NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

1. CURSO ENARM NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
2. DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA INFECCION AGUDA DEL PARENQUIMA PULMONAR ADQUIRIDA FUERA DEL HOSPITAL O EN PRIMERAS 48HRS DE HOSPITALIZACION O > 7 DIAS DE EGRESO 10% Mortalidad global S. Pneumoniae Agente causal más frecuente Influenza Causa viral en adultos más importante Incidencia 3-8/1000 habitantes al año 50% Agente causal desconocido 40% REQUIEREN HOSPITALIZACION
3. NAC BACTERIANA 50% NAC VIRAL 33% • 1.- INFLUENZA • 2.- SARS COV 2 • 3.- RINOVIRUS ETIOLOGÍA BACTERIAS ATIPICA: MYCOPLASMA, CHLAMYDOPHILIA, LEGIONELLA • 1.- S PNEUMONIAE • 2.- H. INFLUENZAE • 3.- S. AUREUS
4. PATOGENIA MICRO ASPIRACIÓN INHALACIÓN DISEMINACIÓN HEMATÓGENA • Vía más frecuente de adquisición • Aspiración de pequeñas cantidades de secreciones colonizadas por patógenos • Alcohólicos e inmunodeprimidos mayor riesgo • Partículas <5 mm depositadas en bronquiolos y alveolos • Frecuente en ambientes con aerosoles contaminados • Bacterias atípicas y virus • Endocarditis bacteriana: agente causal  s. Aureus • Síndrome de lemierre: agente causal  fusobacterium necrophorum
5. PREVENCIÓN EN ADULTOS Y FACTORES DE RIESGO • PPSV23 en > 65 años para prevenir NAC (2022) • Aplicar tambien en >60 con factores de riesgo: DM2, EPOC, VIH, INMUNOSUPRESION NEUMOCOCO • Inmunización anual > 60 años • 19 – 59 años con FR INFLUENZA ADULTOS MAYORES – EPOC – DM2 – ASMA – ICC- EVC – DESNUTRICION – TABAQUISMO – OBESIDAD – INMUNOCOMPROMISO
6. CLÍNICA SÍNDROME TÍPICO • Tos (41%) • Esputo purulento (30%) • Fiebre (28%) • Disnea y dolor torácico pleural (5%) • EF: Crepitantes SÍNDROME ATÍPICO • Fiebre sin escalofríos, cefalea, mialgias, artralgias. • EF: puede ser normal SÍNDROME VIRAL • Antecedente de gripe
7. DIAGNÓSTICO GENERAL BACTERIANA • Consolidación lobar • Infiltrado alveolar homogéneo de nueva aparición • Broncograma aéreo VIRAL • Infiltrado intersticial difuso bilateral • Patrón en vidrio esmerilado uní o bilateral RX TORAX Solicitar RX PA si se requiere certeza diagnostica (AP) de contar solicitar USG (Mas sensible) Valorar TAC si se tiene disponible • PCT >0.25 ng/ml sugerente de infección bacteriana • >2ng/ml Alta sospecha de infección bacteriana • PCR • No ofrecer tratamiento antibiótico <20 mg/l • Considerar antibiótico 20-100 mg/l • Antibiótico >100 mg/l • PCL < 2 ng/ml • PCR: < 20 mg/l BIOMARCADORES NEUMONIA MODERADA A SEVERA
9. • Antes de iniciar el tratamiento empírico • Uso opcional y debe ser de forma selectiva • NAC SEVERA HEMOCULTIVO • Examen diagnóstico confiable para diagnóstico etiológico • Debe incluirse >25 PMN y <10 células epiteliales por campo • Sensibilidad y especificidad 60-85% • NAC SEVERA TINCIÓN GRAM EN ESPUTO DIAGNÓSTICO BACTERIANA
10. En sospecha de NAC viral: • Detección de virus respiratorios por PCR o inmunofluorescencia HISOPADO NASAL • En fase aguda y convaleciente de la enfermedad SEROLOGÍA DIAGNÓSTICO VIRAL
11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y OTROS ESTUDIOS Neumonía Bacteriana (Sugestiva) Neumonía Viral (Sugestiva) Variable Adultos Niños menores de 5 años Edad No depende necesariamente de epidemia En época de epidemia Situación epidemiológica Rápido Lento Inicio de la enfermedad Fiebre alta, taquipnea Rinitis, sibilancias Perfil clínico > 15 x 10⁹ células/L < 10 x 10⁹ células/L Leucocitos totales > 60 mg/L < 20 mg/L Proteína C reactiva (PCR) Infiltrado alveolar lobar Infiltrado intersticial (único o bilateral) Radiografía de tórax Respuesta lenta o falta de respuesta si no es tratada Respuesta rápida a tratamiento sintomático Respuesta al tratamiento • TODO PACIENTE HOSPITALIZADO: PANEL RESPIRATORIO, AG, URINARIO PARA NEUMOCOCO Y LEGIONELLA, PCR SARS COV 2 E INFLUENZA.
12. Puntos Variable Categoría Años del paciente Edad (hombres) Demografía Edad - 10 Edad (mujeres) +10 Residencia en asilo +30 Neoplasia Comorbilidades +20 Enfermedad hepática +10 Insuficiencia cardíaca congestiva +10 Enfermedad cerebrovascular +10 Enfermedad renal +20 Estado mental alterado Hallazgos físicos +20 Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm +20 PAS < 90 mmHg +15 Temperatura < 35 °C o ≥ 40 °C +10 Frecuencia cardiaca ≥ 125 lpm +30 pH arterial < 7.35 Laboratorio y radiología +20 BUN > 30 mg/dL +20 Sodio sérico < 130 mEq/L +10 Glucosa sérica > 250 mg/dL +10 Hematocrito < 30% +10 PO₂ < 60 mmHg o SatO₂ < 90% +10 Presencia de derrame pleural ESCALAS DE GRAVEDAD PSI Manejo recomendado Riesgo de mortalidad (%) Puntaje total Clase PSI Gravedad Tratamiento ambulatorio < 1% 0 – 70 I – II Leve Ambulatorio o corta hospitalización 1 – 3% 71 – 90 III Moderada Hospitalización; considerar UCI > 8% > 90 IV – V Severa
13. CURB 65 Y CRB65 Descripción Puntaje Criterio Nuevos cambios en el estado mental 1 punto C – Confusión Elevación de nitrógeno ureico en sangre (BUN) 1 punto U – Urea > 7 mmol/L (≈ > 20 mg/dL) Taquipnea 1 punto R – Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm Hipotensión 1 punto B – Presión arterial sistólica < 90 mmHg o diastólica ≤ 60 mmHg Edad avanzada 1 punto 65 – Edad ≥ 65 años Manejo recomendado Riesgo de mortalidad Puntaje total Tratamiento ambulatorio Bajo 0 – 1 Hospitalización Moderado 2 Hospitalización y considerar UCI Alto 3 – 5 Manejo sugerido Riesgo de mortalidad Puntaje total Tratamiento ambulatorio Bajo 0 Considerar hospitalización Intermedio 1 – 2 Hospitalización urgente o en UCI Alto 3 – 4 • VMI o VASOPRESORES = UCI
14. TRATAMIENTO NAC LEVE NAC MODERADA SEVERA (1-2) NAC GRAVE >3 • Monoterapia con amoxicilina (alérgicos macrólidos o tetraciclina) • *Amoxi/Clav + Claritromicina • Monoterapia con levofloxacino VO o IV • Cefotaxima o ceftriaxona (Hospital) • Amoxicilina con ac. Clavulánico + macrólido • Betalactámico IV (PIPE/TAZO) asociado a un macrólido por la misma vía • Betalactámico IV asociado a una quinolona por la misma vía • VALORAR CAMBIO DE ATB A LAS 72 HRS CON HEMOCULTIVO
15. NAC VIRAL: • INFLUENZA: OSELTAMIVIR (ANTES DE 72 HORAS) Y ZANAMIVIR • OTROS VIRUS RESPIRATORIOS: RIBAVIRINA • EL TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO COMBINADO NO ESTA RECOMENDADO, SOLO EN SOSPECHA DE ETIOLOGÍA MIXTA TRATAMIENTO
16. TRATAMIENTO INFLUENZA