危険な咽頭痛の見方

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1. 危険な咽頭痛の見方 独立行政法人国立病院機構　西埼玉中央病院　 初期研修医　片山　瑞希/ 指導医　溝上　大輔
2. 咽頭痛とは 「のどが痛い」と訴えてくるもの ・自発痛：刺激なくても生じる痛み ・嚥下痛：飲食物や唾を飲み込んだ時に生じる痛み
3. 咽頭痛の原因 ・悪性腫瘍 中～下咽頭癌、喉頭癌、口腔癌 ・異物や外傷 　咽頭異物・咽頭外相・咽頭熱傷 ・炎症性疾患 　かぜ症候群、急性咽頭炎、急性扁桃炎、伝染性単核球症、扁桃周囲炎、扁桃周囲膿瘍、咽後膿瘍、急性喉頭蓋炎 ・神経痛 　舌咽神経痛、茎状突起過長症、上喉頭神経痛 ・そのほか 　ACS、白血病、膠原病、ＡＩＤＳ、咽喉頭異常感症、咽喉頭逆流症、アナフィラキシー・・・ 挙げればキリがない！
4. またかぜか〜
5. 危険な咽頭痛を除外できるようになろう 危険な咽頭痛→放置しておくと上気道閉塞 をきたしうるもの 　 RED FLAG ・流涎→唾液の飲み込みが難しくなる ・呼吸困難・声の変化（muffled voice) ・嚥下困難 ・開口障害 ・吸気性喘鳴（Stridor） ・Tripod position（頸部進展）
6. 危険な咽頭痛を引き起こす疾患 人呼んで・・・Killer sore throat ・扁桃周囲膿瘍 ・咽後膿瘍 ・急性喉頭蓋炎 ・Lemierre症候群 ・Ludwig’s angina
7. ・小児〜青年に最も多い深部頸部感染症 ・膿瘍の局在位置により上極/下極型に分類 ・膿瘍が咽後間隙まで波及⇨咽後膿瘍 ・起因菌：A群溶連菌、黄ブ菌、嫌気性菌 →扁桃炎から波及していく ・特徴：口蓋垂偏位、扁桃腫脹 扁桃周囲膿瘍
8. 扁桃周囲膿瘍 ＜治療＞ 抗菌薬（ABPC/SBT、CTRX）＋ステロイド 切開排膿 下極型⇨扁摘術も考慮
9. 急性喉頭蓋炎 ・感染、薬物、熱傷などによる喉頭蓋の炎症 ・発症から症状増悪の時間が短いほど気道緊急のリスク高い ・口腔内視診では所見乏しい … ・RED FLAGS+前頸部の圧痛で疑う ⇨X線画像で補助的診断可能 ⇨喉頭内視鏡で確定診断
10. 急性喉頭蓋炎 X線所見： Thumb’s sign
11. 急性喉頭蓋炎 ＜治療＞ 抗菌薬投与（CTRX、VCM）＋ドレナージ ステロイド投与 ⇨明確なエビデンスなし、重症例のみ
12. Lemierre症候群 • 口腔・咽頭感染 →内頸静脈へ波及 →血栓性静脈炎や敗血症性塞栓 ・かなり稀だが健康な20-30代の成人男性に多い ・多くの場合Fusobacterium属（嫌気性菌）が原因となり発症 ・菌血症や遠隔臓器病変が主体で来院することも・・・ ＜治療＞ 抗菌薬治療（ABPC/SBT、CTRX→Fusobacterium検出後はMNZ）
13. Ludwig’s angina（口腔底蜂窩織炎） ・口腔底感染（歯科領域がほとんどの原因） →顎下・舌下間隙を経由して両側頸部蜂窩織炎へ 特徴的な所見： ・下顎～頸部にかけての腫大　「木のように固くなる！」 ・舌の腫大と前方偏移　「二枚舌サイン」 ＜治療＞ 抗菌薬治療(ABPC/SBT、CTRX）＋外科的ドレナージ
14. 非専門医ができること ・坐位にしてモニター管理 ⇒臥位だとさらに気道閉塞 ・とにかくAの確保！ ⇒バッグバルブマスク換気 ⇒同時に輪状甲状靭帯穿刺・切開、気管挿管、緊急気管切開の準備 ・専門家にコンサルト（救急科、麻酔科、耳鼻咽喉科） ・血液培養採取、CTRX＋DEX投与の準備
15. Take home message ・上気道閉塞＝怖い咽頭痛 ・RED FLAGSを見たら 坐位にしてモニター管理・酸素投与・ルート確保 ・さっき見た時は元気だったのに… ⇨気道閉塞は常に起こりうる！ ⇨気管挿管の閾値は低く！
16. ご清聴いただきありがとうございました！
17. 扁桃周囲膿瘍の分類 硬口蓋から喉頭蓋 野 ま で の 距 離 を 上 下に 2 等 分 し 、 上 方 を 上極側 下方を下極側 膿瘍の最も 大 きい部位がどちらにあるかで決まる
18. 扁桃周囲膿瘍下極型のリスク ・喉頭浮腫をきたしやすい ・切開排膿 安全に行えるのは傍咽頭間隙まで 深部には重大な動脈・神経が存在する ⇨口腔内からの盲目的処置はリスク大 ⇨穿刺排膿でもOK ⇨それも不可なら膿瘍扁摘
19. 輪状甲状靭帯穿刺 まずはマスク換気→気管挿管が第一選択 どちらもできないときの最終手段 ※他換気法と比べると換気能が著しく劣るため 一時しのぎとして行う ・5～15ｍLシリンジをつけた14G針を45度尾側に向けて穿刺 ・陰圧をかけて挿入 →抵抗がなくなったら気管内に挿入された指標！