Recomendaciones Trombochile para cáncer y trombosis

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1. Recomendaciones Trombochile para Cáncer y trombosis Basados en guías de la National Comprehensive Cancer Network
2. Introducción • La Enfermedad Tromboembólica (ETE) es una complicación frecuente en pacientes con cáncer • Incidencia anual entre 8 – 19% dependiendo del tipo de cáncer • El cáncer aumenta 4 a 7 veces la probabilidad de presentar ETE respecto a población general • La ETE aumenta la mortalidad de los pacientes con cáncer entre 2 a 6 veces • La tromboprofilaxis, diagnóstico y tratamiento eficaz y oportuno de ETE en pacientes con cáncer es de suma relevancia Khorana, A. A., Dalal, M., Lin, J., & Connolly, G. C. (2013). Incidence and predictors of venous thromboembolism (VTE) among ambulatory high‐risk cancer patients undergoing chemotherapy in the United States. Cancer, 119(3), 648-655. Blom, J. W., Doggen, C. J., Osanto, S., & Rosendaal, F. R. (2005). Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. Jama, 293(6), 715-722. Chew, H. K., Wun, T., Harvey, D. J., Zhou, H., & White, R. H. (2006). Incidence of venous thromboembolism and the impact on survival in breast cancer patients. Journal of Clinical Oncology, 25(1), 70-76.
3. Factores de riesgo para ETE en pacientes con cáncer Factores relacionados al paciente Edad avanzada Obesidad Trombocitosis/leucocitosis/anemia pre quimioterapia. Portadores de trombofilias hereditarias (Factor V Leiden, mutación gen protrombina, déficit de proteína C, déficit proteína S, déficit de antitrombina, síndrome antifosfolípidos). Pacientes con mal performance status Inmovilización Hospitalización Infección activa Receptores de transfusiones de hemocomponentes Uso de catéteres venosos centrales u otros dispositivos intravasculares
4. Factores de riesgo para ETE en pacientes con cáncer Factores relacionados al cáncer Enfermedad metastásica Cáncer de páncreas y cerebral También aumentan probabilidad de ETE: cáncer gástrico, renal, ovario, vejiga, pulmón y testículo La histología de adenocarcinoma aumenta la probabilidad de tromboembolismo respecto a la histología escamosa Dentro de las neoplasias hematológicas: los linfomas de alto grado, las leucemias agudas y el mieloma múltiple presentan mayor riesgo de tromboembolismo venoso
5. Factores de riesgo para ETE en pacientes con cáncer Factores relacionados a tratamiento Pacientes sometidos a cirugía, sobretodo abdomino-pelvianas Uso de catéteres venosos centrales u otros dispositivos intravasculares Pacientes en quimioterapia: uso de regímenes citotóxicos de alta intensidad; terapia estrogénica o androgénica; uso de antiangiogénicos; uso de talidomida y derivados; uso de corticoides a dosis altas
6. Tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados con cáncer • Los pacientes con cáncer hospitalizados tienen un alto riesgo de ETE • La deambulación es insuficiente para prevenir la ETE en este grupo de pacientes • Se recomienda que todos los pacientes con cáncer que se encuentran hospitalizados tengan anticoagulación a dosis profilácticas con heparina no fraccionada (HNF), Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM) o fondaparinux. • Esta recomendación es categoría 1 por lo que si hay algún paciente con cáncer hospitalizado sin tromboprofilaxis esta debe estar justificada en la ficha clínica del paciente. Francis, C. W. (2009). Prevention of venous thromboembolism in hospitalized patients with cancer. Journal of Clinical Oncology, 27(29), 4874.
7. Dosis de anticoagulación profiláctica en pacientes hospitalizados Fármaco Dosis standard Dosis IMC > 40 Dalteparina 5000 UI/día SC 7500 UI/día SC Enoxaparina 40 mg/día SC 40 mg c/12 h SC Fondaparinux 2.5 mg/día SC 5 mg/día SC Heparina no fraccionada 5000 UI c/8-12 h SC 7500 UI c/8 h SC Francis, C. W. (2009). Prevention of venous thromboembolism in hospitalized patients with cancer. Journal of Clinical Oncology, 27(29), 4874. Guías National Comprensive Cancer Network (NCCN), 2019
8. Tromboprofilaxis en pacientes ambulatorios con cáncer • La indicación de tromboprofilaxis más importante en pacientes con cáncer en el ámbito ambulatorio son aquellos sometidos a cirugía abdomino-pelviana • Se ha logrado demostrar que la anticoagulación a dosis profiláctica con HBPM extendida durante 4 semanas desde la cirugía disminuye en un 50% la aparición de ETE Martino et al (2006). Pulmonary embolism after major abdominal surgery in gynecologic oncology. Obstetrics & Gynecology, 107(3), 666-671. Rasmussen et al. FAME INVESTIGATORS. (2006). Prolonged prophylaxis with dalteparin to prevent late thromboembolic complications in patients undergoing major abdominal surgery: a multicenter randomized open‐label study. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 4(11), 2384-2390. Bergqvist et al (2002). Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. New England Journal of Medicine, 346(13), 975-980.
9. Dosis de anticoagulación profiláctica en pacientes sometidos a cirugía oncológica abdomino-pelviana Fármaco Dosis a utilizar durante 28 días (desde la cirugía) Dalteparina 5000 UI/día SC Enoxaparina 40 mg/día SC Martino et al (2006). Pulmonary embolism after major abdominal surgery in gynecologic oncology. Obstetrics & Gynecology, 107(3), 666-671. Rasmussen et al. FAME INVESTIGATORS. (2006). Prolonged prophylaxis with dalteparin to prevent late thromboembolic complications in patients undergoing major abdominal surgery: a multicenter randomized open‐label study. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 4(11), 2384-2390. Bergqvist et al (2002). Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. New England Journal of Medicine, 346(13), 975-980.
10. Tromboprofilaxis en pacientes ambulatorios con cáncer • Para el resto de pacientes con cáncer de manejo ambulatorio no existe evidencia que avale el uso de tromboprofilaxis ambulatoria con una sola excepción: los pacientes con mieloma múltiple en terapia con talidomida o lenalidomida. • El International Myeloma Working Group (IMWG) desarrolló un score para decidir la tromboprofilaxis en este grupo de pacientes Palumbo, A., Rajkumar, S. V., Dimopoulos, M. A., Richardson, P. G., San Miguel, J., Barlogie, B., ... & Attal, M. (2008). Prevention of thalidomide-and lenalidomide- associated thrombosis in myeloma. Leukemia, 22(2), 414
11. Factores de riesgo asociados a desarrollo de enfermedad tromboembólica en pacientes con mieloma múltiple en tratamiento con talidomida o lenalidomida Obesidad Cirugía reciente Evento tromboembólico previo Trauma Uso de catéter venoso central reservorio o marcapaso Sometido a algún tipo de anestesia Antecedentes de enfermedad cardíaca Uso de eritropoyetina Antecedentes de enfermedad renal crónica Portador de trombofilia Diabetes Portador de hiperviscosidad por mieloma Infección aguda Uso de dexametasona a dosis mayor a 480 mg al mes Inmovilización Uso de doxorrubicina Si ≤ 1 factor de riesgo: aspirina 81-325 mg/día vía oral. Si 2 o más factores de riesgo:enoxaparina 40 mg/día SC ó inhibidor de vitamina K para INR de 2-3.
12. Contraindicaciones para el uso de tromboprofilaxis farmacológica • Absolutas: sangrado del sistema nervioso central reciente (< 1 mes), sangrado de metástasis cerebrales reciente (< 1 mes), sangrado mayor activo (transfusión mayor a 2 unidades de glóbulos rojos en 24 horas). • Relativas: sangrado crónico clínicamente significativo, trombocitopenia menor a 50000/uL, disfunción plaquetaria severa (uremia, displasia megacariocítica), cirugía mayor reciente de alto riesgo de sangrado, portadores de coagulopatía hereditaria o adquirida, anestesia neuroaxial o punción lumbar reciente.
13. Tromboprofilaxis mecánica en pacientes con cáncer • La utilización de compresión neumática intermitente o el uso de medias antiembólicas son opciones en los pacientes que presentan alguna contraindicación para el uso de tromboprofilaxis farmacológica ó en aquellos pacientes con un muy alto riesgo de presentar una ETE. • La mayoría de la evidencia de tromboprofilaxis mecánica proviene de pacientes quirúrgicos • La incidencia de TEP en cirugía oncológica es 10 veces mayor que en cirugía no oncológica • Se recomienda la utilización de tromboprofilaxis mecánica, como única medida preventiva, sólo en pacientes que presenten alguna contraindicación para el uso tromboprofilaxis farmacológica Martino et al (2006). Pulmonary embolism after major abdominal surgery in gynecologic oncology. Obstetrics & Gynecology, 107(3), 666-671
14. Contraindicaciones para el uso de tromboprofilaxis mecánica • Absolutas: TVP agudo, insuficiencia arterial severa. • Relativas: gran hematoma de extremidades, úlceras o heridas de la piel, trombocitopenia < 20000/uL, neuropatía periférica severa.
15. Tratamiento de Enfermedad Tromboembólica • El fármaco gold standard para terapia anticoagulante en pacientes con cáncer es la HBPM • Las HBPM han demostrado disminuir la recurrencia de trombosis y tienen la misma tasa de sangrado en comparación con antagonistas de vitamina K (AVK) Mandala M, Falanga A, Roila F, ESMO ` Guidelines Working Group. Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2011;22(suppl 6):vi85-vi92 Lyman GH, Bohlke K, Khorana AA, et al; American Society of Clinical Oncology. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update 2014. J Clin Oncol. 2015; 33(6):654-656 Kraaijpoel, N., & Carrier, M. (2019). How I treat cancer-associated venous thromboembolism. Blood, 133(4), 291-298.
16. Tratamiento de Enfermedad Tromboembólica en cáncer • Dosis de HBPM: • Dalteparina 100 U x kg cada 12 horas subcutánea • Enoxaparina 1 mg x kg cada 12 horas subcutánea • Se pueden utilizar AVK para alcanzar un INR entre 2 – 3 • Al iniciar terapia con AVK se deben utilizar en conjunto HBPM o HNF a dosis terapéuticas durante los primeros 5 días para evitar la trombosis asociada a la disminución de los anticoagulantes naturales Kearon, C., Akl, E. A., Ornelas, J., Blaivas, A., Jimenez, D., Bounameaux, H., ... & Stevens, S. M. (2016). Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest, 149(2), 315-352.
17. Tratamiento de Enfermedad Tromboembólica en cáncer • Sólo existen 2 estudios randomizados que comparan Anticoagulantes directos (DOACs) contra HBPM. • Los estudios Hakusai VTE cancer trial y el estudio SELECT-D • Hakusai VTE cancer trial compara edoxabán vs enoxaparina y el estudio SELECT-D compara rivaroxabán vs dalteparina. • En ambos estudios los DOACs resultan no inferiores respecto a HBPM en cuanto a trombosis recurrentes. Sin embargo, se observa una mayor cantidad de sangrados y sobretodo de sangrados gastrointestinales (12,5% vs 3,6%). • Los pacientes que sangran, por lo general, tienen tumores gastrointestinales. Kraaijpoel et al. (2019). How I treat cancer-associated venous thromboembolism. Blood, 133(4), 291-298. Raskob et al; Hokusai VTE Cancer Investigators. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med. 2018; 378(7):615-624 Kraaijpoel et al. Clinical impact of bleeding in cancerassociated venous thromboembolism: results from the Hokusai VTE Cancer Study. Thromb Haemost. 2018;118(8):1439-1449 Young et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol. 2018;36(20):2017-2023
18. Tratamiento de Enfermedad Tromboembólica en cáncer • Se recomienda utilizar DOACs (rivaroxabán ó edoxabán) en pacientes con ETE y cáncer con bajo riesgo de sangrado y que no presenten cáncer gastrointestinal. Kraaijpoel et al. (2019). How I treat cancer-associated venous thromboembolism. Blood, 133(4), 291-298.
19. Tratamiento de Enfermedad Tromboembólica en cáncer • En pacientes con TVP proximal y/o TEP y cáncer activo y bajo riesgo de sangrado se recomienda una terapia anticoagulante extendida indefinida mientras el cáncer siga activo. • Esta indicación debe ser reevaluada de manera contínua dado la disminución en el recuento de plaquetas asociado a quimioterapia, procedimientos invasivos, cirugías donde se debe disminuir dosis anticoagulante, suspender anticoagulante o reemplazar por medidas no farmacológicas como la tromboprofilaxis mecánica. • En paciente con TVP proximal y/o TEP y cáncer activo y alto riesgo de sangrado se recomienda una terapia anticoagulante de 3 meses de duración • En pacientes con TVP proximal y/o TEP no provocada que van a suspender su tratamiento anticoagulante y no tienen contraindicación para uso de aspirina se sugiere usar aspirina a dosis de 80 – 325 mg/día vía oral Kraaijpoel, N., & Carrier, M. (2019). How I treat cancer-associated venous thromboembolism. Blood, 133(4), 291-298. Kearon, C., Akl, E. A., Ornelas, J., Blaivas, A., Jimenez, D., Bounameaux, H., ... & Stevens, S. M. (2016). Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest, 149(2), 315-352.
20. Ajuste de dosis de anticoagulantes en pacientes con enfermedad tromboembólica y cáncer en contexto de trombocitopenia Recuento de plaquetas Ajuste de dosis Dosis sugerida de enoxaparina > 50000/uL Dosis completa 1 mg/kg SC c/12 h 50000 - 25000/uL La mitad de la dosis 0.5 mg/kg SC c/12 h < 25.000/uL Suspender Suspender Mantha, S., Miao, Y., Wills, J., Parameswaran, R., & Soff, G. A. (2017). Enoxaparin dose reduction for thrombocytopenia in patients with cancer: a quality assessment study. Journal of thrombosis and thrombolysis, 43(4), 514-518
21. Tratamiento de TVP relacionada a Catéter Venoso Central en cáncer • El tratamiento de la TVP relacionada a catéter se basa en la necesidad que se tenga de ocuparlo • En caso de que no se necesite más el catéter debe ser retirado • Debe ser retirado en caso de desarrollo de una TVP relacionada a catéter con contraindicación a anticoagulación • Cuando el catéter va a ser removido se recomienda un período de 5-7 días de anticoagulación previo a remoción para evitar embolización • La duración de terapia debe ser 3 meses desde la remoción o indefinido mientras el catéter siga puesto. La TVP relacionada a catéter se puede tratar con HBPM o inhibidores de vitamina K. Kearon, C., Akl, E. A., Ornelas, J., Blaivas, A., Jimenez, D., Bounameaux, H., ... & Stevens, S. M. (2016). Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest, 149(2), 315-352. Kraaijpoel, N., & Carrier, M. (2019). How I treat cancer-associated venous thromboembolism. Blood, 133(4), 291-298.