耳鼻咽喉科

Transcript

1. いつか出会うかもしれないその時に備えて・・・ 国立病院機構　西埼玉中央病院　耳鼻咽喉科研修 　　初期研修医　松田　伸哉 / 指導医　西 純平
2. 「突然耳が聞こえなくなった!!」と相談されたら・・・ ・「聞こえない」という症候は、いわゆる「難聴」と呼ばれる。（た だし、難聴は疾患名ではない。） ・「聞こえない」の訴えの内容は様々。しっかり訴えの内容に耳 を傾けることは重要。 ※example 子音の聞きとりできず言葉の聞き間違いが多い、低音 or 高音 が聞こえない、聴き分けはできるけど音が小さく聞こえる.....etc
3. 「突然耳が聞こえなくなった!!」と相談されたら・・・ ・難聴には、「伝音難聴」と「感音難聴」の二つのタイプがある。 大まかな分類として、神経が障害されて生じる難聴が後者で、 そうでないものが前者である。 ・特に緊急的な対応が必要となるのが多いのは、後者の方。 　また、治療も難しいことが多い。
4. ちなみに・・・ 難聴の程度と音の大きさについて 正常聴力 難聴 聞こえない音の大きさ と高さが分かると、難 聴の程度でスクリーニ ング出来る。 画像引用：シグニア補聴器HP https://www.signia.net/ja-jp/blog/local/ja-jp/what-is-an-audiogram/ ▪スピーチバナナ 人の話す言葉に使われている全ての 音素が含まれる領域で、 バナナのよう な形をしていることから呼ばれる。
5. 聞こえの仕組みと伝音難聴・感音難聴 https://www.signia.net/ja-jp/blog/global/hearing-health-auditory-processing-hearing-loss/
6. 伝音難聴と感音難聴をきたす代表的な疾患 耳垢塞栓 滲出性中耳炎 慢性中耳炎 真珠腫性中耳炎 耳硬化症 中耳奇形 外耳道閉鎖症 先天性難聴 加齢性難聴 メニエール病 騒音性難聴 薬物性難聴 突発性難聴 聴神経腫瘍 伝音難聴 感音難聴
7. オージオグラムの読み方 オージオグラムとは 聴力検査を通じて、様々な高さ（周波数）の音につ いて聴き取ることができた最小の音量を図にした もの。 引用参照：きこいろHP https://kikoiro.com/audiogram/ 気導・骨導聴力を測定して伝音難聴、感音難聴、 混合性難聴の鑑別の他、難聴の程度を評価したり、 疾患の診断上で有用な情報となる。
8. 伝音難聴と感音難聴 伝音難聴と感音難聴の聴力検査像 気導と骨導の聴力 差で両者を鑑別！ 気導と骨導差有り 気導と骨導差無し 引用参照：日常臨床に役立つチョイ足し耳鼻咽喉科診療エッセンス　 　渡邊　毅（メディカルビュー社）　
9. 伝音難聴と感音難聴の鑑別方法　 画像引用：医学事始HP https://igakukotohajime.com/2021/02/09/weber%E8%A9%A6%E9%A8%93rinne%E8%A9%A6%E9%A8%93/ ※正常の場合も同じなので、 Weber試験と合わせて解釈す る必要あり。 音叉を使って、簡単にできる検査方法として、Weber試験とRinne試験がある。
10. オージオグラム聴力型と感音難聴 ・オージオグラム聴力型の概形 は、聴力型の違いによって大ま かに１２種類に分類される。 ・この聴力型は聴力障害の原因、 機序あるいは程度によってさま ざまな特徴を示す為、診断上極 めて重要な情報となる。 騒音性難聴 メニエール病 突発性難聴 突発性難聴 引用参照： 立木孝, 村井和夫. よくわかるオージオグラム. 金原出版, 2003. 薬物性難聴
11. 突発性難聴とは 　　疾患の概念 突発性難聴は急性感音難聴の１つ 急性感音難聴の様々な原因疾患を 除外する（除外診断） 原因不明の難聴 柳田 則之『突発性難聴の正しい取り扱い』金原出版より引用・改変 画像引用：めまいプロ　HPより
12. 突発性難聴とは 　　鑑別すべき急性感音難聴 　問診、各種検査等により 〇患側は両側か片側か 〇低音域か高音域か 〇随伴症状（めまい、耳漏、耳痛） 〇反復性の有無 〇病歴、患者背景　等 　上記の情報から疾患を絞ってい く。　 急性感音難聴診療の手引き　2018年
13. 突発性難聴とは 　　　診断 ▪3つの主症状 ・突然発症 ・高度感音難聴 （参考事項：純音聴力検査での隣り合う３周波数で各30dB以上の 難聴が72時間以内に生じた） ・原因不明 　　　の３つを全て満たす場合に診断される。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　（厚生労働省「難治性聴覚障害に関する調査研究班」2015年改定） ・左側突発性難聴の聴力 像 引用参照：日常臨床に役立つチョイ足し耳鼻咽喉科診療エッセンス　 　渡邊　毅（メディカルビュー社）　
14. 突発性難聴とは 　　　診断 ▪突発性難聴　重症度分類 Grade1: 40dB 未満 Grade2: 40dB 以上、　60dB未満 Grade3: 60dB 以上、　90dB未満 Grade4: 90dB 以上 　注１　純音聴力検査における0.25kHz、0.5kHz、1kHz、2kHｚ、 4kHzの5周波数の閾値の平均とする。 　注２　この分類は発症後2週間までの症例に適用。 　注３　初診時めまいのあるものではaを、ないものではbを付け て区分する。 　　　　　（例：Grade3a, Grade4b） 　（厚生労働省「難治性聴覚障害に関する調査研究班」2015年改定） Grade1 Grade2 Grade3 Grade4
15. 突発性難聴とは 　　病態と特徴 〇難聴は片側性のことが多く、両側性は極めて稀である。 〇耳鳴り、耳閉塞感（合併頻度はそれぞれ90%以上、60～70%） を高い頻度で合併する。 〇突発性難聴の約40％にめまいが合併することがある。 →前庭機能障害のめまいの合併例では予後不良の場合が多いと されている。（明確なエビデンスは無いが。） 〇再発は稀である。（繰り返す場合は、他の疾患の可能性を疑う。） 〇ストレス（睡眠不足、疲労等）が発症のリスクになることも。 引用：よくわかる聴覚障害　難聴と耳鳴の全て 　小川　郁　永井書店
16. 突発性難聴とは 　　　疫学 ・国内での発症率は人口10万人 あたり60.9人と推定されている。 ・年齢分布は60代に一峰性の ピークを示し、明らかな性差は無 し。 急性感音難聴診療の手引き　2018年　より抜粋 年齢別　突発性難聴患者数　 ２０１２年　厚生労働省　疫学調査 　（岩手県、愛知県、愛媛県が対象）
17. 突発性難聴とは 　　発症機序 ▪発症機序は現時点で不明・・・ 　 側頭骨病理による研究、脳血管障害との関連性のコホート研究 より炎症、循環障害、ウィルス感染等が主因として考えられてい るが、原因は一つはなく、これらの要因が複合的に関係してい るかも。 Wei、Cochrane database Syest Rev, 2013
18. 突発性難聴とは 　　治療の基本方針 ▪初期治療としてステロイドの全身投与 　　・・・・・・ただし、有効性について明確なエビデンスが現時点ではない。 　　　　 　 　　→とは言え、他に選択肢も無く、無治療は倫理的に許されないため、本邦の92%の 　　　症例でステロイドが使用されており、ほぼ標準治療となっている。 　　→用量として、1mg/kgから始めて一週間程度で漸減していくことが多い。なお、 　　　パルス療法は推奨されていない。 　　→一週間以内に治療開始した方が聴力の改善率は上がる。　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　なお、治療開始が24時間以内と7日以内で改善率に有意差無し Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 2;2013(7) Westerlaken、Larygoscope 2007 Huy, Otol Neurotol, 2005 Kitoh,Acta Otolaryngolgy, 2017 Kitoh,Acta Otolaryngol, 2017 （※ステロイド全身投与の有効性を対象群と比較したシステマティックレビューで、2 つのRCTのうち１つは同等、もう1つはステロイド有効と報告され、結論一致せず。）
19. 突発性難聴とは 　　治療の基本方針 　　→ステロイドの全身投与との併される、内耳血流の改善を目的とするATP、プロスタグ 　　ラジン等の循環改善薬や神経機能維持作用のあるビタミンB12等の薬剤ついては、治 　　療効果のエビデンスは確立されていない。 　　→ステロイド全身投与の治療反応性が悪い場合には、ステロイド鼓室投与がサル 　　ベージ治療の選択肢として提案されており、米国ガイドラインでも推奨されている。 　　 　　→ステロイドの全身投与以外の治療法として高圧酸素療法が提案されている。　　　 AAO-HNS clinical guideline, 2020 画像引用：医療新聞Digital HP https://www.jmnn.jp/archives/48780 画像引用：耳鼻咽喉科　坂口クリニック HP https://sakaguchi-ent.com/kikoe.html
20. 突発性難聴とは 注意すべきステロイドの副作用 〇高血糖 　未治療を含む糖尿病患者ではステロイドの副作用により高血糖をきたす為、ステロイド投与前にHbA1c の測定が必要。また、入院中は血糖測定のフォローを行い、必要に応じてインスリン併用での治療も行う。 〇B型肝炎 　ステロイドによりHBVが再活性化し、de novo肝炎を発症する可能性がある。ステロイド投与と同時もしく はその前にHBs抗原を測定し、陽性なら専門医へのコンサルを。 〇せん妄・精神病 　プレドニゾロン40mg以上の投与で高リスクとされており、特に高齢者で多い。不眠症、軽い躁鬱状態～ 幻覚、妄想を伴うこともあり、精神科の受診による鑑別が必要になることも。 〇消化性潰瘍 　ステロイド服用により、胃・十二指腸での潰瘍が生じやすくなることが知られており、ＰＰＩの服用等により 対応を。
21. 突発性難聴とは 治療・検査のタイムライン（当院 耳鼻科クリニカルパスより） 1日 8日 14日 発症日数 ▪検査 ▪治療 聴力検査 ステロイド全身投与 血糖測定 アデホス メコバラミン 150mg ステロイド （PSL） 100mg 50mg 30mg 5mg ステロイド 鼓室内投与 発症 ステロイド経口投与 ７日 発症後７日以内には初期治 療を開始すべき！ 聴力検査
22. 突発性難聴とは 　　　予後 ・めまいは発症１週間程度で軽快することが多い。 ・耳鳴りは聴力の改善とともに軽減する。 ・低音域に比べ高温域の聴力は回復しにくい。 ・療開始後１～２カ月後ほど聴力は固定される。 患者さんの聴力の予後はおおむね 　　　治癒1/3、部分回復1/3、回復せず1/3 一般的な症状の経過としては とされているが・・・・・ 急性感音難聴診療の手引き　2018年 引用：よくわかる聴覚障害　難聴と耳鳴の全て 　小川　郁　永井書店
23. Take　Home　Message！ 救急外来で突然の難聴を訴える患者さんが来た場合 　▶急に生じた感音難聴は重篤なことが多い！！ 病歴、随伴症状等の聴取 音叉で聴力の評価、耳鏡で外耳道を確認 簡易検査のWeber試験、Rinne試験で伝音か感音難聴か評価 研修医向け 　▶ステロイド投与（経口PSL30～40mg程度）開始し、 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　耳鼻咽喉科を紹介へ！！ 耳垢もなく、音叉で健側で感音難聴、突発性難聴を疑ったら・・・