22. Enfermedad hipertensiva del embarazo y Diabetes gestacional

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2. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO DR RE
3. DEFINICIÓN PREECLAMPSIA • Es el estado que se caracteriza por la presencia de hipertensión y proteinuria significativa, por primera vez después de la semana 20 del embarazo, durante el parto o en el puerperio • También es preeclampsia cuando existe hipertensión en el embarazo y un criterio de severidad aun cuando no haya proteinuria demostrada en un primer momento.
4. EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA • Complicación mas común en el embarazo • Afecta 15% de los embarazos • Representa 18% de todas las muertes maternas MULTIFACTORIAL DISMINUCION PERFUSION PLACENTARIA AUMENTO DE LAS RESISTENCIAS VASCULARES ENDOTELIOSIS GLOMERULAR Y PROTEINURIA
5. CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO • Hipertensión preexistente • Hipertensión gestacional • PREECLAMPSIA • Otras formas hipertensivas • Hipertensión enmascarada • Colegio americano de ginecólogos: PREECLAMPSIA SIN DATOS DE SEVERIDAD (leve) PREECLAMPSIA CON DATOS DE SEVERIDAD (severa)
6. PREECLAMPSIA CON CRITERIOS DE SEVERIDAD (SEVERA) IMPORTANTE! Cefalea persistente o de novo Alteraciones visuales o cerebrales Dolor torácico, disnea o Edema agudo pulmonar Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho Signos de disfunción orgánica Hipertensión severa (sistólica ≥160 y/ó diastólica ≥110 mm Hg) Sospecha de desprendimiento placentario Preeclampsia con uno de los siguientes criterios: SIGNOS Y SINTOMAS
7. Elevación de creatinina sérica (> 1.1 mg/dL) Incremento de AST o ALT o (> 70 IU/L) DHL (> 600IU/L) Disminución de plaquetas < 100,000/ mm3 SINDROME DE HELLP (Hemólisis, Enzimas hepáticas elevadas y Plaquetas bajas) Preeclampsia con uno de los siguientes criterios: ALTERACIONES DE LABORATORIO
8. PREECLAMPSIA SEVERA = CRITERIO DE HOSPITALIZACION
9. HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA EN EL EMBARAZO • Es la hipertensión que esta presente antes del embarazo o que es diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación. De acuerdo la etiología puede ser primaria o secundaria.
10. HIPERTENSIÓN GESTACIONAL: • Hipertensión que se presenta por primera vez posterior a las 20 semanas de gestación con ausencia proteinuria demostrada por recolección de orina de 24 horas o por cociente proteínas/creatinina urinaria en una muestra al azar
11. FACTORES DE RIESGO • PREECLAMPSIA EN EMBARAZOS PREVIOS • IMC >30 • Edad reproductiva mayor a 40 años • Gestacion multiple • Hipertesion arterial preexistente o TA diastólica >90mm/Hg • Nefropatia preexistente o proteinuria 1+ en mas de una ocasión o 300mg en orina de 24 hrs • Diabetes mellitus tipo 1 o 2 preexistente • Sindrome de anticuerpos antifosfolipidos, trombofilia • Lupus ENFERMEDAD PROPIA DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCION.
12. DIAGNOSTICO: MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL • Se considera hipertensión en el embarazo cifras mayores de: 140/90 en dos ocasiones con un margen de 4 hrs a nivel de la arteria braquial • Al realizar la toma de presión, considerar el brazo con medición mas alta • Realizar control de TA en casa, medición en la mañana y la noche todos los días > 140/90
13. DIAGNOSTICO: PROTEINURIA Proteínas > 300mg en una recolección de orina de 24 horas (estándar de oro) Presencia de 1+ (30mg/dl) en tira reactiva en una muestra tomada al azar. Cociente proteínas/Creatinina urinaria en una muestra de orina al azar mayor o igual a 0.26 Considerar proteinuria con uno de los siguientes criterios: Ojo! : Una tira reactiva negativa no descarta proteinuria y requiere confirmación por un método cuantitativo.
14. DIAGNOSTICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Biometria hemática completa BHC Medición plaquetaria PLAQUETAS Pruebas de funcionamiento hepático PFH (Enzimas, tiempos, BT, DHL, fibrinogeno) Medición de funcionamiento renal (creatinina sérica ) CR (QS) Monitoreo cardiográfico fetal RCT (Prueba fetal sin estrés) Ultrasonografía. USG SOLICITAR A TODA PACIENTE CON SOSPECHA DE PREECLAMPSIA: Importante porque forman parte de los criterios de severidad de preeclampsia
15. TRATAMIENTO En pacientes con preeclampsia sin co- morbilidad la terapia antihipertensiva se indicará para mantener presión diastólica entre 80 y 105 mm Hg, y sistólica entre 130 a 155 mm Hg. 80 – 89 diastólica 130 – 139 sistólica
16. REALIZAR CONTROL DE TA DIARIO EN CASA Y LABS DE RUTINA PERIODICOS
17. FÁRMACOS CONTRAINDICADOS • IECA y ARA 2= ALTERACIONES RENALES FETALES • TIAZIDAS = NEFROTOXICIDAD RENAL • PRAZOCIN = RIESGO DE OBITO • ATENOLOL = RIESGO DE OBITO
18. PREECLAMPSIA SIN DATOS DE SEVERIDAD IMPORTANTE! Valorar egreso hospitalario con terapia antihipertensiva y valoración en no mas de 2 semanas
19. PREECLAMPSIA CON DATOS DE SEVERIDAD IMPORTANTE HOSPITALIZAR! Terapia antihipertensiva Prevención de la eclampsia (Sulfato de magnesio) < Semana 34, inductores de madurez pulmonar > Semana 34 resolución del embarazo TERMINAR EMBARAZO EN PACIENTES NO ESTABLES
20. ECLAMPSIA : CONVULSIONES EN EL EMBARAZO O PUERPERIO El SULFATO DE MAGNESIO está recomendado como primera línea para prevención de eclampsia Si esta contraindicado, no hay disponibilidad o existe falta de respuesta, utilizar FENITOINA VALORAR REFLEJO ROTULIANO, ABOLICION = INTOXICACION ANTIDOTO, GLUCONATO DE CALCIO
23. INDICACIONES DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO ( INDUCCION VIA VAGINAL DE ELECCION)
24. RESOLUCION VIA ABDOMINAL
27. ALGORITMO INICIAL Y CONDUCT A SEGUIR DE ACUERDO A FACTORES DE RIESGO
35. DIABETES GESTACIONAL JORGE RE 2020
36. DEFINICIÓN • Diabetes gestacional.- DIAGNOSTICO DE DIABETES que se reconoce por primera vez durante el embarazo (entre la semana 24 y 28) y que puede o no resolverse después de éste • Diabetes pregestacional.- DIAGNOSTICO DE DIABETES antes de la semana 24
37. FACTORES DE RIESGO ALTO IMPORTANTE! INDICACIÓN DE CURVA DE TOLERANCIA LA GLUCOSA (SEMANA 24 – 28 ) • Antecedente de diabetes en familiar de primer grado • Antecedente de Diabetes o intolerancia a la glucosa en embarazo previo • Diagnostico establecido de intolerancia a la glucosa • Obesidad severa • SOP • Presencia de glucosuria • Antecedente de productos > 4kg al nacer
38. DIAGNOSTICO! PARTE MAS IMPORTANTE DE DIABETES GESTACIONAL • A TODO EMBARAZADA ANTES DE LA SEMANA 13 REALIZAR GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNO/ Si resultado entre 92 y 126mg/dl realizar curva de tolerancia a la glucosa CTG, Hb1ac o nueva glucosa en ayuno (solo si no se cuenta con CTG o Hb1ac) SI GLUCOSA INICIAL > 126 O ALGUN VALOR DE CTG ESTA ALTERADO ES DIABETES PREGESTACIONAL! • EMBARAZO CON BAJO RIESGO: GLUCOSA EN AYUNO ENTRE LA SEMANA 24 Y 28 Si resultado entre 92 y 126mg/dl realizar curva de tolerancia a la glucosa CTG SI GLUCOSA INICIAL > 126 O ALGUN VALOR DE CTG ESTA ALTERADO ES DIABETES GESTACIONAL! • EMBARAZADA CON RIESGO INTERMEDIO O ALTO: Tamiz O SULLIVAN entre semana 24 y 28 Realizar pruebas para Dx de diabetes en presencia de glucosuria
39. ¿COMO SE REALIZAN ? CTG / METODO 1 PASO = Medir glucemia en ayuno, posterior dar una carga de 75g de glucosa y medir glucemia a la hr y a las 2 hrs METODO 2 PASOS / O SULLIVAN / TAMIZ Medir glucemia en ayuno, posterior dar una carga de 50g de glucosa (no requiere ayuno previo) medir glucemia 1 hr posterior. Si esta alterado (>140mg/dl) dar nueva carga de 100g de glucosa y medir glucemia a las 3hr
40. ANTES DE LA SEMANA 13 ALTERADOS SE CONSIDERA DIABETES PREGESTACIONAL IMPORTANTE! EN LA SEMANA 24 A 28 SE CONSIDERA DIABETES GESTACIONAL Mismos criterios dx que para DM2
41. CTG TEST O SULLIVAN
42. METAS TERAPEUTICAS
43. TRATAMIENTO NUTRICIONAL • La dieta debe ser proporcionada por nutriólogo o dietista • Calcular IMC y clasificar • 3 comidas y 2 colaciones • Ejercicio aeróbico 30 min/dia
44. IMC BAJO = 36-40 kcal/kg peso actual IMC 19.8 - 26 = 30 kcal/kg peso actual IMC SOBRE PESO= 24 kcal/kg peso actual IMC OBESIDAD = Individualizar No se recomienda dieta < a 1500kcal/día CARBOS 40-50% GRASAS <40% PROTE 10-20%
45. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Iniciar cuando: la dieta y el ejercicio no logran las cifras meta (menor de 95mg/dl en ayuno y 120mg/dl 2 horas postprandial) en un periodo de 2 semanas Paciente diabéticas que usan metformina: No suspender Pacientes diabéticas con hipoglucemiante, cambiar a metformina UTILIZAR INSULINA DE INICIO ( AL CONTRARIO DE METFORMINA EN DM2) OJO! UTILIZAR METFORMINA SOLO EN PACIENTES QUE REUSEN INSULINA Y DESPUES DE LA SEMANA 20 DE GESTACION
46. INSULINA SE RECOMIENDA COMBINAR INSULINA ACCION RAPIDA Y ACCION INTERMEDIA POR SU MEJOR EFECTO FISIOLOGICO
47. GENERALIDADES! La mayor dosis de insulina se administra por la mañana La principal insulina es la NPH por duración de efecto. La insulina Rápida se añade para mejorar fisiología RECORDAR QUE SE DE DIVIDE EN TERCIOS 2/3 2/3 por la mañana 1/3 por la tarde 2/3 de NPH por 1/3 de rápida ( MAÑANA ) ½ NPH ½ rápida ( TARDE) ( UNICA QUE SE DIVIDE EN MEDIOS ) SI SE AJUSTA INSULINA, AJUSTAR AUMENTANDO INSULINA RAPIDA
48. ADMINISTRAR 30 MINUTOS ANTES DE LA COMIDA
49. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Toda paciente embarazada con diabetes gestacional que no cumpla con las metas terapéuticas posterior al tratamiento HOSPITALIZAR PARA AJUSTE Y EDUCACION. + IMPORT ANTE
50. RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO
51. MANEJO DEL PUERPERIO MUJERES CON GLUCOSA CONTROLADA = SUSPENDER TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE INMEDIATAMENTE DESPUES DEL NACIMIENTO REALIZAR CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA PARA RECLASIFICACION A LAS 6 O 12 SEMANAS REALIZAR CTG CADA 3 AÑOS EN MUJERES CON ANTECEDENTE DE DMG
55. BIBLIOGRAFÍA • GPC Prevención diagnostico y tratamiento de la preeclampsia en el segundo y tercer nivel de atención • GPC Diagnostico de enfermedad hipertensiva del embarazo • GPC Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo