Re-paso #4 - Cirugía (Apendicitis Patología motora esofagica Ulcera peptica Cancer de pancreas Mallory weiss).mp4

Transcript

1. Diagnóstico Paso Estudio Hallazgos Estudio Inicial Esofagograma baritado Imagen clásica en “pico de pájaro”, dilatación del esófago, un estrechamiento de la unión esofagogástrica, aperistalsis y vaciamiento esofágico retardado Estudio complementario Endoscopía Descartar obstrucción mecánica Estudio confirmatorio Manometría de alta resolución Aperistalsis y relajación incompleta del esfínter esofágico inferior Disfagia: dificultad para la deglución. Disfagia a sólidos y líquidos: enfermedad neuromuscular Disfagia únicamente a sólidos: obstrucción mecánica Disfagia alta: orofaringe Disfagia baja: esófago Resultados Inicial 85% A los 6 meses 50% Fármaco Efectividad Isosorbida 87% Nifedipino 75% Cuadro clínico Disfagia esofágica para sólidos y líquidos Regurgitación Pérdida de peso Complicaciones: Esofagitis Aspiración broncopulmonar. Carcinoma de esófago (2% a 7%) TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFÁGO ACALASIA INFOGRAFÍAS Trastorno primario de la motilidad esofágica caracterizado por una relajación deficiente del esfínter esofágico inferior y la pérdida de la peristalsis esofágica Etiología Disminución de las células ganglionares del plexo mientérico de Auerbach en el esófago Epidemiología Presenta una incidencia de 1 por cada 100,000 personas, es la segunda causa de cirugía esofágica y ocurre con mayor frecuencia entre los 30 y 50 años DR.RE Tratamiento Tratamiento de elección: Miotomía laparoscópica de Heller con funduplicatura parcial tipo Dor Consiste en la disrupción de las fibras musculares sin afectar la mucosa, con un corte de 6 cm en el esófago y 2 cm en el estómago Complicaciones: Temprana: neumonía Tardía: ERGE Dilatación neumática graduada Características: Balón de polietileno para romper fibras del EEI. Presión: 8-15. Duración: 15-60 segundos. Requiere control radiológico o endoscópico posterior. Indicaciones: Alto riesgo quirúrgico. Edad avanzada. Paciente que rechaza miotomía. Resultados: 93% de efectividad. Un tercio recae a los 4-6 años. Complicaciones: ERGE. Perforación. Toxina botulínica Indicaciones: Pacientes no candidatos a miotomía o dilatación. Aplicación: 100 UI diluidas en solución salina. Bolos de 0.5-1 ml. Aplicación en los cuatro cuadrantes por encima de la unión escamocolumnar. Recurrencia universal a los 2 años. Complicación más frecuente: Dolor torácico. Ventaja de nifedipino: Menos efectos secundarios. Efectos adversos: Hipotensión. Cefalea. Edema periférico. El beneficio es temporal. Acalasia Tratamiento médico Indicado en pacientes no candidatos a los tratamientos previos.
2. 4.DIAGNÓSTICO Estudio Hallazgos Estudio Inicial Esofagograma baritado Imagen clásica en “sacacorchos” Estudio de elección Manometría de alta resolución Farmacológico Nitroglicerina sublingual. Isosorbida. Nifedipino. Diltiazem. Dilatación con balón Indicada cuando falla el tratamiento médico. Miotomía longitudinal Último escalón terapéutico. Siempre asociada a técnica antirreflujo. Espasmo esofágico difuso TRASTORNOS MOTORES DEL ESOFÁGO INFOGRAFÍAS DR.RE ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO Múltiples contracciones esofágicas espontáneas o inducidas por la deglución: Simultáneas. De gran amplitud. Repetitivas. Disfagia intermitente Dolor torácico Disfagia: dificultad para la deglución. Disfagia a sólidos y líquidos: enfermedad neuromuscular Disfagia únicamente a sólidos: obstrucción mecánica Disfagia alta: orofaringe Disfagia baja: esófago 1.DEFINICIÓN Edad de presentación: 40 años Alteración: degeneración localizada parcheada en el nervio más que en el cuerpo esofágico 2.EPIDEMIOLOGÍA 3.CUADRO CLÍNICO 5.TRATAMIENTO
3. Estudio Sensibilidad % Especifidad % TAC helicoidal 98 54 USG transabdominal 83 99 USG endoscópico + aspiración con aguja fina 92 100 CPRE 70 94 CPRM 84 97 PET-CT 96 65 Aparición de características de malignidad en las células ductales pancreáticas con capacidad de diseminación local o metastásica. Distribución histológica Adenocarcinoma ductal: 98% Carcinoma no ductal: 2% Localización: 90% en cabeza de páncreas CÁNCER DE PÁNCREAS 1.DEFINICIÓN: INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE 4.CUADRO CLÍNICO Característica general En etapas tempranas suele ser asintomático. Tumores de cabeza de páncreas Síntomas principales Pérdida de peso (92%). Ictericia (82%). Dolor abdominal o dolor persistente en espalda baja (72%). Signo de Courvoisier-Terrier Vesícula biliar palpable. Indolora. Distendida. Asociada a ictericia obstructiva por obstrucción del colédoco. Tumores de cuerpo y cola Además presentan: Vómito. Anorexia. Constipación. Dispepsia. Signo de Trousseau Tromboflebitis migratoria. 2.EPIDEMIOLOGÍA El cáncer de páncreas es una de las neoplasias más letales, con una mortalidad aproximada de 200,000 casos anuales. Representa cerca del 2% de todos los cánceres y se diagnostica en etapas avanzadas en el 80% de los casos. Es más frecuente en países desarrollados, con una incidencia de 11.1 por 100,000 en hombres y 10.5 en mujeres, y una supervivencia a 5 años de aproximadamente 4%. En México, se considera una zona de riesgo intermedio 3.FACTORES DE RIESGO Edad > 55 años (80% de los casos entre 60-80 años). Pancreatitis hereditaria (70%). Tabaquismo (30%). Pancreatitis (15%). Diabetes mellitus tipo 2. Antecedente familiar de cáncer de páncreas. Tamizaje Realizar: A los 40 años o 10 años antes que el familiar afectado más joven. Método de escrutinio Ultrasonido endoscópico de: Páncreas. Hígado. Vía biliar 5.DIAGNÓSTICO 1.Clínica sugestiva. 2.CA 19-9 > 100. 3.Ultrasonido. Preferentemente ultrasonido endoscópico cuando la lesión es < 2 cm. 4.TAC contrastada. CPRE Indicaciones 1.Sospecha de obstrucción periampular. Hallazgo característico 1.Signo del doble conducto. 2.Estenosis simultánea del colédoco y conducto pancreático principal.
4. Estadificación Estadio Descripción 0 Carcinoma in situ IA ≤ 2 cm limitado al páncreas IB > 2 cm limitado al páncreas IIA Extensión más allá del páncreas sin afectar tronco celíaco o arteria mesentérica superior IIIB Confinado o no al páncreas con ganglios positivos III Infiltración del tronco celíaco o arteria mesentérica superior con o sin ganglios IV Metástasis CÁNCER DE PÁNCREAS INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE Cirugía Tumor en cabeza de páncreas Pancreatoduodenectomía (procedimiento de Whipple). Tumor en cuerpo y cola Pancreatectomía distal + esplenectomía. Criterios de irresecabilidad Metástasis a distancia. Infiltración de: Tronco celíaco. Arteria mesentérica superior. Vena mesentérica superior. Aorta. Vena cava. Tumores de cola Además: Invasión de columna vertebral. Invasión costal. Quimioterapia Es la única opción curativa en tumores resecables: Pancreatoduodenectomía (Whipple) → tumores de cabeza Pancreatectomía distal con esplenectomía → cuerpo/cola Cirugía paliativa Derivación biliodigestiva Indicaciones: Ictericia. Expectativa de vida > 6 meses. Gastro-yeyunoanastomosis Indicación: Obstrucción duodenal. Radioterapia Gemcitabina: tratamiento estándar Adyuvante posterior a cirugía Manejo paliativo de la obstrucción biliar: CPRE. CPTH. Colocación de stent. Cirugía paliativa. Seguimiento Vigilancia periódica por oncología quirúrgica: Cada 3 meses durante los primeros 2 años. Cada 4 meses durante el tercer año. Cada 6 meses durante el cuarto y quinto año. 6.TRATAMIENTO
5. Úlcera complicada Úlcera que se extiende más allá de la submucosa o muscular. Complicaciones: Hemorragia. Perforación. Obstrucción. Úlcera refractaria Duodenal No cicatriza después de: 8 semanas de tratamiento adecuado. Gástrica No cicatriza después de: 12 semanas de tratamiento adecuado. Frecuencia: 5–10%. Característica Úlcera duodenal Úlcera gástrica Frecuencia Más frecuente Menos frecuente Asociación con H. pylori 80–90% 60–70% Segunda causa AINEs AINEs Localización Primera porción duodenal Curvatura menor Tamaño Pequeñas (<1 cm) Más grandes y profundas Sangrado Causa más frecuente por mayor prevalencia Mayor mortalidad y riesgo de sangrado Relación con cáncer No mencionada Asociada a cáncer (requiere biopsia) Respuesta a alimentos/antiácidos Alivia síntomas No modifica síntomas TRATAMIENTO ERRADICADOR DE H. PYLORI Esquema Omeprazol 20 mg VO cada 12 horas. Claritromicina 500 mg VO cada 12 horas. Amoxicilina 1 g VO cada 12 horas. Duración: 7 a 14 días. Pacientes alérgicos Sustituir amoxicilina por metronidazol. Lesión de la pared gástrica o duodenal que: Penetra más allá de la muscularis mucosae. Cicatriza mediante tejido de granulación. Mide más de 5 mm en endoscopia. ÚLCERA PÉPTICA 1.DEFINICIÓN: INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE 2.EPIDEMIOLOGÍA Afecta aproximadamente a 4 millones de personas al año en el mundo. 70% de los casos ocurren entre los 25 y 64 años. Es la causa más frecuente de hospitalización por STDA. 3.FACTORES DE RIESGO Infección por H. pylori (principal causa de úlcera). Uso de AINEs (principal causa de sangrado). Tabaquismo. Dolor típico Dolor epigástrico urente o quemante. Aparece de 2 a 5 horas después de comer o durante el ayuno. Dolor nocturno (12–3 a.m.). Característica sugerente de úlcera duodenal Mejora con alimentos o antiácidos. 4.CUADRO CLÍNICO COMPARACIÓN ENTRE ÚLCERA DUODENAL Y GÁSTRICA 5.COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA PÉPTICA En orden de frecuencia/gravedad Hemorragia (más frecuente). Perforación (más grave). Obstrucción. Ocurre en 20–25% de las úlceras pépticas. 60% se relaciona con una úlcera previa. 80% cede espontáneamente. Diagnóstico mediante endoscopia. Manifestaciones Hematemesis. Melena. Vómito en posos de café. Definiciones STDA: sangrado por arriba del ángulo de Treitz. Melena: sangrado de aproximadamente 50 mL o más. HEMORRAGIA POR ÚLCERA PÉPTICA
6. Predictor de necesidad de intervención terapéutica en hemorragia digestiva alta Urea ≥ 25 mmol/L (≥ 150 mg/dL) 6 10–24.9 mmol/L (60–149 mg/dL) 4 8–9.9 mmol/L (48– 59 mg/dL) 3 6.5–7.9 mmol/L (18–47 mg/dL) 2 < 6.5 mmol/L (< 18 mg/dL) 0 Hemoglobina < 10 g/dL (hombres y mujeres) 6 10–11.9 g/dL (hombres) 3 10–11.9 g/dL (mujeres) 1 ≥ 12 g/dL 0 Presión arterial sistólica 90–99 mmHg 2 100–109 mmHg 1 ≥ 110 mmHg 0 Otros parámetros Insuficiencia cardiaca 2 Insuficiencia hepática 2 Síncope 2 Melena 1 Frecuencia cardiaca > 100 lpm 1 0 puntos = Riesgo muy bajo. Puede considerarse manejo ambulatorio y estudio diferido. ≥ 1 punto = Requiere valoración hospitalaria y endoscopia digestiva alta. ÚLCERA PÉPTICA INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE Escala de Glasgow-Blatchford (GBS) Predicción de resangrado y mortalidad en hemorragia digestiva alta Edad > 80 años 2 60–79 años 1 < 60 años 0 Choque PAS < 100 mmHg y FC > 100 lpm 2 PAS ≥ 100 mmHg y FC > 100 lpm 1 PAS ≥ 100 mmHg y FC < 100 lpm 0 Comorbilidad Insuficiencia renal, insuficiencia hepática o cáncer metastásico 3 Insuficiencia cardiaca, cardiopatía isquémica u otra comorbilidad mayor 2 Sin comorbilidad mayor 0 Diagnóstico endoscópico Cáncer gastrointestinal alto 2 Otros diagnósticos 1 Síndrome de Mallory-Weiss, ausencia de lesión o sin estigmas de sangrado reciente 0 Estigmas endoscópicos de sangrado reciente Sangrado activo, vaso visible, coágulo adherido o sangre en tracto gastrointestinal alto 2 Base negra o ausencia de estigmas de sangrado reciente 0 0–2 puntos: riesgo bajo 3–4 puntos: riesgo intermedio ≥ 5 puntos: riesgo alto Rockall > 2 Requiere endoscopia digestiva alta Escala de Rockall
7. Clasificación Hallazgo endoscópico Riesgo de recidiva Forrest Ia Hemorragia activa en chorro 55% (17–100%) Forrest Ib Hemorragia activa en capa (rezumante) 50% (17–100%) Forrest IIa Vaso visible no sangrante 43% (35–55%) Forrest IIb Coágulo adherido 22% (14–37%) Forrest IIc Mancha plana de hematina 7% (5–10%) Forrest III Base limpia con fibrina 2% (0–5%) Hallazgo característico Abdomen agudo + aire subdiafragmático. Evolución clínica Primera fase (primeras 2 horas) Dolor epigástrico súbito. Irradiación a hombro derecho. Taquicardia. Pulso débil. Extremidades frías. Disminución de temperatura. Síncope. Segunda fase (2–12 horas) Disminución aparente del dolor. Desaparición de la matidez hepática por aire libre. Tercera fase (>12 horas) Distensión abdominal. Rigidez abdominal. Fiebre. Hipovolemia por secuestro a tercer espacio. PERFORACIÓN PUNTAJE DE BOEY Debe realizarse en todos los pacientes con perforación. Choque preoperatorio 1 ASA III-IV o enfermedad médica grave 1 Perforación >24 horas 1 Pronóstico Puntaje Mortalidad Morbilidad 1 8% 47% 2 33% 75% 3 38% 77% ÚLCERA PÉPTICA INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE Clasificación de Forrest para hemorragia digestiva alta secundaria a úlcera péptica 6.TRATAMIENTO Lesiones de alto riesgo (Forrest Ia–IIb) IBP Bolo de 80 mg IV. Infusión continua 8 mg/hora durante 72 horas. Alternativa: 40 mg IV cada 12–24 horas. Tratamiento endoscópico Opciones: Adrenalina. Esclerosantes. Terapia térmica (coagulación). Hemoclips. Se recomienda combinar dos modalidades. Lesiones de bajo riesgo (Forrest IIc–III) IBP vía oral. Alta hospitalaria. Si falla el tratamiento endoscópico Después de dos intentos: Angiografía con embolización arterial transcatéter (EAT). Cirugía en pacientes de alto riesgo. INDICACIONES DE CIRUGÍA EN HEMORRAGIA 1.Falla de la segunda terapia endoscópica. 2.Inestabilidad hemodinámica pese a reanimación vigorosa (>3 paquetes transfundidos). 3.Recurrencia del sangrado tras control endoscópico. TRATAMIENTO DE LA PERFORACIÓN Sonda nasogástrica. Reposición de volumen. Inhibidor de bomba de protones. Antibióticos de amplio espectro Piperacilina-tazobactam. Ticarcilina-clavulanato. Carbapenémicos. Tratamiento definitivo Resolución quirúrgica. Laparoscopia: procedimiento de elección. Contraindicaciones para laparoscopia Choque. Boey 3. Edad >70 años. ASA III-IV. Poca experiencia quirúrgica.
8. 5.TRATAMIENTO Conservador Vendaje compresivo en lesiones pequeñas agudas. Esclerodesis Doxiciclina 500 mg en 25 ml de NaCl al 0.9%. Indicada en lesiones < 400 ml. Drenaje abierto Drenaje abierto y resección. El síndrome de Morel-Lavallée es una lesión postraumática de tejidos blandos en la que fuerzas de cizallamiento separan la piel y el tejido subcutáneo de la fascia subyacente, creando un espacio virtual que se transforma en una cavidad real al acumular una colección hemolinfática compuesta por sangre, linfa y grasa licuada. SÍNDROME DE MOREL-LAVALÉE 1.DEFINICIÓN: INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE SITIO ANATÓMICO FRECUENTE Ultrasonido Es el estudio de primera línea. Hallazgos: Colección superficial a la fascia. Colección profunda a la hipodermis. Utilidad: Confirmar localización y plano. Estimar tamaño. Guiar drenaje percutáneo. Resonancia magnética Es el estudio de elección. Permite: Mejor caracterización por contenido. Evaluar cronicidad. Diferenciar lesión aguda de crónica. Identificar cápsula. Orientar manejo y diagnósticos diferenciales. Hallazgos: Agudo: heterogéneo con edema en STIR. Crónico: líquido simple, T1 hipointenso y T2 hiperintenso, con cápsula y anillo de hemosiderina. 2.FISIOPATOLOGÌA 1. Desprendimiento de tejidos subcutáneos de la fascia subyacente. 2. Formación de una cavidad prefascial. 3. Rotura de capilares y vasos linfáticos con filtración hacia la cavidad. 4. Reabsorción parcial y formación de cápsula fibrosa. 4.DIAGNÓSTICO 3.CUADRO CLÍNICO Presentación clínica aguda Un tercio puede presentar clínica tardía. Manifestaciones: Dolor. Equimosis. Fluctuación en la lesión. 60%: trocánter mayor. Fascia lata. Fascia del cuádriceps. Mecanismo 82%: trauma de alta energía, principalmente accidentes de tránsito.
9. Manifestaciones cardinales Fases de la apendicitis aguda Fase Tiempo Descripción Congestiva o catarral 0-12 horas Obstrucción luminal → acumulación de secreciones, distensión y congestión venosa/linfática. Inicia proliferación de E. coli y Bacteroides por estasis del contenido intestinal ⟶ Dolor visceral mal localizado Supurativa o flemonosa 12-25 horas Infección bacteriana de la pared, inflamación progresiva y aumento de presión intraluminal ⟶ Dolor en fosa iliaca derecha Gangrenosa 24-36 horas La inflamación y presión comprometen el flujo arterial → isquemia y necrosis de la pared apendicular Apendicitis perforada >36 horas Destrucción de la pared por necrosis y presión → ruptura del apéndice con riesgo de peritonitis ⟶ Signos de irritación peritoneal y rebote positivo La apendicitis aguda es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, generalmente causada por la obstrucción de su luz. Esto genera un aumento de la presión intraluminal debido a la acumulación de moco, lo que compromete la circulación venosa y linfática, favoreciendo la proliferación bacteriana y el desarrollo del proceso inflamatorio. APENDICITIS 1.DEFINICIÓN: INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM 3.EPIDEMIOLOGÍA Urgencia quirúrgica abdominal más frecuente. Mayor incidencia en la segunda y tercera décadas de la vida. Afecta aproximadamente al 8% de la población general. En los extremos de la vida es menos frecuente, pero más complicada. La tasa de perforación es de 20-30%. Aproximadamente 20% de las apendicectomías laparoscópicas muestran un apéndice normal. 2.ETIOLOGÍA Hiperplasia de folículos linfoides mucosos: 60% Fecalito o apendicolito: 30-40% Cuerpos extraños: 4% Tumores apendiculares: 1% (principalmente tumor carcinoide) 5.CUADRO CLÍNICO Dolor abdominal: inicia periumbilical, incremento progresivo de intensidad en menos de 24 horas y migra al cuadrante inferior derecho (CID). Síntomas y signos asociados: náuseas, anorexia y fiebre >38 °C Exploración física McBurney (más sensible) Rovsing (más específico) Otros signos: psoas, obturador, Summer, talopercusión y Dunphy Datos peritoneales: hipersensibilidad, defensa, rigidez involuntaria y Blumberg (+) en CID Dolor característico Migración periumbilical → cuadrante inferior derecho. Puede iniciar directamente en CID. Manifestaciones de irritación peritoneal Defensa muscular. Rigidez abdominal. Hipersensibilidad en CID. Rebote positivo en CID. Datos de respuesta inflamatoria sistémica (leucocitosis con neutrofilia) DR.RE 4.FISIOPATOLOGÍA
10. Adulto joven Ultrasonido (USG) Primer estudio a solicitar Tomografía computarizada (TAC) Estándar de oro en caso de duda diagnóstica Resonancia magnética (RMN) Estudio de elección en embarazadas APENDICITIS INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM 5.DIAGNÓSTICO Estudios de laboratorio Leucocitosis (>11,000/µL con neutrofilia 70–90 %) Bandemia Piuria, hematuria o bacteriuria (40% de los casos) DR.RE Valoración Inicial Dos o más manifestaciones cardinales: valoración por cirugía. Una sola manifestación cardinal: solicitar estudios de laboratorio y gabinete. Diagnóstico clínico: el diagnóstico es clínico en aproximadamente el 80% de los casos. Hallazgos diagnósticos Ultrasonido Sensibilidad: 75-90% Especificidad: 86-100% Diámetro apendicular >6 mm Pared >2 mm Grupos Especiales Adulto mayor (>60 años) Características clínicas Cuadro atípico. Dolor abdominal insidioso. Dolor poco intenso. Dolor generalizado. Frecuentemente sin datos claros de abdomen agudo. Diagnósticos diferenciales Enfermedad biliar. Obstrucción intestinal. Tumores. Imagen recomendada TAC ante cualquiera de las tres manifestaciones cardinales. Pediátricos Características Mayor incidencia entre los 6 y 10 años. Perforación: 69-100%. Dolor abdominal. Náusea. Vómito. En lactantes puede presentarse inicialmente con diarrea. Prueba Triple PCR >8 mg/dL. Leucocitos >11,000/mm³. Neutrófilos >75%. Imagen recomendada 1.USG. 2.TAC si el ultrasonido es indeterminado TAC Diámetro >6 mm. RMN Diámetro >7 mm. Presencia de líquido periapendicular. SIGNOS CLÍNICOS IMPORTANTES
11. Apéndice no perforada 3-5% Apéndice perforada 20% Escala de Alvarado (MANTRELS) Migración del dolor 1 Anorexia 1 Náuseas y vómito 1 Hipersensibilidad en FID 2 Rebote (Blumberg) 1 Temperatura >38°C 1 Leucocitos >10,000/mm³ 2 Neutrofilia >75% 1 APENDICITIS INFOGRAFÍAS WWW.ENARMRE.COM DR.RE Grupos Especiales Embarazo Datos relevantes Padecimiento quirúrgico no obstétrico más frecuente durante el embarazo. Más frecuente durante el segundo trimestre. Siempre descartar embarazo en mujeres en edad fértil. Migración del apéndice aproximadamente 3-4 cm por arriba de su localización habitual. Riesgo fetal Imagen recomendada 1.USG. 2.RMN sin gadolinio. 3.TAC después de las 20 semanas de gestación. Escalas clínicas Son útiles para la valoración de la apendicitis aguda Interpretación: 0-4 puntos: Baja probabilidad 5-6 puntos: Compatible con apendicitis 7-8 puntos: Alta probabilidad 9-10 puntos: Casi certeza de apendicitis Sensibilidad: 86-88%. Especificidad: 53-75%. 6.TRATAMIENTO Tratamiento quirúrgico Opciones Apendicectomía abierta. Apendicectomía laparoscópica. Apendicectomía laparoscópica Recomendación Indicada en todos los pacientes con sospecha de apendicitis. Ventajas Técnica de elección durante el embarazo. Menor mortalidad. Disminuye complicaciones postoperatorias: Infección de la herida quirúrgica. Íleo paralítico (especialmente en niños). Contraindicaciones Menores de 5 años. Adultos mayores con enfermedades concomitantes y efectos derivados de la insuflación peritoneal. Falta de experiencia quirúrgica. Apendicectomía en el embarazo La apendicectomía laparoscópica en el embarazo es un procedimiento seguro en cualquier trimestre, con una baja tasa de complicaciones materno-fetales. En el tercer trimestre, se prefiere la laparotomía Profilaxis antibiótica Esquemas recomendados Cefoxitina 2 g IV durante la inducción anestésica. Cefazolina 1-2 g IV + Metronidazol 500 mg dosis única. Alternativas Cefotaxima. Amikacina (en caso de hipersensibilidad a cefotaxima). Manejo del dolor Paracetamol IV (elección) Adultos: 1 g cada 6 horas. Niños: 10-30 mg/kg. Ketorolaco Adultos: 30 mg cada 6 horas (máximo 4 días). Niños: 0.75 mg/kg/dosis cada 6 horas. Máximo: 2 días y 60 mg/kg/día. Metamizol Adultos: 1 g IM cada 6-8 horas. 1-2 g IV cada 12 horas. AINEs de primera opción. Complicaciones Temprana: infección de herida quirúrgica Tardía: formación de absceso residual