48. Neumonía

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1. Definición • Enfermedad infecciosa respiratoria aguda GPC
2. Epidemiologia • Incidencia 3-8/1000 habitantes al año • Mortalidad global del 10% • Agente causal más frecuente S. PNEUMONIAE • Causa viral en adultos más importante INFLUENZA
3. Clasificación Intra hospitalarias • Nosocomiales • Aquellas producidas entre las primeras 48-72 horas del ingreso hospitalario o antes de 10 días de su egreso. Extrahospitalarias • Adquirida en la comunidad • Se desarrollan en el seno de la población general Asociada a cuidados de la salud • Pacientes sometidos a un mayor contacto sanitario • (pacientes en hemodiálisis, quimioterapia )
4. Patogenia • Vía más frecuente de adquisición • 50% de los adultos produce micro aspiraciones de secreciones orofaríngeas • Frecuente y grave en alcohólicos, drogadictos, disfunción neurológica de la orofaringe y trastornos de la deglución Micro aspiración Causa mas frecuente • Partículas <5 mm depositadas en bronquiolos y alveolos • M. Pneumoniae, C Pneumoniae, C pissitaci, Coxiella burnetti, M. Tuberculosis • Legionella pneumophila🡪🡪 suministros de agua • Aspergillus🡪🡪 obras en el medio hospitalario y sistemas de ventilación Inhalación • Endocarditis bacteriana: Agente causal🡪🡪 S. aureus • Síndrome de Lemierre: Agente causal🡪🡪 Fusobacterium neccrophorum Diseminación hematógena
5. Etiología • Neumonía adquirida en la comunidad BACTERIANA: • S. Pneumoniae (21-39%) • H. Influenzae (1.5-14%) • S.aureus (8% )
6. NAC VIRAL EN NIÑOS • Virus sincitial respiratorio (11%) • Influenza (10%) • Parainfluenza (8%) • Adenovirus (3%) NAC VIRAL EN ADULTOS: • Influenza, VSR, RV,MPVh, CV y PIV. Adenovirus Humana 55 puede causar SDRA en jóvenes inmunocompetentes, sospecharse en fiebre, disnea, falla respiratoria rápida <2 semanas
7. NAC NOSOCOMIAL • Anaerobios (broncoaspiración cirugía abdominal reciente) • L. Pneumophila: corticoterapia en dosis elevadas o aislamiento en un centro hospitalario • S. Aureus: IRC, estancia prolongada en UCI
8. Etiología de la NAC acorde al factor epidemiológico • Diabetes: S. pneumoniae, S. aureus • EPOC: S. pneumoniae, H. influenzae, moxarella catarrhalis, C. pneumoniae, pseudomona aeruginosa. • Alcoholismo: S. pneumoniae, klebsiella pneumoniae, S. aureus, legionela. • Hepatopatía crónica o insuficiencia renal: Haemophilus influenzae. • Gripe: Neumococo, S. aureus, Haemophilus influenzae. • Estancia prolongada UCI: pseudomona aeruginosa, acinetobacter spp. • Neutropenia: pseudomona aeruginosa, S. aureus, enterococos. Neumonía alveolar Neumonía lobar Bronconeumonía Neumonía intersticial Absceso pulmonar neumonía necrotizante • Afectación múltiples alveolos. • Bronquiolos respetados (broncograma aéreo) • Puede afectar a todo un lóbulo • Afectación de alveolos y bronquiolos. • NO broncograma aéreo • Segmentaria y múltiple • Raro lóbulo completo Afectación del intersticio • Necrosis en el parénquima pulmonar, que radiológicamente aparece como zonas hiperlucientes en el seno de área condenada. • Neumonía necrotizante: múltiples pequeñas. • Absceso pulmonar: única >2 cm • Localización típica en zonas declives. Neumococo • Staphylococcus aureus • BNG • C. psiattaci, C. pneumoniae • Coxiellla burnetti • Micoplasma pneumoniae • Virus respiratorios • Anaerobios • S. aureus • BNG, P aeruginosa • Algunas especies de Legionela • S. pneumoniae tipo 3 Patrones radiográficos típicos de las neumonías
10. Prevención NEUMOCOCO • PVC13 para prevenir enfermedad bacterémica, no bacterémica y enfermedad diseminada neumococo en >65 años • Inmunización anual: Doble dosis en <8 años y anual al resto de la población INFLUENZA • Inmunización anual en >50 años (>6 meses-8 años doble dosis) • Cada vacuna incluye un virus A (H3N2), A(H1N1) y Un virus B
11. Diagnostico Clínico Síndrome típico • Tos (41%) • Esputo purulento (30%) • Fiebre (28%) • Disnea y dolor torácico pleural (5%) • EF: crepitantes y/o soplo tubárico Síndrome atípico Fiebre sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias. EF: puede ser normal M. Pneumoniae agente causal más frecuente No puede hacerse diagnóstico de Infección por M. Pneumoniae solo por sintomatología y EF No se recomienda distinguir clínicamente entre las NAC
12. Diagnostico: Gabinete y laboratorio Bacteriana • Infiltrado alveolar • Consolidación lobar Viral • Infiltrado intersticial difuso bilateral • Patrón en vidrio esmerilado uni o bilateral RX TORAX Solicitar Rx PA si se requiere certeza diagnostica, de contar solicitar USG
13. Bacteriana • PCL >2 ng/ml sugerente de infección bacteriana • PCR: >60 mg/L • No ofrecer tratamiento antibiótico <20 mg/L • Considerar antibiótico 20- 100 mg/L • Antibiótico >100 mg/l Viral • PCL <2 ng/ml • PCR: <20 mg/L SUPER IMPORTANTE LA PCR!!!! Biomarcadores
14. Gabinete y laboratorio • Inmunofluorescencia directa o indirecta Técnicas serológicas • Antes de iniciar el tratamiento empírico • Uso opcional y debe ser de forma selectiva • NAC severa Hemocultivo • L. Pneumophila (cultivo especifico BCYE) Detección de antígenos bacterianos en orina: • Examen diagnostico confiable para diagnostico etiológico • Debe incluirse >25 PMN y <10 Células epiteliales por campo • Sensibilidad y especificidad 60-85% Tinción Gram en esputo
15. • En sospecha de NAC viral: • O bien aspirado nasofaríngeo • Detección de virus respiratorios por PCR o inmunofluorescencia Hisopado nasal • En fase aguda y convaleciente de la enfermedad Serología
16. Diagnostico diferencial
17. Escalas de gravedad CURB 65 Hospitalización Leve Moderada Leve Severa Severa Leve Moderada Moderada Severa Hospitalización
18. Hospitalización PSI Tx Ambulatorio Tx Ambulatorio Observación Hospitalización
19. CRITERIOS DE INGRESO A LA UCI ESCALA DE SEVERIDAD NAC 0-9 bajo riesgo/ 10-19 riesgo intermedio/ >20 riesgo alto
20. TRATAMIENTO • Monoterapia con Amoxicilina (alérgicos macrólidos o tetraciclina) NAC leve • Monoterapia con Levofloxacino IV o VO • Cefotaxima o Ceftriaxona • Amoxicilina con Ac. Clavulánico + Macrólido NAC Moderada severa (1-2) • Betalactámico IV asociado a un macrólido por la misma vía • Betalactámico IV asociado a una quinolona por la misma vía NAC grave >3
21. Patógeno Primera elección Segunda elección S. Pneumoniae • Amoxicilina o amoxicilina con Ac. Clavulánico • Penicilina • Cefuroxima IV • Cefotaxima IV • Ceftriaxona IV • Claritromicina M. Pneumoniae C. Pneumoniae • Claritromicina • Doxiciclina • Fluoroquinolona C. Pistassi C. Burnetti • Doxiciclina • Claritromicina Legionella spp. • Fluoroquinolona • Claritromicina o azitromicina H. Influenzae • Amoxicilina (amoxicilina con Ac. Clavulánico si es productor con betalactamasa) • Cefuroxima IV • Cefotaxima IV • Ceftriaxona IV • Fluoroquinolona Bacilos entéricos GRAM (-) • Cefuroxima IV • Cefotaxima IV • Ceftriaxona IV • Fluoroquinolona • Carbapenémicos P. Aeruginosa • Ceftazidima + aminoglucósido • Ciprofloxacino o piperacilina mas tobramicina • Imipenem o carbapenem S. Aureus meticilino sensible • Doxiciclina • Rifampicina S. Aureus meticilino resistente • Vancomicina (+- rifampicina) Neumonía aspirativa (anaerobios) • o amoxicilina con Ac. Clavulánico a dosis altas • Clindamicina • Buscar ayuda microbiología local
22. NAC Viral: • influenza: oseltamivir (antes de 72 horas)y zanamivir • Otros Virus respiratorios: Ribavirina • El tratamiento antibacteriano combinado no esta recomendado, solo en sospecha de etiología mixta
23. Tratamiento NAC viral
26. Neumonía no grave Neumonía comunitaria Sospecha en caso de: Evolución aguda Tos Fiebre >=38 Dificultad respiratoria Solicitar pruebas diagnosticas Si tiene disponible solicitar panel de virus respiratorios por RCP o IFD PCR Viral PCR baja <20 mg/dl Indefinida PCR baja 20-99 mg/dl Bacteriana PCR >100 mg/dl Ver GPC neumonía bacteriana Revalorar en 24-48 hrs s/ATB EVALUAR GRAVEDAD ESCALAS ADULTOS CURB 65 >=3 NIÑOS UNO O MÁS CRITERIOS MAYORES O 2 O MÁS CRITERIOS MENORES Neumonía grave Solicitar RX de tórax PA y lateral Tratamiento iniciar en las primeras 48 hrs. • Oseltamivir o zanamivir • Medidas generales • Mantener oximetría >90% • Evaluar uso de esteroide sistémico en dosis bajas BUENA EVOLUCIÓN MEJORIA CLINICA MALA EVOLUCIÓN RX DE TORAX TAC DE TORAX
27. Neumonía asociada a Ventilación Mecánica • Complicación pulmonar dentro de las primeras 48-72 horas de la intubación endotraqueal. Definición • 1era complicación infecciosa en UCI • 2nda causa de Infecciones nosocomiales • Mortalidad del 30-70% Epidemiologia • NAVM temprana (<5 dias): S.Aureus, S.Pneumoniae y H. Influenzae • NAVM tardia(>5 dias): S.Aureus meticilino resistente, P.Aeuroginosa, Enterobacterias, Acinetobactaer Baumannii, A. Calcoaceticus y Stenotrophomonas Maltophilia Etiología
28. • Criterios clínicos y diagnostico de laboratorio para NAVM (CCPNAV)
29. • Tratamiento empírico
30. • Tratamiento especifico