診療報酬と現場リハビリテーションの乖離の報告・新システムの提案

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1. 診療報酬と現場リハビリテーションの 乖離の報告・新システムの提案 イジメパワハラ研究所 2023年7月1日 日本リハビリテーション医学会 福岡国際会議場 福岡国際センター 1F 展示ホール ポスター24 3-P-8-4
2. 目 的 • 平成18年以降の疾患別リハビリテーションの診療報酬体制は、 現場のリハビリテーションとは乖離していることの現状報告を 行う • その上で、リハビリテーションの標準化及びDPC化を推奨する ものである （ DPC制度とは、診療の標準化・透明化、さらに診療の質を向上 させるため医療費包括払い制度。 DPC制度は在院日数に応じた1 日当たりの定額医療費を算定するので、破滅しそうな医療費の削 減にもつながる。現況ではリハビリテーションはDPCには含まれ ない、出来高制となっている）
3. 病院がリハビリテーションに求めるもの •収益 医者以外で診療報酬が取れる稀有な職種 （医療材料費なくて 支出は療法士の給与のみ） •単位ノルマ（厚生省の許容限度額満額取得） • 療法士の個人事業主化 （自己研鑽という名のサービス残業に励みましょう）
4. 現行法と現場リハの乖離点 ① 20分１単位制の形骸化 ② １療法士vs 1患者の個別リハの崩壊 ③ 疾患別リハで点数が異なることの意義 ④ 職種別特異性の境界の消失 ROMと歩行訓練
5. ① 20分１単位制の形骸化 疾患別リハビリテーション料の点数は、 患者に対して20分以上個別療法として訓練を行った場合（以下 「１単位」）にのみ算定するものであり、訓練時間が１単位に満 たない場合は、基本診療料に含まれる。 診療報酬の規定では、以下は算定できない 19分では算定できず基本診療料になる 5分＋15分の合算
6. 時間単位制 •あり得ない法律 20分やったって 誰が証明できるのか •I didn’t do it •Nobody see I do it •No one can prove I do it • by Bart Simpson
7. 現場は20分に満たないリハでも請求 • 現場は20分に満たないリハでも、ばんばん診療報酬請求しているが。 • 厚生労働省に訊いてみた） 「20分やってなくても請求していいですか？」 厚労省：そんなの言わずもがなでしょ。請求できません。 現場：「どうして20分やらないとダメなの！ 5分だって リハはリハ！請求させろ！ あ もう、してるか」 以上、現場からでした。
8. ② １療法士vs 1患者の個別リハの崩壊 • ICU等の人工呼吸器を装着した患者でも起こすことに意義がある早 期離床リハビリテーションを実施するには、個別リハは無理 医師・看護師・療法士複数名で初めて成立 厚生労働省に訊いてみた） 厚労省：別に１vs1でやらなくていいよ。 ただし、２名の療法士が1名の患者に１時間(3単位)関わった場合 実施単位は療法士各々３単位づつ仕事したことになるが 診療報酬の請求単位は３単位だけしかやっちゃいけません →これでは病院の収益にならない
9. ③ 疾患別リハで点数が異なる意義 脳血管245点 心大血管疾患205点 がん205点 運動器185点 廃用180点 呼吸器175点 疾患名が違っても、療法士のやっていることはほぼ同じなのに、 何故、疾患別で点数が異なるのか 厚生労働省に訊いてみた） 必要性があるから。 脳血管の方がリスクが高いから・・・くらい
10. 差別だ 脳血管 呼吸
11. ④ 職種別特異性の境界の消失 ROMと歩行訓練 PT・OT・STともに名称独占業務 法律の上では 免許ないのに、PT・OT・STと名乗ってはいけないよ ってだけ。 POSの業務は、誰が何をやってもよい（リハビリ療法士） → 療法士が休日の時には、病棟看護師にリハやらせてる。
12. これは犯罪です！ 第105回看護師国家試験 午後問題５ 問題 医師の指示がある場合でも看護師に禁止されている業務は どれか。 １ 静脈注射 ２ 診断書の交付 ３ 末梢静脈路の確保 ４ 人工呼吸器の設定の変更
13. 言語聴覚士は歩行訓練を行っていいか？ STが、言語聴覚士法にない歩行訓練をやっていいのか？ • 厚生労働省に訊いてみた） 厚労省：「医師の指示はどうなってますか？」 現場：指示！ 指示 指示？ 指示箋にないから、わかりません
14. 厚生労働省関係者に訊いてみた STが歩行訓練の最中に患者を転倒させて、何かあって、 患者家族に訴えられたら、 被告代理人は、言語聴覚士の歩行訓練した事を 係争点にしてくるだろう、という意見は一致。 そもそも、STに歩行訓練を指示する医師がいるのか？
15. リハゴールは退院 リハゴール：退院 原則毎日リハ励行 となると、常食食べて、お勉強があまり好きでない 患者には、歩行訓練くらいしかやることがなくなる。 ♪歩行器だって ふらつきだって 手すりが必要だって みんなみんな まかせてほしいんだ 療法士なんだ♪
16. ROM（関節可動域）訓練 • 誰でもやれる？やれそうなROM訓練 • 挿管中で口へのアプローチができない患者に対して、 STが関節可動域訓練を行っているが。 ↓ 誰でもやれる という認識で上下肢の関節を曲げ伸ばし しておけば、診療報酬請求を行ってよいのだろうか。 まだ、厚生労働省には訊いてなかったけど。 リハは みんなでやるもの？ ぽきっ
17. 厚労省考案・みんなのリハ 早期離床・リハビリテーション加算 ICUやSCUなどの病棟に入院している患者に対し て、入室後早期から離床等に必要な治療を行った 場合に、早期離床・リハビリテーション加算とし て、入室した日から起算して14日を限度として 500点を所定点数に加算する。 この場合において、同一日に疾患別リハビリテー ション料は、算定できない。
18. 早期離床加算の目的は？ 救急患者の早期離床を医師・看護師・リハ療法士、職種を問わず 行った場合には、早期離床・リハビリテーション加算・・ 早期離床加算ならわかるが、なぜ早期離床・リハビリテーショ ン加算？？しかも、その期間は疾患別リハが算定できない。 厚生労働省に訊いてみた） 厚労省：必要だから。 どう必要なのかは、教えてくれなかった
19. 療法士が療法士に問う（1） • それは、日々リハビリテーションのお仕事を行っていく中で 「対価に見合ったサービスが提供できていますか？」という問 いです。 • 脳血管リハビリテーションで3単位サービスを提供すれば、そ こには必ず7,350円というお金が発生しています。 • しかも、これは理学療法だけでこの金額なので、これに作業療 法、言語療法が加わればさらにこの金額は増えます。 • そして、この事実は1年目のセラピストがやろうと、10年目の セラピストがやろうと、やる気があるなしは全く関係ありませ ん。
20. 療法士が療法士に問う（2） • 私たち療法士は、直接患者様から対価を頂くことがないので、 あまりこの金額の重さみたいなものがピンときにくい部分があ りますが、仮に皆さんが1時間で7,000円ちょっと払うサービス を利用する時って、おそらく多くの人が「たけぇ…」と感じる と思います。 • だからこそ、時々こうして「自分が提供したサービスにどれく らいのお金が発生しているのか？」というのを考える機会とい うのは持っておいてもいいんじゃないかと思います。 引用：あなたのリハビリの値段っていくら？ | きんたろーブロ グ (kintaroo.site)
21. リハビリテーションの標準化 • そもそも、療法士依存のリハビリテーションは医学なのか？科 学なのか？ • リハビリテーション対象となる疾患の発生機序を把握し、応じ たリハビリテーション内容（回数、頻度、質）及び効果が担保 された訓練が、どの病院でも提供される必要がある（多少の療 法士による力量差はあるとしても） • 免許があればいいでなく、日々自己研鑽を積ませている療法士 に、外部からの能力チェックテストや外部からの指導など、療 法士の質を維持向上させる必要がある • それによって、DPCの中でも生き残れるリハビリテーションが 生まれる。もう、病院を診療報酬で釣らなくていいんだよ。
22. まとめ • 平成18年施行「疾患別リハビリテーション」の診療報酬体制と 現場リハビリテーションでは乖離があることの報告をし、「疾 患別」に変わる診療報酬体制が必要であることを示唆した • 新しい診療報酬体制では、リハビリテーション不正の温床であ る「20分1単位の時間単位制」を撤廃を強く推奨した • チーム医療の観点から、リハビリテーションにも早期離床・リ ハビリテーション加算のようなDPC制度の導入が急務 • DPC制度になった場合の各療法のリハビリテーションの内容、 質、量、効果を担保するためにも標準化する必要性あり • リハビリテーションも破滅寸前の医療費の適正利用に加担する 必要性あり
23. 日本リハビリテーション医学会ご机下 発表の機会を与えていただき、 誠にありがとうございました。 心から感謝の意を表します。 診療報酬だけが魅力のリハビリにしたく ない思いで発表させていただきました。