03. Anticonceptivos, esterilidad e infertilidad

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2. EFICACIA ANTICONCEPTIVA Esterilizacion quirurgica (99.5%) Anticonceptivos hormonales 99.5% Dispositivo intrauterino 98-99% Diafragma y preservativo hasta 95% Esponja Metodos naturales:: Ogino, temperatura, ritmo y debajo de ellos coito interrumpido, mpco cervical billings
3. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES La anticoncepción hormonal se define como la administración oral y parenteral de anticonceptivos hormonales que comprenden estrógenos y progestágenos con el objeto de evitar embarazos Existen dos tipos: Combinados progestágenos y estrógenos Solo progestagenos (Usar en mujeres con TEV)
4. PROGESTAGENOS SINTETICOS
5. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES: ESTROGENOS Y PROGESTERONA) ETINILESTRADIOL • Estrogeno presente en todos los preparados comercializados dosis varia de : 50 y 15 microg diarios Acetato de ciproterona •Potente actividad antiandrogenica efectivo en tx de acne, hirsutismo, hipertricosis. Leve actividades glucocorticoide Levonorgestrel • Presenta leve actividad androgenica modifica el perfil lipidico aumentando el nivel de TGL y LDL misminucion de HDL • Aumenta acné, no modifica peso si se usa solo Gestodeno, desogestrel etonogestrel • Menor actividad androgenica , alteracion lipidica minima; sin embago mayor riesgo tromboembolico venoso en combinacion con etinilestradiol Drospirenona • Marcada actividad antiandrogenica si bien menos potente que ciproterona. Actividad antimineralcortico ide(evita retencion hidrica)
6. MECANISMO DE ACCION Disminuyen la GnRH por feed back negativo Impiden pico ovulacion de LH anulan secrecion pulsatil de GnRH Cambian capacitación espermática, espesan el moco cervical y alteran medio vaginal Varian contraccion uterina dificultando transporte de espermatozoides Alteran motilidad funcionalidad trompa Modifican la estructura endometrial e impiden implantacion
7. CLASIFICACION • SEGÚN DOSIFICACION: • Monofasicos: llevan una dosis constante de estrogenos y gestagenos a lo largo del ciclo. Los mas empleados y de primera eleccion 21 tabletas 7 de descanso ( Etinilestradiol y levonorgestrel) • Bifasicos: Todos comprimidos tienen ambos esteroides sin embargo durante lo primeros dias la dosis de gestagenos es menor • Trifasicos: dosificacion de estrogenos y gestagenos se hace en tres niveles diferentes, segun los dias del ciclo.
8. • SEGÚN VIA ADMINISTRACION • Orales: Se inician a cualquier momento de ciclo, usarse proteccion adicional primeros 7 dias (condon). Si se administran en los primeros 5 dias mesntruacion no amerita proteccion
9. PARENTERALES Inyectable • Pueden ser combinados o solo de progestina • Combinados duración 1 mes • Progestina Duracion alrededor de 3 meses (noretisterona o medroxiprogesterona) Implante subdermico • barrita de levonogestrel/Etonorgestrel que se insertan bajo anestesia local en cara interna de antebrazo o brazo. Dura de 3 a 5 años( tasa de embarazo de 0.05%) Parche • Absorción transdermica y recambio es semanal, liberando diariamente 20 microg etiliestradiol y 150 microg de norelgestromina
10. EFECTOS ADVERSOS Menores • Nausea, vomito • Aumento de peso(retencion de liquido) • Cefaleas • Mastalgia • Cloasma • Depresion • Disminucion libido • IVU • Sangrados intermestruales(spotting) • Amenorrea • Adenomas hepaticos • Colelitiasis(incrementan secrecion biliarcolesterol y su indice saturacion) • colestasis Mayores TROMBOEMBOLISMO VENOSO: elevado riesgo relativo en mujeres usuarias durante el priemer año de empleo elevacion de factores de coagulacion III,VII,IX, X y plasminogeno HIPERTENSION ARTERIAL IAM CANCER DE MAMA CANCER DE CERVIX
11. CONTRAINDICACIONES DE COMBINADOS. LACTANCIA LOS PRIMEROS SEIS MESES POSPARTO TENER O HABER TENIDO ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA ANTECEDENTE DE CANCER DE MAMA O CERVIX EMBARAZO O SOSPECHA EMBARAZO ANTECEDENTE DE TUMORES HEPATICOS O ENFERMEDAD HEPATICA DURANTE ADMINISTRACION CRONICA DE RIFAMPICINA O ANTICONVULSIVANTES FUMADORA DDE MAS DE 35 AÑOS, HA, DM2 NO CONTROLADA, MIGRAÑA FOCAL(SEGUIMIENTO) HEMORRAGIA ANORMAL DE ETIOLOGIA NO DETERMINADA , INSUFICIENCIA RENAL , ALTERACIONES DE COAGULACION (SEGUIMIENTO) Hormonales de solo progestina pueden usarse • Durante la lactancia • En pacientes con antecdente de TEV
12. MECANISMO DE ACCION: REACCIÓN INFLAMATORIO LOCAL CUERPO EXTRAÑO(AUMENTO PERMEABILIDAD, EDEMA E INCREMENTO MACRÓFAGOS) Accion gameticida (espermicida sobre todo) Efecto dosis dependiente, mas alta eficacia a mas tiempo exposición Tasa de falla a 5 años es 2% (GPC) 50% de mujeres lo dejan por sangrado y dolor intolerante DIU COBRE Efecto sobre endometrio, hostil a migración espermatozoides Producción moco cervical No afecta cantidad o calidad leche materna 20% desaparece la regla Aumento de niveles HB y ferritina, reduce el riesgo de embarazo ectópico, reduce incidencia miomas dismenorrea mejora DIU LEVONORGESTREL
13. MOMENTO DE COLOCACION IDEAL: Primeros 5 dias del ciclo. Pero se puede colocar en cualquier momento, siempre dercartar embarazo POSPARTO PRIMERO 10 MIN DE EXPULSION PLACENTARIA HASTA 48 HRS o HASTA 4 SEMANAS Cortar hilos a 2 cm del cervix. No colocar DIU si cavidad menor de 6 cm
14. INTERCEPCION POSCOITAL • PROBABILIDAD DE EMBARAZO TRAS RELACION SEXUAL SIN PROTECCION O CON ROTURA VARIA ENTRE 20-40%(SI OCURRE A MITAD CICLO) Y SI OCURRE EN OTRO MOMENTO 5% • METODO MAS UTILIZADO : LEVONORGESTREL 1.5MG EN DU O FRACCIONADA EN DOSIS (0.75MG CADA 12 HRS) • MAXIMA EFICACIA EN CUANTO MAS PRECOZ EVITANDO DE 85-95% DE EMBARAZOS EN PRIMERAS 72 HRS • EFICACIA ENTRE 75 – 89% (GPC) • METODO YUZPE: COMBINADO DE ESTREOGENOS Y PROGESTAGENOS EN DOSIS ALTAS • DIU POSCOITAL : 3-5 DIAS POSCOITO
15. CRITERIOS DE SEGUIMIENTO • MENSTRUACION DEBE APARECER ALOS 21 DIAS DE ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA PARA DECIR QUE FUE EXITOSA, SI NO ES ASI, SOLICITAR PRUEBA DE EMBARAZO • NO PROPORCIONA COBERTURA ANTICONCEPTIVA DURANTE EL RESTO DEL CICLO, SE DEBE ACONSEJAR OTRO METODO ANTICONCEPTIVO O ABSTINENCIA • EL DIU DE EMERGENCIA PUEDE SER REMOVIDO EN CUALQUIER MOMENTO LUEGO DE LA SIGUIENTE MENSTRUACION
17. ESTERILIDAD E INFERTILIDAD Esterilidad primaria • Incapacidad de conseguir una gestación espontanea desde el inicio de relaciones sexuales sin que, al menos durante un año, se hayan utilizado métodos anticonceptivos Esterilidad secundaria • Incapacidad para conseguir gestación espontanea tras la consecución de un embarazo Infertilidad • Incapacidad de lograr un recien nacido viables tras, al menos, haber logrado dos embarazos consecutivos Subfertilidad • Embarazo después de 1 año de intentar sin ayuda medica
18. CAUSAS ( 5% IDIOPATICO) (35% COMBINADO) Factor femenino 37% • Alteraciones tubaricas:40% EIP, infecciones posaborto, puerperales, hidrosalpix • Alt ovaricas: agenesia, endometriosis, tumores, anovulacion insuficiencia cuerpo luteo etc • Alt anatomicas: adherencia uterinas miomas submucosas • Alteraciones migracion espermatica: inflamacion vaginal, malformaciones, alt moco cervical. • Alt sistemicas: neurohipofisis, gsuprarrenales, tirioides, obesidad, adelgazamiento extremo, drogas, toxicos Factor Masculino 8% • Varicocele • Esterilidad idiopatica • Insuficiencia testicular • Criptorquidia • Azoospermia • Orquiepididimitis • Alt hipotalamicas
20. ESTUDIO DE PAREJA FERTIL • ANAMNESIS, EXPLORACION Y ANALITICA • ECOGRAFIA TRANSVAGINAL: alteraciones uterinas, anejos endometriosis, SOP etcetera • PERFIL HORMONAL: FSH Y LH estradiol fase folicular, prolactina y TSH • CONFIRMAR OVULACION: determinacion de progesterona mitad de fase lutea, valorar aumento temperatura • SEMINOGRAMA: valora numero, movilidad, morfologia de espermatozoides, caracteristicas fisicas y bioquimicas de semen • CONFIRMAR PERMEABILIDAD TUBARICA: Histerosalpingografia
21. OTRAS PRUEBAS (NO DE RUTINA) • LAPAROSCOPIA: DX Y TX de endometriosis • HISTEROSCOPIA: En casos de polipos, miomas, sinequias tabiques etcetera • CARIOTIPO: Sospecha de anomalias cromosomica de progenitores(azoospermia, abortos repeticion, hijos aneuploidias etcetera) • DETECCION MUTACION FIBROSIS QUISTICA: Obligatoria en varones con azoospermia obstructiva (agenesia de conductos deferentes)
22. TRATAMIENTO • C Citrato de clomifeno(iniciar 3-5to dia) Gonadotropinas Gonadotropina corionica humana Analogos GnRH • Primer farmaco induccion ovulacion. • Antiestrogeno actua bloqueando receptores hipotalamicos e hipofisarios, estimulando asi la FSH • Obtenida de orina en posmenopausicas o por recombinacion genetica • Reclutan foliculos y estimulan su crecimiento Se administra para desencadenar ovulacion 34-36 hrs despues
23. TECNICAS DE REPRODUCION ASISTIDA Mas simple y mas usada. Trompas tienen que estar permeables y que recuento de espermatozoides móviles sean mas de 3 millones Indicaciones : oligoastenoazoosermia, incapacidad para introducir semen en vagina, disf ovulatorioas, factores cervicales, uterinos y esterilidad origen desconocido INSEMINACION ARTIFICIAL • similar al anterior pero semen proviene de banco. • util en mujeres sin pareja INSEMINACION ARTIFICIAL CON SEMEN DE DONANTE •Induce la ovulacion y se recogen ovocitos mediante puncion folicular via vaginal con control ecografico •Se ponen en contacto con espermatozoides, y una ve conseguida fecundacion, se transfieren (hasta 3 embriones) •Aumento de gestacion ectopica o abortos •INDICADO EN PATOLOGIA TUBARICA BILATERAL, numero insuficiente espermatozoides •En caso de fracaso de inseminacion artificial (4 intentos) FECUNDACION IN VITRO(FIV) • Inyectar un unico espermatozoide dentro ovocitos • Variante de FIV • INDICADO OLIGOSPERMIA SEVERA y EN FRACASO DE METODO ANTERIOR (selección de espermatozoides cromosomicamente sanos como fibrosis quistica, hemofilia, atrofia muscular espinal etcetera) MICROINYECCION ESPERMATICA(ICSI)
25. DIAGNOSTICO
26. TRATAMIENTO
27. PRONOSTICO