Negresco

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1. Nicolas Amoretti, Philippe Brunner, Laurent Huwart Interventionnel rachidien: Etat de l’art 2011 Congré du négresco
2. Place de la radiologie interventionnelle en 2011 Augmentation croissante de la demande Population vieillissante et fragile Etape supplémentaire avant la chirurgie Parfois une alternative à la chirurgie Amélioration constante des systèmes de guidage Multiplication des thérapeutiques mini-invasives Faible taux de complication
3. Le pain quotidien
4. INFILTRATIONS RACHIDIENNES Importance croissante dans le traitement des des douleurs rachidiennes d’origine Radiculaires (inflammation du nerf) Dégénératives (arthrose) Mixtes
5. RADICULALGIES Le plus souvent la douleur s’expique par la compression de la racine (taille de la hernie) Mais Il existe des hernies discales asymptomatiques malgré la persistance du conflit disco-radiculaire Il existe des periodes sans douleurs La taille de la hernie et l’intensité douloureuse ne sont pas toujours corrélés La chirurgie n’est parfois pas efficace sur la douleur
6. Douleur rachidienne Facteurs mécaniques : Compression directe (Ostéophyte, hernie) Compression indirecte (ischémie, congestion veineuse épidurale) Facteurs inflammatoires (histamine, bradykinine, prostaglandines, phospholipases,…). Ces médiateurs et la congestion veineuse jouent un rôle prépondérant dans la douleur radiculaire, la
7. BUT DES INFILTRATIONS Radiculalgies : délivrer une forte concentration locale de « produit actif » au plus près du conflit radiculaire afin de déterger les médiateurs de l’inflammation. Pathologies dégénératives : apporter le « produit actif » dans l’articulation arthrosique. Injecter le produit actif là où il doit agir, « là où çà fait mal », dans les meilleures conditions de confort et de sécurité.
8. Aiguille 25G pour l’anesthésie locale : réalisation d’une boutonnière sous-cutanée, sans douleur. Aiguille de type PL 22G pour l’anesthésie plus profonde ainsi que pour l’injection du produit actif : aiguilles biseautées type Yale Spinal 75 ou 90 mm, préformées manuellement, véritables petites clés pour contourner les obstacles. LES AIGUILLES
9. LES SERINGUES L’anesthésie locale profonde se fait en avançant l’aiguille PL 22G montée sur une seringue de 10 cc luer-lock : - Meilleure tenue dans la main - Mieux déceler la perte de résistance du piston (passage épidural). - Injection de contraste opaque et produits actifs faite prudemment avec une seringue de 2 cc.
10. LE CONTRASTE Injection de Contraste non ionique systématique ( 0,5 à 1 cc) : Contrôle de la zone de diffusion Dépister les situations inadéquates Ponction veineuse épidurale contraste non visible: Injection arterielle Injection intra-thécale Injection d’air stérile en cas d’allergie à l’iode Contrindiqué en dorsal ou cervical (risque d’embolie gazeuse)
11. LES INFILTRATIONS LOMBAIRES péri-radiculaires foraminales Les infiltrations péri-radiculaires intra-canalaires Articulaires postérieures Lyses isthmiques Ponctions de kystes facettaires Articulations transverso-sacrées
12. LES INFILTRATIONS PERI-RADICULAIRES FORAMINALES Les plus fréquemment réalisées. Aiguilles précourbées Pour éviter la ponction du ganglion spinal: Viser la partie latérale du massif articulaire S’y appuyer Puis la contourner.
14. L’injection de contraste permet de vérifier le positionnement adéquat une diffusion épidurale latérale en injectant plus fort (conflit pré-foraminal voire para-médian).
19. En cas d’opacification annulaire discale, il suffit de légèrement retirer l’aiguille pour revenir en situation foraminale.
20. LES INFILTRATIONS PERI-RADICULAIRES INTRA-CANALAIRES (EPIDURALES LATERALES) Conflits radiculaires para-médians, latéraux. Utilisation d’aiguilles droites ou précourbées. Sensation de perte de résistance du piston habituellement ressentie signant le passage épidural (faux ami en cas de ponction d’une articulaire postérieure).
22. Fibrose post-opératoire
25. L’air stérile si allergie au contraste iodé (Etage lombaire exclusivement)
26. Les approches par le ligament jaune offrent des voies d’abord sûres dans certaines configurations d’accès difficiles.
27. LES INFILTRATIONS DES LYSES ISTHMIQUES
29. LES PONCTIONS DE KYSTES FACETTAIRES Les kystes facettaires peuvent induire des conflits radiculaires, il convient dans un premier temps, de les opacifier par une arthrographie de l’articulation postérieure afin de rechercher la communication entre le kyste et l’articulaire postérieure. Leur ponction se fait en plusieurs endroits afin d’effondrer les parois du kyste.
31. CONCLUSION Infiltrations : efficacité dans les conflits radiculaires et dans les pathologies dégénératives. Guidage par TDM : approche précise et sécurisée bonne diffusion des agents thérapeutiques injectés efficacité optimale.
32. Si echec des infiltrations ? En cas de résistance au traitement conventionnel et aux infiltrations sous guidage de l’imagerie, l’alternative est chirurgicale. Ce continuum limité a fait naitre des interventions percutanées mini-invasives: Les discectomies
33. Herniectomie mini invasive: Pourquoi ? La morbidité déclarée de la hernie discale s’élève à 200000 cas par an en France avec une morbidité hospitalière recensée par le SESI de 56300 séjours par an . En cas d’échec du traitement médical, l ’alternative proposée est la discectomie chirurgicale. Cette intervention lourde se réalise sous anesthésie générale et comporte de nombreux risques inhérents à sa nature invasive (infectieux, échec ou récidive par fibrose post opératoire) .
34. Les différents types de discectomies MECANIQUES. extraction du matériel herniaire (en reproduisant le geste chirurgical) dans un but de décompression CHIMIQUE OU THERMIQUE alcoolisation RF laser
35. Les données actuelles de la littératures montrent une excellente efficacité et un taux de complication tres faible de la herniectomie de décompression.
39. Herniatome* Gallini medical devices.
47. HERNIE
48. Reproduire une technique qui marche ... en plus facile La herniectomie sous contrôle scanner et scopique est une intervention micro-invasive du rachis dont le but est identique à la chirurgie: Extraire la hernie ou une portion de hernie pour diminuer la pression exercée sur la racine nerveuse Evaluer de manière quantitative et qualitative en temps réel le matériel hernié retiré. Une faible extraction de tissu hernié suffit à diminuer la pression intra-discal et lever le conflit disco-radiculaire.
49. 4 points clefs Les nouvelles techniques de herniectomie sous contrôle scanner par voie percutanée sont des interventions sûres, efficaces et peu agressives. Les critères d’inclusions doivent être rigoureusement respectés pour un résultat satisfaisant en particulier l’état d’hydratation discale. Le but de cette intervention est identique à celui de la chirurgie: extraire la hernie ou une portion de hernie pour décomprimer la racine nerveuse. L’échec de cette intervention ne contre-indique pas la chirurgie dans un second temps.
50. Prise en charge radiologique interventionnelle des fractures vertebrales Vertébroplastie - Kyphoplastie
51. Comparatif de Survie Diminution de la mortalité de 44 % dans le groupe de patients opérés p<0,001
52. Comment je fais une Vertébroplastie ou une Kyphoplastie ? sous anesthésie locale bien tolérée
53. Les interventions mini invasives du rachis ont connu un immense essor cette dernière décennie avec un nombre croissant de procédures élaborées en alternative à la chirurgie conventionnelle ou au traitement conservateur classique. Le terme de « mini invasif » prend sa véritable signification lorsque l'intervention est associée à une anesthésie locale efficace et bien tolérée & évite l'anesthésie générale et ses complications.
54. Reintégration des patients fragiles (AG contrindiquée) patients âges patients de mauvais pronostic vital Relève le ratio bénéfice risque faible des intervention invasive à but antalgique ou fonctionnel. Anesthésie locales:
55. Pharmacocinétique, Techniques d'injection, Contre-indications, Prévention des effets secondaires, Gestion des éventuelles complications. Maitrise des anesthésiants
56. Une bonne anesthésie locale se compose comme une recette de cuisine: Les ingrédients Le matériel La recette La connaissance des aléas
57. Les ingrédients: molécules disponibles sur le marché
58. L’anesthésique local de rêve Délai d’installation bref Durée d’action longue pour l’analgésie post-opératoire Efficacité reproductible pour tous les patients Faible cardiotoxicité
59. La lidocaine (Xylocaine®) : puissance anesthésique intermédiaire latence courte ( env. 5min) durée d’action intermédiaire (90-120 min). La ropivacaïne (Naropeine®) : puissance anesthésique forte latence intermédiaire (10 min) durée d’action longue (4-6 heures). La bupivacaïne (Marcaïne®) : puissance anesthésique forte, latence longue (15-20 min) durée d’action très longue (6-8h). Choix de l’anesthésique
60. Dose maximale à ne pas dépasser : 500mg soit 2,5 flacons de 20 mL de xylocaïne® 1% ou1,25 flacon de 20mL de xylocaïne ® 2%.
61. Le matériel…
62. Chronomètre Aiguille fine 24G Aiguille spinale Yale ® 22G 8,9 cm Aiguille Shiba® 20 G ou 22 , 15 et 20cm Trocart de vertébroplastie biseauté et biopsie perforé guidé Kit de vertébroplastie ou de kyphoplastie Notre expérience :
63. Trocarts de biopsie et vertebroplastie guidée Thiebaud T’AM ® 13G 12 cm
64. Technique:
65. De la biopsie vertébrale à la cyphoplastie…
66. Prémédication Systématique, établie par le service de réanimation : Perfusion sur 15 minutes de Perfalgan® 1g puis 100 ml de sérum physiologique contenant Anzamet ® 12,5 mg une ampoule , Contramal® 100 mg une ampoule. 30 minutes avant l’installation du patient en salle de radiologie interventionnelle.
67. L’injection : Injection sous-cutanée de lidocaine à l’aide d’une aiguille 23 G à la seringue luer lock au niveau d’entrée après repérage scanner ou scopique. Environ 3cc sont injectés, 3 minutes suffisent à obtenir une analgésie satisfaisante. Cette injection sert de dose test. Pendant ces 3 minutes nous préparons le matériel
69. ... une aspiration soigneuse avant et pendant l'injection est recommandée en vue de prévenir toute injection intravasculaire. Comme pour toute anesthésie locale ...
70. Les injections sont fractionnés pour une meilleure tolérance à des moments de l’intervention très précis :
71. Injection de 3cc de xylocaine 1% en sous cutanée sur le point d’entrée pré-établi par le repérage radio-guidé Attente de 3 minutes pour l’installation de l’analgésie sous cutanée.
72. 3cc de xylocaine 1% injecté progressivement jusqu’au contact périosté à l’aide de l’aiguille chiba guide 20 gauges 20 cm.
73. Utilisation de l’aiguille chiba comme guide par section de sa portion proximale.
74. un contrôle scanner confirme le bon positionnement de l'aiguille et sa bonne orientation
76. L’introduction du trocart dans l’os se fera progressivement avec une instillation de xylocaine (environ 1 à 2 cc) en cas de douleur, l’injection se faisant à l’aide de l’aiguille Chiba dans le trocart perforé.
79. En cas de douleur: Injection de quelques ml de xylocaine au niveau de l’orifice au fur et à mesure de la progression du trocart
80. Un contrôle par fluoroscanner confirme le parfait positionnement du trocart 11g
81. La biopsie pourra être réalisée à l’aide de la canule coaxiale.
82. Pour la vertebroplastie ou la kyphoplastie : 2 cc de xylocaine 1% sont injectés lentement dans le corps vertébral pour anesthésier l’injection du ciment ou la dilatation du ballon.
83. Nous réalisons délicatement un mouvement circulaire pour élargir le point d’introduction pédiculaire afin d’introduire plus facilement la canule de travail couplée au foret.
84. 3 minutes apres l’instillation de xylocaine gonflement des ballons.
86. En fin de procédure , une injection de 2cc de Naropeine peuvent être injecté pour limiter la douleur post-opératoire.
87. L’anesthésie locale efficace et bien tolérée demande une connaissance parfaite du matériel, des molécules et de la technique d’injection… chacun sa cuisine locale la meilleure étant celle que l’on maîtrise…