47. Tuberculosis

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1. Definición • TB PULMONAR confirmada bacteriológica e histológicamente es la enfermedad causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis. GPC Complejo Mycobacterium M. Tuberculosis, M. Bovis (BCG), M. Africanum, M. microti, M. Canettii, M. Caprae., M. Pinnipedi
2. • Aquel en el que se ha aislado organismos del Complejo Mycobacterium por Baciloscopia, Cultivo, o biología molecular Caso de TB confirmado • Aquel con signos clínicos, físicos y radiográficos en los que el Cultivo, baciloscopia o biología molecular son negativos Caso de TB no confirmado • A la persona en quien se establece dxs de TB por primera vez o con menos de 30 días de tratamiento Caso nuevo • Aquel que ha recibido al menos 30 días de tratamiento anti tuberculoso Caso previamente tratado
3. Epidemiología • Enfermedad infecciosa más importante en el nuevo el mundo • 10 Millones de personas infectadas • Cada año mueren 1.6 millones de personas por TB • 1/3 parte de la población ha tenido TB a lo largo de su vida
4. Diabetes (20%), Desnutrición (13%), VIH/SIDA (10%) y Alcoholismo (6%) • Comorbilidades más frecuentes en México: TB pulmonar (84%) Otras formas (15%) TB Meníngea (1%) Manual de procedimientos estandarizados para vigilancia epidemiológica Micobacterias 2012: Co- infección con VIH/TB en el 30-50%, comorbilidad más frecuente GPC
5. Factores de riesgo Personas con compromiso inmunológico • DM • DESNUTRICION • VIH • neoplasias • Insuficiencia renal • Insuficiencia hepática • Tabaquismo • uso de inmunosupresores. Contacto directo con TBP • 30-40% del los contactos cercanos desarrollan TB latente Niños menores de 3-4 años Todos los nombrados como contactos directos
6. Fisiopatología Exposición • Replicación alveolar bacteriana 14-21 días Infección • Diseminación linfática: Complejo primario de Ghon (linfangitis + neumonitis + adenitis) • Diseminación hematógena • La infección permanece latente en el 90% de los casos Enfermedad • Tuberculosis activa • VIH principal factor de riesgo para la enfermedad tuberculosa
8. Clínica • Manifestaciones clínicas Sistémicas • FIEBRE y Sudores nocturnos • ASTENIA Y ADINAMIA Ataque al estado general • PÉRDIDA DE PESO Pulmonares • Tos > 2 semanas • DISNEA • +- HEMOPTISIS Y EXPECTORACIÓN
9. Siempre solicitar radiografía
10. TB Miliar Más frecuente en inmunocompromiso Ancianos Inicio insidioso: Síntomas constitucionales + fiebre Patognomónico: Tubérculos coroideos Pleuritis tuberculosa Niños y adolescentes Derrame pleural unilateral primoinfección
11. Patrón micronodular en “granos de mijo” en TB miliar
12. Cribado • Tuberculina / Mantoux / PPD Cribado 1. Las personas con factores de riesgo para desarrollar TB. 2. Lactantes y niños menores de 4 años. 3. Contacto cercanos familiares o de congregaciones. 4. Personas que se encuentran durante procedimientos médicos en personas con TB activa. 5. Todas las personas nombradas por el paciente como contactos cercanos durante el periodo infeccioso.
13. Intradermorreacción Mantoux • Inyección intradérmica de PPD (Derivado proteico purificado). en la cara ventral del antebrazo izquierdo en la unión del tercio superior y medio. Indicaciones: Estudio de contactos Apoyo diagnostico Estudios epidemiológicos Lectura a las 72 horas, sobre el diámetro transverso
14. Prueba inicial negativa Repetir 1-3 semanas Negativa: NO INFECTADO Prueba inicial positiva o negativa Repetir 1-3 semanas Positiva: INFECTADO iniciar tratamiento quimioprofiláctico (H) Induración =/> 5 mm Induración =/< 10 mm Induración =/> 15 mm • Infectados por VIH • Contactos recientes de TB activa • Personas con radiografía de tórax con sospecha de TBP antigua • Inmunosuprimidos • Ingesta crónica de esteroides. • Individuos que provienen de zonas se alta prevalencia sin otros factores de riesgo. • Trabajadores de la salud. • Poblaciones cerradas, drogadictos, psicóticos, pacientes con DM, leucemias, IR • Niños y adultos expuestos a adultos con TBP activa. • Sin factores de riesgo.
15. DIAGNOSTICO MICROSCOPICO!! • BACILOSCOPIA PARA BAAR TINCIÓN ZIEHL NEELSEN estudio seriado de 3 tomas • Resultado negativo más sospecha clínica repetir Baciloscopia Y realizar cultivo simultáneo TOS PRODUCTIVA > 2 semanas realizar: DIAGNÓSTICO GOLD STANDARD Identificación Interpretación (-) Ausencia de BAAR en 100 campos observados (+) Menos de un BAAR por campo en, 100 campos observados (++) 1 a 10 BAAR por campo, en 50 campos observados. (+++) >10 BAAR por campo, en 20 campos observados.
16. Cultivo • Se debe solicitar en los siguientes supuestos: 1.- Para el diagnóstico, en caso de sospecha clínica y radiológica de TB pulmonar con resultado negativo de tres baciloscopias de expectoración. 2.- En los casos de sospecha de TB de localización extrapulmonar. 3.- Para el diagnóstico en caso de sospecha de tuberculosis en casos con VIH/SIDA. 4.- En caso de sospecha de tuberculosis en niños.
17. Medio de cultivo: Lówenstein-Jensen o Middlebrook (resultados 4-6 semanas) A la demostración de desarrollo con características del Complejo Mycobacterium tuberculosis + A la ausencia de desarrollo de bacilos ácido alcohol resistentes después de ocho semanas de observación, en medio sólido o después de seis semanas en medio líquido. -
18. Tratamiento Casos nuevos DM/VIH • Tratamiento primario (6 meses) • Cuatro fármacos 1ra línea: 2HRZE/4H3R3 Abandono, recaída o reconquista • Retratamiento primario (8 meses) • Cinco fármacos 1ra línea: 2HRZES/1HREZ/5HR3E3 Fracaso al tratamiento y retratamiento primario • Estandarizado 2da línea (24 meses) • 1ra y 2da línea: 6Km o Am o Cm, Pto, Cs, Z, E/18 Lfx, Pto, Cs, Z, E. Fracaso al retratamiento estandarizad o • Retratamiento individualizado.
19. • Tratamiento primario acortado🡪🡪 6 Meses/25 Semanas/105 dosis A todo caso diagnosticado de primera vez (caso nuevo) total 105 dosis 60 dosis 45 dosis TAES ( TRATAMIENTO ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO)
20. Retratamiento primario total 150 dosis 60 dosis 30 dosis 60 dosis
21. NEURITIS ÓPTICA Neuritis periférica y hepatitis Púrpura y hepatitis Hiperuricemia y hepatitis
22. Control Control clínico: Mensual Control bacteriológico: Baciloscopia mensual hasta el término del tratamiento POR NOM (NOM MATA GPC), resultado (+) a los 2 últimos meses o conversión: solicitar cultivo o PFS Control radiográfico : al inicio y al final del tratamiento, INDISPENSABLE en niños, solicitar cada 2 meses
23. Evaluación • Tratamiento primario: Curado Desaparecen los signos clínicos y tiene baciloscopia negativa en los dos últimos meses de tratamiento o cultivo negativo al final del tratamiento Abandono Interrupción del tratamiento contra la tuberculosis durante treinta o más días consecutivos. Recaída la reaparición de signos y síntomas en un paciente que habiendo sido declarado como curado presenta nuevamente baciloscopia y/o cultivo positivo. Seguimiento semestral x 1 años
24. TB-MFR • Sospecha: todo paciente con recaídas, abandono al tratamiento primario, retratamiento primario y contacto con TB-MFR • TB-MFR confirmada: resistencia como mínimo a Isoniacida y Rifampicina de manera simultanea
25. TB y VIH Debe ofrecerse la prueba de VIH en todo caso de TB, no realizar PPD en Adultos con serología (+) >15 años con serología (+) descartar TB activa en cualquiera de sus formas Niños <5 años con serología (+) más PPD (+) realizar Clínica, gabinete, laboratorio y pruebas de biología molecular Niños <5 años con serología (+) más PPD (-) más recuento celular de CD4 menor a 200 mm3 tratamiento individualizado Personas con serología + para VIH deben recibir terapia preventiva TODO PACIENTE VIH (+) CON TUBERCULOSIS ACTIVA EN CUALQUIER LOCALIZACIÓN RECIBIR TRATAMIENTO PRIMARIO
26. Vigilancia Descartar otras patologías pulmonares o enfermedades concomitantes Paciente sintomático respiratorio: evaluación inicial, HC, RX PA y lateral de tórax, muestra de expectoración. ¿Persiste sospecha? Iniciar tratamiento estandarizado de primera línea 4HRZE/ 4H3R3 Elaborar cronograma farmacológico e historial bacteriológico. Solicitar cultivo para micobacterias con PFS Espera a obtener resultados antes de iniciar tx. ¿Paciente caso nuevo nunca antes tratado? Serie de 3 baciloscopias Repetir series de 3 baciloscopias ¿Alguna positiva? ¿Persiste sospecha? ¿Alguna positiva? ¿Cultivo positivo? Pruebas de fármaco susceptibilidad ¿Resistencia a los fármacos anti- TB? Vigilancia Descartar otras patologías pulmonares o enfermedades concomitantes Caracterización de monoresistencia o poliresistencia o multidrogorresistencia (TB-MDR). Referencia para ser evaluado por el comité estatal de farmacorresistencia. Enviar muestra para cultivo ¿Alguna positiva? SI NO SI NO NO SI NO NO NO NO SI SI NO NO SI
27. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
28. Meningitis tuberculosa: Afecta núcleos de la base, afecta pares craneales (oculomotores), signos meníngeos LCR: Linfocitosis, aumentos de proteínas y hipoglucorraquia
29. Síndrome miccional + piuria estéril
30. • Tratamiento durante nueve meses, en dos etapas: fase intensiva (bactericida), dos meses (diario con H, R, Z y E; en niños se puede dar diario) y fase de sostén (esterilizante), siete meses (intermitente, tres veces a la semana, con H y R). Tuberculosis ósea • Durante doce meses (la fase de sostén deberá administrarse durante diez meses). Tuberculosis del sistema nervioso y linfohematógena (diseminada)
31. Caso clínico Mujer de 49 años que vive con VIH desde hace 1 año, toma antirretrovirales desde entonces, tiene 112 CD4+ y la carga viral es indetectable en plasma. Acude a consulta porque tiene tos, diaforesis nocturna y pérdida de 7 kg de peso (su peso habitual es de 68 kg). En la radiografía hay infiltrados apicales y en la expectoración tiene BAAR +/++++. El resto de estudios de laboratorio es normal. 1. El complejo Mycobacterium Tuberculosis está conformado por excepto: a) M. Africanum b) M. Caprae c) M. bovis d) M. Avium
32. 2. Se considera como Tuberculosis multifarmacorresistente a : a) A los casos de retratamiento primario + fármacos de segunda línea b) A la resistencia por PFS a uno o mas fármacos de 1era o 2nda línea c) A las casos resistentes a Isoniacida y rimfapicina simultáneamente d) A las casos resistentes a fármacos de primera línea excepto isoniacida y rifampicina. . ¿Cuál es la terapéutica indicada en este caso? a) Isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol 2 meses, isoniacida y rifampicina 4 meses. b) Isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol 2 meses, isoniacida y rifampicina 7 meses. c) Rifampicina, etambutol y claritromicina 4-6 semanas. d) Rifampicina, etambutol y claritromicina 6 meses a un año
33. Bibliografía ⮚ NOM-006-SSA2-2013, Para la prevención y control de la tuberculosis.,2013 ⮚ GPC Diagnóstico y tratamiento de casos nuevos de tuberculosis 2009 ⮚ Atención, diagnóstico y tratamiento de tuberculosis pulmonar en pacientes mayores de 18 años en primer nivel de atención 2009 ⮚ CTO enfermedades infecciosas