 現役世帯の負担は∞化 「穏やかでない」終末期 カネと医療資源の浪費・枯渇 → 現役世帯への健康被害
8. 社会保障給付費の推移 出典 https://www.mhlw.go.jp/content/000973207.pdf
9. 国家予算に占める社会保障費の割合
10. 社会保障の給付と負担の現状 出典 https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_21509.html
11. 国民負担率の推移 出典 https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_21509.html
12. 給付は高齢者に 負担は現役世帯に
13. なぜ医療費が高騰するのか？
14. ①高齢化 ②医療の進歩 「青天井医療」と安すぎる自己負担 ③医療介護訴訟 ④医療機関のガラパゴス化 比較的低価値医療の薄利多売
15. ①高齢化 出典 https://www.stat.go.jp/data/jinsui/2023np/index.html
16. 年齢別医療費と自己負担割合 出典 https://www.mhlw.go.jp/content/nenrei_r01.pdf
17. 人口の推移 出典 https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hokabunya/shakaihoshou/dl/07.pdf?utm_source=chatgpt.com
18. 1973 老人医療費無料制度(70歳以上無料)、高額療養費制度 1983 一部負担金制度：70歳以上外来400円、入院1日700円 1997 定率負担の導入：70歳以上1割負担 2008 後期高齢者医療制度 1970年 2005年 2025年 出典 https://www.ipss.go.jp/site-ad/TopPageData/PopPyramid2017_J.html
19. 高齢者医療制度の適正化が、 人口動態の変化に 追いついていない
20. ②医療の進歩 「青天井医療」 と 安すぎる自己負担
21. 2025年現在 低侵襲治療(ロボット手術やTAVIなど) 血液透析など血液浄化療法、Impella 集中治療、長期療養入院、延命治療 分子標的薬、生物学的製剤 免疫チェックポイント阻害薬 CAR-T細胞療法 …
22. ニボルマブ(オプジーボ) 2週間おきに240mg ≓ 31.1万円 推奨投与期間は定まっていない(！) 一般的には、半年～1年ほど → 810万円/年 ※2014年発売時は100mgで73万円であった
23. アテゾリズマブ(テセントリク) 3週間おきに1200mg ≓ 56.4万円 推奨投与期間は定まっていない(！) 一般的には、半年～1年ほど → 959万円/年 ※2018年発売時は1200mgで80万円であった
24. レカネマブ(レケンビ) 体重60kg：2週間おきに600mg ≓ 13.7万円 推奨投与期間は原則18ヶ月、以降は医師の判断 → 356万円/年 ※効果：症状進行を約5ヶ月遅らせる 「レカネマブ、想定上回り投与拡大 医療機関250カ所が採用、来年３月までに累計７千人」 (2024年5月8日 産経新聞)
25. 療養病床への入院 入院基本料 約15000円/日 中心静脈注射 約1400円/日 リハビリ 約1000円/日 褥瘡マネジメント加算 薬剤・輸液製剤費など →月100万ほど = 1年に1200万円… ※追加オプション 維持透析(週3回) → 300～400万円追加 状態悪化時に急性期病院に転送 → ∞
26. 年齢・認知機能・ADLを 鑑みた適応制限 なし…
27. 医療費の自己負担割合 現役並み所得 = 年収370万円～ 生活保護など→無料 ※75歳以上 (無料世帯以外) 3割負担 7% 2割負担 20% 1割負担 73% 出典 https://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info02d-37.html
28. 高額療養費制度 自己負担限度額が世帯によって異なる 75 出典 https://www.cao.go.jp/bunken-suishin/kaigi/doc/senmon138shi02_6.pdf
29. 高額療養費制度 ※生活保護など→無料
30. 自己負担額は医療需要に大きく影響する 出典 https://www.mhlw.go.jp/wp/hakusyo/kousei/07/
31. 「無料～激安で 最高級フレンチ 食べ放題」 →激並び 「タダ同然だし、やってもらおうよ」
32. 実費 - 自己負担額 = 公費 “=” 現役世帯負担 <例：70歳以上の住民税非課税世帯(Ⅰ)の場合> オプジーボ(薬価のみ) 654万 - 18万 = 636万円/年 テセントリク(同上) 959万 - 18万 = 941万円/年 レカネマブ(同上) 330万 - 18万 = 312万円/年 療養病床への入院 1200万 - 18万 = 1182万円/年 維持透析 350万 - 0万(障害等級≧2級) = 350万円/年 ※実際は「多数回該当」の優遇があるため、更に自己負担額は少ない
33. 高齢者医療制度の適正化が、 人口動態の変化と、 医療の進歩(？)に 追いついていない
34. 保険適用とする際、 費用対効果の 検証は…？
35. ③医療介護訴訟
36. 入所男性がパンを詰まらせ死亡、特養ホーム側に2490万円賠償命令… 「危険性を認識できた」 (2023年8月7日 読売新聞) 県立西宮病院で認知症患者が転倒、重い障害 「転倒の恐れ予見できた」県に532万円支払い命令 (2022年11月2日 神戸新聞) ICUでベッドから転落した事故について損害賠償が命じられた事例 (2023年3月 診断と治療111巻3号) 食べ物を喉に詰まらせ81歳死亡、特養側に1370万円支払い命令… 「危険性予見できた」 (2023年3月1日 読売新聞)
37. 訴訟対策の例…… 誤嚥：絶食, 経管栄養, 胃瘻造設, 気管挿管, 気管切開, 喉頭気管分離 転倒：拘束, 鎮静 認知機能低下(危険行動・暴力・暴言)：拘束, 鎮静 慢性期病院や施設内での変化(発熱や食事摂取不良など)：救急要請 インフォームドコンセント：取り得る医療の選択肢を全て説明 =「説明義務違反」対策 家族と連絡が取れない、家族が迷っているが生死の危機：「FULL CODE」 「治療差し控え」「治療中断」「看取り」は、 家族の総意と多職種カンファレンスが必須。 訴訟リスクや倫理的問題に抵触しやすいが、病院の収益性は低い →「FULL CODE」よりハードルが高い
38. 医療・福祉の就業者数の推移 15年で300万人増加
39. 救急車の出動件数 出典 https://www.fdma.go.jp/publication/ugoki/items/rei_0506_07.pdf?utm_source=chatgpt.com
40. ④医療機関のガラパゴス化 比較的低価値医療の薄利多売
41. 診療科別医師数の推移 (1994年を1.0とした場合) 出典 https://www.mhlw.go.jp/stf/wp/hakusyo/kousei/21/backdata/01-01-02-05.html
42. 医師数： 増加 診療科： マイナー科増 病院： 減少 診療所： 増加 医師は開業に流れている = 医療機関のガラパゴス化 出典 https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/22/dl/11gaikyou04.pdf
44. 病院の経営困難 ※20～99床：14.3%, 100～199床：31.3%, 200～299床：15.7%, 300～399床：13.6%, 400～499：10.4%, 500床～：14.7% 出典 https://www.hospital.or.jp/pdf/06_20241116_01.pdf
45. 01 インフレ ＋ 診療報酬は→～↓ 02 比較的エッセンシャルな 医療は、訴訟リスクが 高いのに赤字 必要最小限の医療を 提供していると赤字 03 低～無リスク・ 低～無効果な医療の 薄利多売地獄 ：公的医療保険頼り ※費用対効果を鑑みる メリットはない
46. 出典 https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001e933-att/2r9852000001e9i6.pdf
47. 相関係数 0.907 満床近くをキープ しないと赤字。 ベッドを埋めるため、 過剰医療が提供される 出典 https://www.mhlw.go.jp/houdou/0103/h0306-1/h0306-1g.html
48. 風邪薬、ビタミン剤、湿布… 頻回の外来・往診、検査、リハビリ… <比較的簡易な業務の独占>
49. 日本医師会の動向
50. 診療報酬の不均衡
51. 医療扶助で過剰な訪問診療か 大阪の16医療機関 (2010年12月17日 朝日新聞) 都市部で次々立ち上がる夜間休日往診サービス (2018年9月13日 日経メディカル) 年100軒ペースで増加…「コンビニ化する精神科」の闇。 「患者の話を聞くのは5分以内」 (2023年3月 診断と治療111巻3号) 大阪の老人ホーム 過剰訪問看護か 会社否定 社員「診療報酬目的」 (2024年6月23日 Yahoo!ニュース)
52. 「無料～激安で 最高級フレンチ ＋すたみな太郎の寿司 食べ放題」 →激並び 「タダ同然だし、貰っておこうよ」
53. 医療の「バラマキ」 優遇世帯から 過剰な需要が発生 持続不能な「国民皆保険」制度 医療費高騰 → 激安割の原資である 現役世帯の負担は∞化 「穏やかでない」終末期 カネと医療資源の浪費・枯渇 → 現役世帯への健康被害
54. 2. 享受できる医療の世代間格差 ①医療逼迫とトリアージ ②高額療養費制度 社会保険料を引き下げる会 第2回meet up
55. 医療の「バラマキ」 優遇世帯から 過剰な需要が発生 持続不能な「国民皆保険」制度 医療費高騰 → 激安割の原資である 現役世帯の負担は∞化 「穏やかでない」終末期 カネと医療資源の浪費・枯渇 → 現役世帯への健康被害
56. ①医療逼迫と トリアージ
57. 救急車の出動件数 出典 https://www.fdma.go.jp/publication/ugoki/items/rei_0506_07.pdf?utm_source=chatgpt.com
58. 救急車「30人待ち」、搬送まで4時間 インフル猛威、札幌で出動急増 緊急性高い患者に影響も (2025年1月18日 北海道新聞) 医療の優先順位「どうなっているか聞きたい」 逼迫懸念に馳知事 やけどの5歳男児…搬送されず数日後に死亡か (2024年1月10日 日テレニュースNNN) 新型コロナ第7波 病床逼迫 限界超えた… 自宅療養者危機 (2022年8月25日 NHKニュース)
59. トリアージ = 傷病者の治療優先順位を決定すること
60. START法 元来虚弱な 高齢者が 優先されやすい…
61. ①90歳男性 「赤」タグ 誤嚥性肺炎に伴う重症呼吸不全 ②5歳男児 「赤」タグ 多発外傷に伴う出血性ショック 災害時、対応できる医師は1人 どちらかに診療の重きをおけるか？
62. 重症度が同等であれば先着順 年齢・認知機能・ADLを鑑みたトリアージの認可なし ↓ 自己負担が安く余暇がある ＋ 重症度トリアージで優先されやすい ＋ 各所より訴訟リスク軽減のための救急搬送 受診閾値の低い高齢者が病院に殺到するが、 子供・若者優先を正当化する手立てはない…
63. 「無料～激安で 最高級フレンチ 食べ放題」 →激並び 「タダ同然だし、救急いこうぜ」
64. 無料・激安は モラルハザードを 生む 対応にも資源を要する (訴訟対策の意味も)
65. ②高額療養費制度 所得制限の1つ 世代間格差の権化
66. 医療費の自己負担割合 現役並み所得 = 年収370万円～ 生活保護など→無料 ※75歳以上 (無料世帯以外) 3割負担 7% 2割負担 20% 1割負担 73% 出典 https://www.mhlw.go.jp/bunya/shakaihosho/iryouseido01/info02d-37.html
67. 高額療養費制度 ※生活保護など→無料
68. 無料みたいなもんだし、 できることは全部やって。 副作用が出ないのに良く効く 新しい治療？それにして！ 地獄天引きで手取りも資産も少ない… 良い治療があるみたいですが払えません。 副作用がキツくて効きも悪くても、 安い方の治療でお願いします。 享受できる医療の不均衡
69. 悪性腫瘍 分子標的薬・免疫チェックポイント阻害薬 自己免疫疾患(炎症性腸疾患、関節リウマチなど) インフリキシマブ(レミケード)、アダリムマブ(ヒュミラ) トシリズマブ(アクテムラ)、ウパダシチニブ(リンヴォック) リツキシマブ(リツキサン)、エタネルセプト(エンブレル) 血液疾患 エルトロンボパグ(レボレード)、エクリズマブ(ソリリス) ラブリズマブ(ウルトミリス)、ルキソニチニブ(ジャカビ) ロピプロスチム(ロミプレート)、デファラシロクス(エクジェイド) アレルギー疾患 オマリズマブ(ゾレア)、メポリズマブ(ヌーカラ) ベンラリズマブ(ファセンラ)、デュピルマブ(デュピクセント) 不妊治療 現役世帯は自己負担額を考え、 前時代的な薬剤で代用するか、諦める。 横では非課税世帯や生活保護世帯が受け放題。 長期にわたる 難病で多い
71. 現役世帯は、自分や家族が先進医療 の恩恵を享受できない代わりに、 見ず知らずの優遇世帯が最高級医療 を受けるための仕送りをしている
72. 「応能負担の強化」を重ねる高額療養費制度 ～2015年 ～2018年
73. 2025年改定 享受できる医療の格差、 増悪は必至。 納税額と 医療の質が 反比例
74. 国民皆「保険」…？ 保険とは、 予測される事故発生の確率に見合った一定の保険料を、 加入者が公平に分担し、万一の事故に対して備える 相互扶助の精神から生まれた、助け合いの制度 (日本保険損害代理業協会 HPより)
75. 「保険料」は年々増大。 受益と負担の世代間格差も増大。 他の所得制限と同様、 「保険料」を払えば払うほど、 有事に支援は受けられない 「老化」は「万一の事故」か…？ 出典 https://www.nikkei.com/article/DGXZQOUA2001L0Q3A420C2000000/?n_cid=SNSTW007
76. 厚生労働省 「我が国の医療保険について」 …。 出典 https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken01/index.html
77. ③公的医療保険の種類による 保険査定基準の差異
78. 同じ診療内容であっても、 被用者保険(会社員など) ：査定 = 非認可 国民健康保険 ：認可 後期高齢者医療制度 ：認可かつゆるゆる といった事例が、地域によっては生じている…
79. 著しい世代間格差 < 現役世帯 > 優遇世帯の高いチケット代を毎月支払う。 たまに飛行機に乗ってもエコノミー。 エコノミーにすら乗れない時もある。 < 優遇世帯 > 飛行機に乗る機会が多いのに、 ファーストクラス乗り放題。
80. 医療の「バラマキ」 優遇世帯から 過剰な需要が発生 持続不能な「国民皆保険」制度 医療費高騰 → 激安割の原資である 現役世帯の負担は∞化 「穏やかでない」終末期 カネと医療資源の浪費・枯渇 → 現役世帯への健康被害
81. 3. 終末期医療のあり方 社会保険料を引き下げる会 第2回meet up
82. 医療の「バラマキ」 優遇世帯から 過剰な需要が発生 持続不能な「国民皆保険」制度 医療費高騰 → 激安割の原資である 現役世帯の負担は∞化 「穏やかでない」終末期 カネと医療資源の浪費・枯渇 → 現役世帯への健康被害
83. 「寝たきり大黒柱」
84. 療養病床への入院 入院基本料 約15000円/日 中心静脈注射 約1400円/日 リハビリ 約1000円/日 褥瘡マネジメント加算 薬剤・輸液製剤費など →月100万ほど = 1年に1200万円… ※追加オプション 維持透析(週3回) → 300～400万円追加 状態悪化時に急性期病院に転送 → ∞
85. 高額療養費制度 ※生活保護など→無料
86. <70歳以上 住民税非課税世帯> 基礎控除 48万円、年金控除 110万円 → 年金収入<158万円/年(13万円/月)で非課税維持 入院費：高額療養費上限 2.46万円/月 → 13 - 2.46 = 10.54万円 /月 は黒字 「寝たきり大黒柱」 ※自宅での生活費・介護費用や手間を考えれば、 潜在的には更にオトク！施設に入れるよりも激安！ 何が起こるか…
87. 優遇世帯は、 入院と積極的治療を 希望し続ける 「入院できない？ or もう退院？ こんな状態で家(施設)では見れません。 何かあったら責任取れますか。 心配なので、暖かくなるまで 病院に置いてください」
88. 出典 https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r9852000001e933-att/2r9852000001e9i6.pdf
90. 保険診療の薄利多売地獄、 高齢者の延命治療も 経営の足しになる ※赤字になりやすい急性期病院は、積極的に転退院を促し、 ベッドを高速回転させねば採算取れないが… = 保険診療 薄利多売地獄 の1つの形
92. 患者の「幸福度」を鑑みて、最適であると考えられるなら、 医師が終末期医療に導く努力は必要だが、 患者側の同意取得という限界がある。 ①年齢・認知機能・ADLを鑑みた、医療の適応制限について、 ガイドラインなど後ろ盾がない ②訴訟対策に労力がかかる 「何かあったら責任とれるんか」：これまでの判例が効く ③過剰に医療を提供せねば、赤字となりやすい → 積極的・侵襲的治療や延命治療に流れやすい 「やれるところまでやる」方がむしろラク… 行政・司法に左右される医療現場
93. 「死ぬ時はポックリが良い。延命治療は望まない。 でも何かあったら救急車呼んで大きな病院に かかれば良い」 「昨日までは元気だったのに。突然すぎる。 とりあえず、できる限りの治療をお願いします」 → 地獄延命の入口となる… 無料～激安の自己負担で 医療受け放題 ＋ 黒字化まで → リビングウィルが普及しにくい土壌
94. リビングウィルなし：救急の場で慌ただしく決めざるを得ない その間資源浪費。看取り方針になっても出口が見つからない
96. 医療の「バラマキ」 優遇世帯から 過剰な需要が発生 持続不能な「国民皆保険」制度 医療費高騰 → 激安割の原資である 現役世帯の負担は∞化 「穏やかでない」終末期 カネと医療資源の浪費・枯渇 → 現役世帯への健康被害
97. おわりに：提言 限られた医療資源を「適切に」配分するためには 社会保険料を引き下げる会 第2回meet up
98. 医療逼迫の予防には 医療従事者不足を解決せよ 順番がおかしい まずは過剰な需要への対策を！
99. 医療の「価値」は？ どこで線を引けば良い？
100. 「比較的」過剰医療の元凶 ① 優遇世帯の自己負担額(激安～無料) 医療の「バラマキ」 ② 必要最小限の「適正」医療では赤字 診療報酬の不均衡 → ガラパゴス化 ＋ 薄利多売地獄 ③ 医療訴訟判例
101. ①自己負担額の適正化 = 一律3割・高額療養費制度一律化など ②混合診療の解禁 → 医療介護機関の統廃合集約化と効率化 生活保護制度の存続と適正化 リビングウィルの法制化、医療介護訴訟に対する糾弾(免責？) 終末期医療に関する法整備とガイドライン充実化 「比較的」低価値医療や高額医療の保険適応制限(自由診療化) 医療DX、マイナ保険証による管理、医業独占の緩和 などなど…
102. 人口動態と国力に併せ、制度の適正化を