グライダー事故を読み解く（２） （公社）滝川スカイスポーツ振興協会 チーフインストラクター 日口 裕二 JSA航空安全講習会 2022年2月27日（土） 14:10～15:25

自己紹介 • 1980年 北大航空部でグライダーを始める • 1985年 教証取得 • 1987年 滝川で飛び始める • 1989年 北海道滝川西高等学校に赴任 • 1993年 滝川市スカイスポーツ課に配属 以降、スカイスポーツのまちづくりに邁進 運航主任、主任教官を 歴任 • 2021年 滝川市役所を定年退職 現職に至る JSA常務理事として、クラブ間連携や講習会事業を担当 ※著書に、『雲と風』、ソアリングエンジンシリーズなど 2

前回のあらすじ • どのように事故は起こるのか・・・事故報告書による振り返り →背景にある『何か』を探る 【事故事例】2015年5月 Discus bT墜落事故 （概要） ・ウェーブフライト中に山の中でパスを下げてしまう ・燃料がないのにE/G再始動を試みる ・最後まで着陸場所を選択できず、（木にひっかけて）墜落 →なぜ →なぜ →なぜ 3

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＜背景＞ • 「Takikawa Glider Competition Meeting」開催中 • 当該パイロットは飛行経験は豊富だった（約1,000時 間）が、ウェーブを初め山岳エリアの飛行に不慣れだ った • AUSでSL機に慣れていたが、Turbo機は今回が初めての 運用だった • 期間中、リーダー機やスタッフに比べて必ずしもうま く飛べていなかった • 当日は難しいウェーブ・ローカル・デーだった（当日、 指定外の場所にO/Lした機体もあった） • いわゆる、優柔不断なパイロットではない 6

事故対策（どのように事故を防ぐのか） ＜パイロットとして＞ ・技術/知識面の向上 ・エリアの慣熟、事前研究 ・TEMの実践 Threatの認識 Errorの認識（自己分析） ・ヒヤリハット/事故事例、ハンガートークから学ぶ （人の経験を我がものにする） →予期し、対策する →Errorの連鎖を止める 経験値を増やす →でも、事故はパイロットだけでは防げない 7

状況認識（Situation Awareness） レベル１：何かが起こっていることに気付く レベル２：その原因を特定できる レベル３：これからの事態の推移が予測でき る 状況認識エラー 80.2% （「気付き」の失敗） 16.9% （「原因特定」の失敗） 2.9% （「予測」の失敗） 航空インシデントの研究報告より Johns&Endsley, 1995 8

組織として事故を防ぐ こんなパイロットがいたら、どうしますか？ ・28歳、男性（グライダー歴10年） ・自家用操縦士（滑）上級/動力、教証、自家用（飛）陸単、三整（上滑） ・飛行時間 滑空機上級 500rs、動力50hrs、飛行機50hrs ・H23C/Ka8/G102/ASW20L/DG400/Janus CM ・滑空記章 銀章 ・X’C経験 計1,000km（国内のみ） ・Janus CM 単独オペレーションチェックアウト（７hrs、10回） ・前日、三整（動力）の実地試験終了/合格 →当日、Janus CMの初単独オペレーション（監督者なし） 9

事故事例２：1989年8月 Janus CM転覆事故 【概要】 滝川航空協会所属シェンプ・ヒルト式ヤヌスCM型JA2419(動力滑空機) は、平成元年8月16日13時55分ごろ、訓練を終え北海道滝川市滝川滑 空場に着陸の際、立ち木に接触して、同滑空場の手前に転覆し中破し た。 同機には、機長ほか1名が搭乗していたが、同乗者が軽傷を負った。 【原因】 本事故は、同機が、最終進入経路に入る間にダイブ・ブレーキ等の不 適切な操作のため高度を下げすぎアンダーシュートしたことによるも のと推定される。 10

当日/当該飛行の状況 • Janus CMによる初単独オペレーション（運航スタッフなし） • 突然の体験希望者（九州の航空部学生） • 2回目、約30分の飛行（上昇気流なし） • 場周高度から思い付きのローパス（400ft、200km/h） • プルアップ後、早めのフルフラップ/エアブレーキの使用により、ア プローチ高度の低下（ファイナルターンのオーバーシュート） • フラップ/エアブレーキを戻し、川面にピッケ（滑走路面より５ｍ低 い） • 河川敷の立ち木（約２ｍ）に翼端が接触 • 翼端先端部が脱落。水平回転後、転覆 11

最終経路図 転覆の様子 12

意識や能力vs危険度 • 意識や能力、危険度は常に変動する 危険レベル（環境） 意識・能力レベル 危険！ 13

マネージメントしやすいもの • 機材的なもの、ルール化しやすいもの • 離着陸 • 時間的余裕のあるもの マネージメントしにくいもの • ソアリング＆クロスカントリー・・・個々のパイロットに委ねられ るもの • 天候等の急変 ex. Cbコンディション、ローターコンディション • 人間の性質に関わるもの・・・意識、性格、本能、気になること • 時間的余裕のないもの・・・エマージェンシー状況（低高度、低速） マネージメントの難易 14

マネージメントの手法 • オペレーションマニュアル・・・ルールの設定 • ブリーフィング/デブリーフィング・・・転ばぬ先の杖 • 座学・・・一定水準の知識レベル • 事例紹介（アクシデント/インシデント/ヒヤリハット）・・・ 身近な例 • 無線の活用・・・すぐに指示できる態勢 • シミュレーション • 教育法 • オペレーションディレクター/セーフティオフィサーの配置 →安全文化の構築 15

気象条件に応じて想定されるリスクと対応策 （運航アドバイス用） 気象条件 想定されるリスク （Threat) 対応 雨・・・ 低気圧の接近 失速速度の増大 雨量に応じ、飛行速度 を5-10kt増す （弱い雨) 視界不良 (キャノピー上に水滴が つく） 小窓を開け、側方の視 界を確保する 16

気象条件 想定されるリスク （Threat) 対応 （冷たい雨・・・ 寒気流入） 視界不良 （内外の温度差でキャ ノピーが曇る） ベンチレーター、 小窓を開ける （強い雨・・・ 前線の接近、Cbコンデ ィション） 飛行中止 （飛行中であれば、た だちに着陸する） ※十分な飛行高度があり、止み間に留まれる場合は、着陸時に強い雨にあたらないようタ イミングを見計らう 低視程 （ヘイズ、黄砂、 など） バーディゴ （空間識失調） 見えるところを見て、 正常な感覚に戻す ※長時間のソアリングは避ける 17

気象条件 想定されるリスク （Threat) 対応 低い雲底高度 （高湿度） 雲中に入ってしまう （低コントラスト） 雲から十分離れて飛行 （移流、 フェーンギャップ閉） （ソアリング時） 滑空場から離れない （すり鉢を守る） 早めに降下開始 強風 （等圧線の間隔狭い、 寒気流入、ウェーブコ ンディション、前線接 近） 風向風速の急変、 ウィンドグラディエン ト 着陸時、 十分な機速の確保 地上滑走時、 遠方を見て方向保持と 水平 （ソアリング時） すり鉢管理（パス高め、 強い沈下想定） 18

気象条件 想定されるリスク （Threat) 対応 その他（日没近く） （眩しくて）曳航機が 見えない 太陽の方に向かって曳 航しない （無線で誘導） 地面が暗い サングラス外す （極端な高起こし、 引き起こしなし） 早めに目を慣れさせる 地面を注視し過ぎない ※疲労が溜まり判断力が鈍る傾向があるので、意識して行動 19

人間の特性/その人の性格を踏まえた運航管理 • 人間の心理・・・帰巣本能 →戻らなくてもいいオプションを持たせる、”戻らせない”教育 • 人間の反応・・・突発事象に対し、思考や反応が停止 →予め、決めておく（大切な順） • 何かが起こったら、その一つのことに目がいってしまう →意識して分散（ほかにもあるはず） • 性格（せっかち/がさつ/のんびり/注意深い/大胆/まじめ、etc） • 年齢（による機能低下）・・・意識との乖離 ＜運航管理上のポイント＞ • 人間の特性や「落とし穴」/「抜け」を踏まえる • その人をよく知る・・・日常の行動観察、分析 →その人がやりそうなことを予測する →性善説を捨てる 20

ヒヤリハット（エラー）/インシデント/ アクシデントの連鎖への対応 トラブルに巻き込まれないようにするためには？ ①アラートの発出 ②運航体制の強化 ③基本に立ち返る ※トラブルがあったという情報が不可欠 →トラブルを起こした団体の協力が不可欠 （お互いのために） 21

情報発信/共有の必要性 ・クラブ同士のつながり・・・JSA安全委員会 ①初期段階での事故情報の展開 “次の週末の運航に間に合うように情報発信” ②定期的な安全啓発 “運航基準等の意見交換” ・スタッフ間の情報共有 ・クラブ内でのハンガートーク、ディスカッションの促し 22

事故を防ぐには 強い覚悟！ 23