Ventilacion mecanica

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1. VENTILACIÓN MECÁNICA Diego Escarramán Martínez Departamento Anestesiología Hospital de Especialidades “La Raza” Maestro en Ciencias de la Salud e Investigación Miembro de Sistema Nacional de Investigación Estudiante Ingeniería Física Grupo de ventilación AVENTHO-Anestesia
2. “Estrategia que consiste en asistir mecánicamente la ventilación pulmonar espontánea cuando ésta es inexistente o ineficaz” Terapia de soporte respiratorio, NO CURA por sí sola Ventilación Mecánica
3. Ventilación espontánea ˣPresión = ˢVolumen Presión transpulmonar (Ptp) Ptp = Presión alveolar - presión pleural Ptp = 0 - (-4) = 4 (presión negativa) 760 - (-756) = 4 Ptp = 0 + 4 = 4 (presión positiva)
4. HOW TO VENTILATE OBESE PATIENTS IN THE ICU De Jong A. Intensive Care Med. 2020 Dec. PMCID: PMC7582031 Presión transpulmonar P. Alveolar - P. Pleural Presión transtorácica P. Pleural - P. Atmosférica Presión transtoráco-pulmonar P. Alveolar - P. Atmosférica Presión atmosférica ↑Resistencia vía aérea ↑Tejido pared torácica + ↑presión abdominal Obesidad ↓ Capacidad residual funcional Presión crítica de cierre Desplazamiento cefálico diafragmático P. meseta ≈ P. Alveolar P. Pleural ≈ P. Esofágica
5. Ecuación Del Movimiento Fuerza = (f x R) + (Vt x Elast) Resistivo Elastico Javier Mancilla-Galindo. IATREIA. 2023 Junio. Doi: 10.17533
6. Distensibilidad / Elastancia Distensibilidad ΔV / ΔP A mejor distensibilidad = mejor aereado DistEst = Vol tidal / Pmest- PEEP DistEst = 500 / 21 - 5 500 / 16 31.25ml cmH2 O Elastancia ΔP / ΔV
7. Stress / Strain Stress = fuerza / Area = presión Stress = presión transpulmonar Strain = ΔVolumen / posición inicial Strain = Vol.Tidal / CRF Modesto I Alapont V. Med Intensiva (Engl Ed). 2019 Apr. PMID: 30409677
8. RESPUESTA A VENTILACIÓN MECÁNICA EN EL PACIENTE CON OBESIDAD EN EL PERIOPERATORIO: EVALUACIÓN DE PARADIGMAS ACTUALES Y PROPUESTAS PARA NUEVAS HIPÓTESIS Guerrero G. Escarramán. Rev. Chil. Anest. 2024. Doi 10.25237/ revchilanestv53n6-02 Etapa Descripción Características Prequirúrgico Estado previo a la colocación en posición quirúrgica e instalación del neumoperitoneo * Presiones pulmonares normales * Compliance pulmonar dentro de valores normales * Saturación de oxígeno normal Transanestésico Se produce cuando el paciente esta en posición quirúrgica y con neumoperitoneo insu fl ado * Elevación de presiones pulmonares *Disminución drástica de compliance pulmonar * SpO2 puede disminuir o mantenerse Postquirúrgico Ocurre a la retirada de la posición quirúrgica y desinsu fl ación del neumoperitoneo * Retorno de presiones pulmonares a niveles normales * Recuperación de compliance pulmonar a valores normales * SpO2 normal Potencialmente reversible
9. FR: 12 a 16 SaO2 : 94 a 98% paO2 : 95 a 100 mmHg pCO2 : 35 a 45 Ciudad Altura (m) Pbar Aclimatados PaCO2 PaO2 Guadalajara 1,547 633 34 74 Nivel del Mar 0 760 38.3 101.9 Parámetros fisiológicos Ventilar con valores fisiológicos Vázquez GJC. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2000
10. The association of postoperative pulmonary complications in 109,360 patients with pressure-controlled or volume- controlled ventilation Bagchi A. Anaesthesia. 2017 Nov. PMCID: PMC6696935 El modo controlado por presión presenta tasas mas altas de complicaciones pulmonares postoperatorias 109,360 casos Volumen control Vs Presión control Complicaciones pulmonares postoperatorias a los 7 días Paramétro Presión contra Volumen control Valor p Volumen tidal (ml/kg)* 8.0 (6.7–9.2) 8.2 (7.2–9.2) <0.001 Volumen tidal varianza** 1.61 (1.36) 1.23 (1.11) <0.001 Driving pressure** 15.7 (5.2) 14.8 (4.3) <0.001 Driving pressure varianza** 3.9 (3.5) 3.4 (2.7) <0.001 PEEP* 5 (3–5) 5 (4–5) <0.001 Presión meseta* 19 (16–23) 18 (16–22) <0.001 Distensibilidad* 33 (25–42) 36 (29–43) <0.001 * Mediana (rango intercuartil); ** media (desviación estándar) Paramétro Presión control Volumen control OR (IC95%) Valor p Complicaciones pulmonares 3,235 (17.7%) 7,080 (7.8%) 1.29 (1.21–1.37) <0.001 Edema pulmonar 1,971 (10.8%) 4,637 (5.1%) 1.21 (1.12–1.30) <0.001 Falla respiratoria 1,645 (9.0%) 2,492 (2.7%) 1.23 (1.13–1.35) <0.001 Neumonía 724 (4.0%) 1,638 (1.8%) 1.17 (1.05–1.30) <0.001 Volumen tidal >12ml/kg 638 (3.5%) 2,168 (2.4%) 1.37 (1.24–1.51) <0.001 Driving pressure 3,749 (21%) 12,589 (14%) 1.26 (1.20–1.32) <0.001 Complicaciones pulmonares 3,145 (17.4%) 2,148 (11.9%) 1.56 (1.47–1.66) <0.001
11. Effect of ventilation mode on postoperative pulmonary complications among intermediate- to high-risk patients undergoing abdominal surgery: A randomized controlled trial Li X. Anesth Crit Care Pain Med. 2024 Sep 13. PMID: 39278547 En pacientes de riesgo intermedio - alto de cirugía abdominal el modo ventilatorio no afecta las complicaciones pulmonares postoperatorias a los 7 días del postoperatorio Desenlace Presión control (n=450) Volumen control (n=451) PC-volumen garantizado (n=448) Valor p Complicaciones pulmonares postoperatorias (7dias) 98 (21.8) 95 (22.1) 101 (22.5) 0.865 Infección respiratoria 53 (11.8) 48 (10.6) 58 (12.9) 0.564 Falla respiratoria 5 (1.1) 5 (1.1) 7 (1.3) 0.782 Atelectasias 74 (16.4) 70 (15.5) 69 (15.4) 0.896 Derrame pleural 14 (3.1) 20 (4.4) 17 (3.8) 0.581 Broncoespasmo 4 (0.9) 3 (0.7) 5 (1.1) 0.671 Neumotorax 3 (0.7) 0 (0) 2 (0.4) 0.257 Neumonitis por aspiración 1 (0.2) 0 (0) 0 (0) 0.666
12. Manual AVENTHO 2da Edición 2019 Editorial Prado Sanos (Peso Ideal) Talla (m) 2 x 21.5 Mujeres Talla (m)2 x 23 Hombres 6 a 10 mL/kg de peso ideal (promedio 8 mL/kg) SDRA (Peso Predicho) [Talla (cm) – 152.4]x 0.91 45 Mujeres [Talla (cm) – 152.4]x 0.91 + 50 Hombres 6-8 mL/kg de peso predicho (promedio 8 mL/kg) Volumen corriente
13. EFFECT OF INTRAOPERATIVE LOW TIDAL VOLUME VS CONVENTIONAL TIDAL VOLUME ON POSTOPERATIVE PULMONARY COMPLICATIONS IN PATIENTS UNDERGOING MAJOR SURGERY: A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL Karalapillai D. JAMA. 2020. PMCID: PMC7489812 Volumen tidal 6ml vs 10ml/kg peso predico + 5cmH2 O presión positiva al final de la espiración. No se afectan complicaciones pulmonares postoperatorias Subgrupo VT bajo VT alto Diferencia absoluta (IC95%) Valor p Tipo de cirugia Abdominal No abdominal 153/346 78/262 160/332 72/258 –3.97 (–11.45 to 3.53) 1.86 (–5.92 to 9.63) 0.29 Abordaje quirúrgico Abierto Laparoscopico 179/451 52/157 160/421 72/169 1.68 (–4.79 to 8.14) –9.48 (–19.85 to 1.05) 0.07 Indice masa corporal >35 <35 45/102 179/488 39/85 184/475 –1.76 (–16.01 to 12.48) –2.05 (–8.17 to 4.06) 0.97 Riesgo complicaciones Alto Bajo 171/361 47/190 156/322 56/194 –1.07 (–8.57 to 6.41) –4.13 (–12.96 to 4.74) 0.61 Total 231/608 232/590 –1.32 (–6.83 to 4.18) 0.64 Volumen tidal bajo Volumen tidal alto 0 5 10 15 20 -5 -10 -15 -20
14. Presión positiva al final de la espiración
15. Presión positiva al final de la espiración High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial Hemmes SN. Lancet. 2014. PMCID: PMC668275 Centros 30 internacionales # pacientes 894 (cirugia abdominal) Desenlace principal Complicaciones pulmonares postoperatorias a los 5 días Intervención Modo: VCV Volumen tidal <8ml/peso predicho PEEP 12cmH2 O + maniobras reclutamiento (MR) VS PEEP <2 cmH2 O sin MR Individualised perioperative open-lung approach versus standard protective ventilation in abdominal surgery (iPROVE): a randomised controlled trial Centros 27 españoles # pacientes 967 (cirugía abdominal grande) Desenlace principal Complicaciones pulmonares postoperatorias y sistémicas a los 7 días Intervención Modo: VCV Volumen tidal <8ml/peso predicho 1.- OLAi-CPAP = PEEP individualizado + MR + CPAP 2.- OLA-CPAP = PEEP individualizado + CPAP 3.- STD-CPAP = PEEP 5cmH2 O + CPAP 4.- STDO2 = PEEP 5cmH2 O + oxigenoterapia PEEP individualizado = mejor distensibilidad Ferrando C. Lancet Respir Med. 2018. PMID: 29371130 Incidencia CPP comparable en los primeros 5 días después de la cirugía 1 2 3 4 5 25 50 75 100 Proporción complicaciones (%) Tiempo después de la cirugía (días) Bajo PEEP Alto PEEP Pacientes Alto PEEP 445 Bajo PEEP 449 345 343 319 321 304 305 297 296 p = 0.86 No diferencia en la reducción de riesgo para CPP 0 1 7 30 20 40 60 80 Pacientes libres de complicaciones Tiempo después de aleatorización (días) Pacientes OLAi-CPAP 241 230 227 OLA-CPAP 238 226 214 STD-CPAP 244 228 222 STDO2 244 233 225 222 205 210 213 128 123 120 119 100 0 2 STDO2 STD-CPAP OLAi-CPAP OLA-CPAP
16. Effect of Intraoperative High Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) With Recruitment Maneuvers vs Low PEEP on Postoperative Pulmonary Complications in Obese Patients: A Randomized Clinical Trial (PROBESE) Bluth T. JAMA. 2019. PMCID: PMC6582260 Alto PEEP (n=989) Bajo PEEP (n=987) Diferencias absoluta (IC95%) Riesgo relativo (IC95%) Valor p Desaturación 59 (6.0) 166 (18.8) -10.8 (-13.6 - -8.1) 0.49 (0.39 - 0.62) <0.001 Vasopresor 491 (49.6) 439 (44.5) 5.2 (0.8 - 9.6) 1.1 (1.01-1.21) 0.02 Mortalidad 5 (0.5) 3 (0.3) 0.2 (-0.3 - 0.8) HR 1.67 (.0.40 - 6.97) 0.48 No diferencia en la reducción de riesgo para CPP Grupo PEEP alto = ↑ necesidad vasopresor y ↑ desaturación Centros 77 internacional # pacientes 1,976 (obesos) Desenlace principal Complicaciones pulmonares postoperatorias a los 5 días Intervención Modo: VCV Volumen tidal <7ml/peso predicho PEEP 12cmH2O + MR VS PEEP 4cmH2O sin MR
17. Manual AVENTHO 2da Edición 2019 Editorial Prado ACUTE COR PULMONALE IN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME SUBMITTED TO PROTECTIVE VENTILATION: INCIDENCE, CLINICAL IMPLICATIONS, AND PROGNOSIS Vieillard-Baron A. Crit Care Med. 2001. PMID: 11505125 Intervención Limitar presión positiva al final de la espiración Evitar hipercapnia Evitar acidosis La disfunción del ventrículo derecho NO es resultado inevitable de la presión positiva al final de la espiración
18. Espiración Indice de masa corporal PEEP 26 - 30 5 cmH2 O 31 - 40 8 cmH2 O > 40 10 cmH2 O LUNG-PROTECTIVE VENTILATION INITIATED IN THE EMERGENCY DEPARTMENT (LOV-ED): A QUASI-EXPERIMENTAL, BEFORE-AFTER TRIAL Fuller BM. Ann Emerg Med. 2017. PMCID: PMC5573637
19. Considerar quitar o bajar PEEP • Tromboembolia pulmonar • Choque hipovolémico severo • Arresto cardiaco Pérez NOR. Med Crit. 2021. doi:10.35366/99152 PEEP: DOS LADOS DE LA MISMA MONEDA
20. A RETROSPECTIVE COMPARISON OF MECHANICAL CARDIO-PULMONARY VENTILATION AND MANUAL BAG VALVE VENTILATION IN NON-TRAUMATIC OUT-OF-HOSPITAL CARDIAC ARRESTS: A STUDY FROM THE BELGIAN CARDIAC ARREST REGISTRY Malinverni S. Resuscitation. 2024 Jun. PMID: 38582442 Ventilación manual Controlado presión (5 PEEP) 3,408 pacientes Cohorte retrospectivo Parada cardiaca pre-hospital no traumático Resultados 43.5% de los pacientes = retorno a la circulación espontánea 34.5% (manual) vs 66.8% (VCP) La ventilación mecánica controlada por presión (5 PEEP) se asocio con mayor proporción de retorno a la circulación espontánea. No se asociación con mejor Cerebral Performance Category 2017-2019 2020 - 2021 Desfibrilable No desfibrilable Presenciado No presenciado 18 - 70 años 70 - 99 años Masculino Femenino Intubación durante RCP No intubación durante RCP Compresiones torácicas manuales Compresiones torácicas mecánicas 0.1 1 10 100 Ventilación manual Ventilación mecánica Subgrupos Ventilacion mecánica (5 cmH2 O PEEP) OR ajustado 2.16; IC95% 1.37 - 3.41: p = 0.001
21. FRACCIÓN INSPIRADA DE OXIGENO (FIO2 ) O2 O2 - H2 O2 Superóxido dismutasa Catalasa HO H2 O O2 reduce a H2 O2 membrana interna mitocondrial 0.1% - 2% de los electrones a lo largo de proceso de fosforilación oxidativa se desvían ˠ anión superóxido ˠ peróxido de hidrógeno ˠ radical hidroxilo Cualquier ˢ en disponibilidad O2 = radicales libres Ottolenghi S. Minerva Anestesiol 2020. PMID: 31680497
22. FRACCIÓN INSPIRADA DE OXIGENO (FIO2 ) Hiperoxemia PaO2 >100mmHg ↓ vasoconstricción hipóxica pulmonar Atelectasias por reabsorción ↑ cortocircuitó derecha-izquierda Alteraciones intercambio - gaseoso Vasoconstricción Inflamación ↑ estrés oxidátivo V a s o c o n s t r i c c i ó n coronaria y cerebral Daño a DNA y mitocondria Singer M. Crit Care. 2021 Dec. PMCID: PMC8686263
23. McIlroy DR. BMJ. 2022 Nov. PMCID: PMC9710248 350,647 Pacientes 42 centros Área bajo la curva FIO2 por encima del 21% durante minutos cuando SpO2 correspondiente fue >92% (AUCFIO2 ) Administración suprafisiológica O2 durante cirugía se asoció con mayor incidencia lesiones renales (26%), miocárdicas (12%) y pulmonares (14%) Tipo de daño OR (IC95%) Valor p Lesion renal 1.26 (1.22 - 1.30) <0.001 Lesion miocárdica 1.12 (1.07 - 1.17) 0.04 Lesión pulmonar 1.14 (1.12 - 1.16) <0.001 Exposición intraoperatoria de oxigeno (% minutos) Lesión renal (%) 0 5 10 15 20 25 4 5 6 7 8 Exposición intraoperatoria de oxigeno (% minutos) Lesión pulmonar (%) 0 5 10 15 20 25 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Exposición intraoperatoria de oxigeno (% minutos) Lesión miocardica (%) 0 5 10 15 20 25 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 Asociación entre la exposición intraoperatoria a oxígeno y lesión renal aguda, lesión miocárdica y lesión pulmonar, ajustada por factores incluidos como covariables OXYGEN ADMINISTRATION DURING SURGERY AND POSTOPERATIVE ORGAN INJURY: OBSERVATIONAL COHORT STUDY
24. OPTIMAL OXYGEN CONCENTRATION DURING INDUCTION OF GENERAL ANESTHESIA Edmark L. Anesthesiology. 2003 Jan. PMID: 12502975 Durante la inducción a la anestesia general, una fracción espirada de oxigeno causo menos atectesias. 0 20 40 60 80 100 0 5 10 15 20 25 Fe O2 Atelectasias cm2
25. Condicionada por 1.- Frecuencia respiratoria 2.- Pausa inspiratoria 3.- Volumen tidal 4.- Flujo inspiratorio Normal = 1:2 Fisiológico RELACIÓN INSPIRACIÓN: ESPIRACIÓN (I:E)
26. RELACIÓN INSPIRACIÓN: ESPIRACIÓN (I:E)
27. FRECUENCIA RESPIRATORIA Ajuste de CO2 al final de la espiración (EtcO2 ) / presión arterial CO2 (PaCO2 ) Con base a la frecuencia respiratoria EtCO2 o PaCO2 deseado = (FR actual x EtCO2 actual) ÷ EtCO2 deseado EtCO2 = (15 x 41) ÷ 33 EtCO2 = 18.6 x min =19 x min Con base al volumen tidal EtCO2 o PaCO2 deseado = (VT actual x EtCO2 actual) ÷ EtCO2 deseado EtCO2 = (450 x 41) ÷ 33 EtCO2 = 559ml = 550ml
28. Pmáx Pmeseta No es necesaria Pero Sirve para medir presión meseta Habitualmente > 0.2 a 0.5seg Pausa inspiratoria
29. Pausa inspiratoria
30. Driving pressure PEEP Driving pressure DP = Pmeseta - PEEP Estrés aplicado a los pulmones DP ≈ Ptp meseta <14cmH2 O - 18cmH2 O
31. Driving pressure Presión Volumen Bien aireado Colapso Sobredistendido 6ml/kg 6ml/kg 6ml/kg DP DP DP
32. Association between driving pressure-guided ventilation andpostoperative pulmonary complications in surgical patients: a meta-analysis with trial sequential analysis Gu WJ. Br J Anaesth. 2024 Jun. PMID: 38937217 Zhang 2022 Zhang 2021 Yang 2023 Mini 2021 Liu 2023 Kim 2023 Jiang 2023 Ernest 2023 Fernandez 2020 Subtotal (95% CI) Not estimable 0.62 [0.43–0.88] Not estimable 0.20 [0.05–0.86] Not estimable 0.72 [0.45–1.15] 0.48 [0.25–0.92] 0.67 [0.34–1.34] 0.58 [0.24–1.40] 0.61 [0.48–0.77] 0.1 1 10 RR (IC95%) Driving Pressure Convencional 13 ensayos clínicos aleatorizados 3,401pacientes Heterogeneidad: Tau2=0;  2=3.41, df=5 (P=0.64); I2=0% Test for overall effect: Z=4.23 (P<0.0001)
33. Gu WJ. Br J Anaesth. 2024 Jun. PMID: 38937217 Limite de monitoreo 1 2 3 4 5 6 7 8 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -7 -8 Beneficio Daño Required information size 4,856 3,257 Limite convencional Limite convencional Ventilación convencional protectora Favor Ventilación guiada por driving presurre Favor Limite de monitoreo Número de pacientes La ventilación guiada por driving pressure se asoció con un menor riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias en cirugía no cardiotorácica Association between driving pressure-guided ventilation andpostoperative pulmonary complications in surgical patients: a meta-analysis with trial sequential analysis
34. Mechanical Power during General Anesthesia and Postoperative Respiratory Failure: A Multicenter Retrospective Cohort Study Santer P. nesthesiology. 2022 Jul. PMID: 35475882 Modelo 1 (analisis principal) Modelo 2 (ajustado por Vt, DP, FR) Modelo 3 (componentes poder mecánico) Estatico (Vt, PEEP, FR) Dinámico elástico (VT*RR*(Pplat-PEEP)) Dinámico resistivo (VT*RR*(Ppico-PEEP)) 230,767 2,024 (0.88%) 230,767 2,024 (0.88%) 89,478 89,478 89,478 677 (0.76%) 677 (0.76%) 677 (0.76%) 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.6 1.8 2.0 1.33 (1.21 - 1.42) 1.22 (1.08 - 1.04) 1.28 (0.94 - 1.74) 1.35 (1.05 - 1.73) 1.23 (0.88 - 1.72) <0.001 <0.001 0.12 0.020 0.22 Tamaño muestra Reintubación n (%) OR ajustado Valor p Cada aumento de 2 J/min = aumenta probabilidades de reintubación en 31% (OR 1.31; IC 5%, 1.21-1-42 p<0.001) Hipoxemia = aumenta riesgo 26% (OR 1.26 por cada 2 J/min)
35. Intraoperative Mechanical Power and Postoperative Pulmonary Complications in Noncardiothoracic Elective Surgery Patients: A 10- Year Retrospective Cohort Study Elefterion B. Anesthesiology. 2024 Mar 1. PMID: 38011027 Vt disminuido en lugar de aumentado, la disminución de la distensibilidad, el aumento poder mecánico y la disminución del EtCO2 se asociaron de forma independiente con complicaciones pulmonares posoperatorias Variable Odds ratio ajustado (IC 95%) Valor p p Volumen tidal (ml/kg peso predicho) 1.08 [1.02 - 1.14]* 0.002 Presión positiva al final de la espiración (cmH2 O) 1.04 [0.97 - 1.13] 0.26 Distensibilidad dinámica (<30 ml/cmH2 O) 1.30 [1.15 - 1.46] <0.001 Poder mecánico (J/min) - por aumento de 4 J/min 1.37 [1.26 - 1.49] <0.001 EtCO2 (mmHg) 1.06 (1.00 - 1.13) 0.023 SpO2 (<96%) 2.42 [1.97 - 2.96] <0.001
36. ANOTHER PERSPECTIVE ON TIDAL VOLUME: FROM STATISTICS TO UNCERTAINTY Martínez DE, Gutiérrez MAG. Intensive Care Med. 2024 Sep. PMID: 38980360 Debemos entender que aún quedan muchas preguntas por responder, por lo que es necesario abordar el problema desde diferentes perspectivas con el objetivo de generar nuevas hipótesis que nos ayuden a seguir avanzando en el conocimiento.
37. Intensive Care & Emergency Medicine
38. Próximas cursos.. DiegoEscarraman Diego Escarraman SociedadAcademicaMedicaLatinoamericana
39. Fecha limite para aceptar trabajos Mayo 2025 ISSN 2992-6785 Convocatoria para envío de trabajos para el próximo número de la revista * Investigaciones originales * Revisiones narrativas * Revisiones sistematizadas * Reporte de casos https://www.criticalcareandemergencymedicine.com/ “Medicina perioperatoria en cirugía plástica” Para mas información