test

Transcript

1. 骨粗鬆症治療と注意点 のぞみ整形外科クリニック西条 放射線科 村上 一彦
2. 骨粗鬆症とは
3. 骨粗鬆症の定義 骨粗鬆症は骨強度の低下を特徴とし 骨折のリスクが増大しやすくなる骨格疾患と定義される。 骨強度は骨密度と骨質の2つの要素からなる。 若年者の骨 森論史：中村耕三 編. 整形外科臨床パサージュ4 骨粗鬆症のトータルマネジメント. 東京, 中山書店, 24, 2010 高齢者の骨 2000年NIHコンセンサス会議 NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy：JAMA 285(6)：785, 2001
4. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy：JAMA 285(6)：785, 2001より作図  微細構造  骨代謝回転  微小骨折  石灰化 BMD 骨強度 骨密度 骨強度を規定する要因として骨密度が70％、骨質が30％を占めます。 骨 質 ＝ ＋ NIH（米国国立衛生研究所）コンセンサス会議
5. 測定方法 診断 治療効果判定 全身ＤＸＡ 〇 〇 前腕ＤＸＡ 〇 × ＭＤ法 〇 × ＱＵＳ法 × × 骨密度の測定法
6. 骨代謝回転
7. 骨代謝回転のイメージ
8. 細井孝之：骨粗鬆症財団 監．老人保健法による骨粗鬆症予防マニュアル 第2版．東京，日本医事新報社，17，2000より改変 骨 量 減 少 骨吸収と骨形成の均衡 骨吸収 骨形成 骨吸収 高代謝回転型 低代謝回転型 骨形成 骨吸収 骨形成 骨吸収と骨形成の不均衡 骨代謝状態と骨量減少
9. 当院での骨粗鬆症治療の取り組み
10. 65歳以上の女性患者で 骨密度検査歴のない方 通所リハビリを 開始予定の利用者 当院で積極的に骨粗鬆症検査を勧めている対象 椎体骨折が疑われる方 脆弱性骨折が疑われる方
11. 椎体骨折の疑い 脆弱性骨折の疑い DXA 単純X線写真 まずは 画像診断へ 骨折があれば 骨粗鬆症の 診断へ 採血による 骨代謝マーカーなど のチェック MRI検査 骨折がなくても 所見や年齢から 骨粗鬆症診断 を行うケースも 骨粗鬆症の診断の流れ
12. 骨粗鬆症治療の問題点
13. 骨粗鬆症治療の 問題点は？ 治療継続の 難しさ 骨粗鬆症の治療の問題点
14. 日本で骨粗鬆症に対し使用するビスホスホ ネートの連日製剤と週1回製剤、月1回製剤 についてのコンプライアンスとパーシステ ンス（治療の継続）：CISA（医療統計情 報プラットフォーム）からのデータ分析 【対象】 2011年11月から2014年1月まで の期間に新規に経口ビスホスホネート製剤 が処方された歩行可能な骨粗鬆症患者 9,326名（平均年齢62.2歳） ［対象者の 内訳］連日製剤投与群396名、週1回製剤 投与群4,392名、月1回製剤投与群4,538名 男性2,066名、女性7,260名 【方法】日本の大学病院13施設の処方デー タを含むCISAのデータベースから対象患 者を抽出し、カプラン・マイヤー法を用い て連日製剤群、週1回製剤群、月1回製剤投 与群の治療継続率について２年にわたって 比較した。薬剤を補充する許容間隔は、連 日製剤と週1回製剤で30日、月1回製剤で 45日までとした。 Kishimoto H; Archives of osteoporosis Vol.10 P.231. 2015 より改変 骨粗鬆症の治療の継続率
15. なぜ骨粗鬆症治療は継続しにくい？ ・骨粗鬆症は骨折を起こさない限り 症状を感じにくく治療の必要性を感じにくい （定期受診を忘れる，通院手段がないなど） ・目に見える治療効果がでにくいため 治療継続の意欲がわかない ・患者さんが高齢で通院継続がしにくい
16. 当院での治療ドロップ予防の取り組み
17. 当院での治療ドロップ予防の取り組み ・スタッフが骨粗鬆症治療中患者を把握する ・治療予定日に受診しない患者への電話連絡 ・介護事業部と連携したドロップ対策
18. 当院での治療ドロップ予防の取り組み ・スタッフが骨粗鬆症治療中患者を把握する ・治療予定日に受診しない患者への電話連絡 ・介護事業部と連携したドロップ対策
19. 毎日多くの患者が通院される中 骨粗鬆症治療中の方を把握するのは困難といえます
20. 骨粗鬆症治療中 骨粗鬆症治療なし 治 療 ド ロ ッ プ 中 治療ドロップしている方を把握するのはより困難といえます
21. 定期骨密度検査を 受けている 必要な治療を 継続して 受けている 本来であればデータベースなど活用し治療中患者の把握をしたい データベース構築には費用が掛かかる なので当院では
22. 電子カルテを利用して骨密度検査の予定日を把握
23. ・スタッフが骨密度検査予定を把握する ・治療予定日に受診しない患者への電話連絡 ・介護事業部と連携したドロップ対策 当院での治療ドロップ予防の取り組み
24. 治療予定日に受診しない患者への電話連絡 注射・点滴で治療中の患者をまとめたリストを作成し 次回治療予定日がわかるようにしています。 予定日から一定期間受診がないと電話連絡を行います。 例） デノスマブ ：予定日から2週間来院しないとTEL ロモソズマブ ：予定日から1ヵ月来院がないとTEL ビスホスホネート製剤：予定日から2か月来院がないとTEL ※内服のみで治療中の患者はドロップの把握が難しく対応できていない
25. プラリアカレンダー 患者さんの受診予定が一目でわかるようにしています。
26. デノスマブのドロップ対策効果 2021年8月1日～2022年7月31日のデノスマブ治療実績は 治療予定人数 186名 予定通り治療ができた 161名 86.6％ 他の薬剤に変更し治療継続 15名 94.6％ 通院困難になり他院での治療継続 6名 97.8％ 電話連絡するも連絡取れずドロップ 4名 全体治療継続率 97.8％ 当院内での治療継続率 94.6％
27. ・スタッフが骨密度検査予定を把握する ・治療予定日に受診しない患者への電話連絡 ・介護事業部と連携したドロップ対策 当院での治療ドロップ予防の取り組み
28. 通院手段がない 定期受診を忘れる 家族も協力してもらい 治療を継続していく ご本人だけでは 治療継続できない
29. ただし・・・ 家族で診察に来るのは 稀なケース 介護事業部の強みが 発揮されます そこで
30. 通所リハビリ利用者 利用者のご家族 介護事業部スタッフ 情報交換など 連携ができている
31. 介護事業部スタッフ 通所リハビリ利用者 利用者のご家族 説明 説明
32. 定期骨密度検査の受診率 検査率（％） 受けた人（人） 予定人数（人） 90.15 238 264 2022年1月 89.52 222 248 2022年2月 88.14 208 236 2022年3月 89.23 232 260 2022年4月 89.29 225 252 平均
33. 骨粗鬆症治療薬の特徴と使用上の注意点
34. SERM
35. SERMについて ・骨格系及び脂質代謝に選択的に作用するので乳房組織にはエストロゲン拮抗薬 として作用し子宮組織に対して作用を示さないためホルモン補充療法のリスクとして の乳癌増加あるいは子宮内膜への作用を心配する必要がない。 ▪閉経に伴い不足しているエストロゲンを補うことで骨粗鬆症に よる骨折などの危険性を低下させる薬 ▪抗酸化作用をもち骨密度を改善する効果だけではなく 骨質改善効果も期待できる ▪高齢の女性にも効果が期待できる
36. SERMの有用性の評価一覧 大腿部 近位部骨折 非椎体骨折 椎体骨折 骨密度 一般名 （販売名） Ｃ Ｂ Ａ Ａ ラロキシフェン （エビスタ） ＳＥＲＭ Ｃ Ｂ Ａ Ａ バゼドキシフェン （ビビアント）
37. SERMに対する私見 ▪閉経早期の患者に有効 ▪比較的軽症の患者向き 大腿骨近位部骨折のハイリスク患者向けではない ▪高齢者にも効果あり ▪副作用が少なく長期に使いやすい
38. SERMを使用する際の注意点 ▪副作用 ・代表的な副作用としてとして更年期症状のようなほてり感（ホットフラッシュ） 脚のけいれん（こむらがえり）がある。深部静脈血栓症、肺塞栓症 （エコノミークラス症候群）、視力障害にも注意が必要。 ▪男性骨粗鬆症患者には投与できない ・適応病名が「閉経後骨粗鬆症」であり、男性への投与はできない。 安全性は問題ないと考えられるが、健康保険を使用しての処方は困難である。 ▪長期不動が予定される患者への投与 ・入院や手術などで長期間不動が予定される患者に投与すると、 深部静脈血栓症などを誘発させる可能性があるので投与を控える必要がある。
39. 活性型ビタミンD3薬
40. 活性型ビタミンD3薬について ▪活性型ビタミンD3薬 ・消化管からのカルシウム吸収促進作用に加え、骨吸収抑制作用もある。 ・投与することで転倒抑制効果があるといわれている。
41. 活性型ビタミンD３薬の有用性の評価一覧 大腿部 近位部骨折 非椎体骨折 椎体骨折 骨密度 一般名 （販売名） 分類 Ｃ Ｂ B B アルファカルシドール （アルファロール） 活性型 ビタミンD3薬 Ｃ Ｂ Ａ Ａ エルデカルシトール （エディロール）
42. 活性型ビタミンD3に対する私見 ▪骨密度上昇効果は軽度 ▪高カルシウム血症に注意 症例によっては投与量に注意する ▪併用薬として有効
43. ビスホスホネート製剤
44. ビスホスホネート（BP）製剤について ▪破骨細胞の活動を抑制する ・本剤は破骨細胞の働きを抑え骨吸収を抑えることで骨量の低下を抑える 作用をあらわす。 ▪様々な剤形があり「毎日服用」「1週間に1回服用」 「1ヶ月に1回投与」などに分かれる ・患者さんの希望に合わせ継続しやすい治療薬を選択することが 治療継続率の向上に繋がる。 ▪投与終了後も数年間骨格に残存する ・半減期が長く投与終了後も数年間、骨格に残存し骨吸収を抑制する。
45. ビスホスホネート（BP）製剤の効力比 骨吸収抑制作用の効力比 一般名 （販売名） 分類 1 エチドロネート 第一世代 100～1000 アレンドロネート （フォサマック，ボナロンなど） 第二世代 1000～10000 イバンドロネート （ボンビバ） 1000～10000 リセドロネート （アクトネル・ベネット） 第三世代 ＞10000 ゾレドロン酸 （リクラスト） ＞10000 ミノドロン酸水和物 （ボノテオ，リカルボン） Fleisch H: Bisphosphonates in Bone Disease From the Laboratory to the Patient 4th edition p40 （Academic Press ,Sandiego） 2000 【試験方法】ラットに各製剤を投与し、骨吸収抑制の最小濃度を求め、エチドロネートの活性を1としたときの相対値として示した。
46. 各ビスホスホネート（BP）製剤の有効性評価一覧 大腿部 近位部骨折 非椎体骨折 椎体骨折 骨密度 一般名 （販売名） 分類 Ｃ Ｃ Ｂ Ａ エチドロネート 第一世代 Ａ Ａ Ａ Ａ アレンドロネート （フォサマック，ボナロンなど） 第二世代 Ｃ Ｂ Ａ Ａ イバンドロネート （ボンビバ） Ａ Ａ Ａ Ａ リセドロネート （アクトネル・ベネット） 第三世代 Ａ Ａ Ａ Ａ ゾレドロン酸 （リクラスト） Ｃ Ｃ Ａ Ａ ミノドロン酸水和物 （ボノテオ，リカルボン）
47. ビスホスホネート製剤を使用する際の注意点 ▪胃腸障害 ▪急性期反応 ▪顎骨壊死 ▪非定型性大腿骨骨折
48. ビスホスホネート（BP）製剤の服用方法の注意点 ▪服用方法の注意点 また、食道に長くとどまると、食道潰瘍や食道炎を生じるため、服用後は 食道に長くとどまらないよう、横にならないように指導する必要があります。 ・ビスフォスフォネート製剤は食事やカルシウムやマグネシウムなどの ミネラル分と一緒に服用すると薬剤の吸収が低下する特徴がある。 起床時の空腹時胃の中が空のときに飲む必要がある。 服用後30分間は水以外を食べたり飲んだりはしてはいけない。 お茶やミネラルウォーターの成分とも相性が悪いので水道水で服用する。
49. ビスホスホネート製剤に対する私見 ▪強力な骨吸収抑制作用 ▪腎機能低下例では注意 ▪骨粗鬆症治療薬のメインとなる薬
50. 副甲状腺ホルモン剤
51. 副甲状腺ホルモン剤について ▪骨密度の低下の強い骨粗鬆症やすでに椎体骨折を 起こしている重篤な骨粗鬆症の治療に用いられる。 ビスホスホネート製剤 1,500円/月（3割負担） 副甲状腺ホルモン剤 15,000円/月（3割負担） ▪治療費用が高額である ・そのほかの骨粗鬆症治療薬の約10倍程度の費用が必要だが、 得られる治療効果は大きいと言われている。
52. 副甲状腺ホルモン剤の有効性評価 大腿部 近位部骨折 非椎体骨折 椎体骨折 骨密度 一般名 Ｃ（A) Ａ Ａ Ａ テリパラチド（遺伝子組換え） （フォルテオ） 甲状腺 ホルモン薬 C C A A テリパラチド酢酸塩 （テリボン） テリパラチド（遺伝子組換え） （テリパラチドBS） アバロパラチド酢酸塩 （オスタバロ）
53. 副甲状腺ホルモン剤を使用する際の注意点 ▪投与後に血圧低下、めまい、立ちくらみ、動悸、 気分不良、悪心、顔面蒼白、冷汗等が生じることがるため 投与後30分は出来る限り安静にする。 ▪高カルシウム血症に注意 ・４～６時間後に一過性の血清カルシウム値の上昇が あらわれることがあります。 ▪ラットで骨肉腫を含む骨腫瘍発現の報告あり期間限定使用 ・テリパラチド（遺伝子組換え）は24か月まで ・テリパラチド酢酸塩は24か月まで ・アバロパラチド酢酸塩は18か月まで
54. 副甲状腺ホルモン剤に対する私見 ▪椎体骨折抑制に対して特に有効 ▪高額（1割で5,000円/月 3割で15,000円/月） ▪自己注射の導入は比較的困難 ▪最新の報告では大腿骨骨折にも効果あり
55. デノスマブ
56. デノスマブ（抗RANKL抗体）について ▪骨芽細胞から産生され破骨細胞の機能を促進させる ＲＡＮＫＬの働きを阻害することで骨粗鬆症を改善する ・ＲＡＮＫＬの働きを阻害することで破骨細胞による骨吸収を抑える事から 骨量の低下を防ぎ、骨密度を改善させる効果を持つ。 ▪半年に１回の投与で治療可能な薬剤 ・1回の投与で半年間効果が期待でき、通院回数も少なく済むことから 治療が継続しやすい治療法の１つである。 ▪腎臓機能疾患を持つ患者にも使用できる ・腎排泄や腎代謝がない為、腎臓疾患を持つ患者にも安心して使用できる。
57. 抗RANKL抗体薬の有効性評価 大腿部 近位部骨折 非椎体骨折 椎体骨折 骨密度 一般名 （販売名） 分類 Ａ Ａ Ａ Ａ デノスマブ （プラリア） 抗ＲＡＮＫＬ 抗体薬
58. デノスマブ（抗RANKL抗体）を使用する際の注意点 ▪低カルシウム血症の予防 ▪休薬によるovershoot ▪顎骨壊死 ▪非定型大腿骨骨折
59. overshoot症例紹介 68歳 女性 （2019年3月当時） 2018年10月まで治療継続し、腰椎骨密度は68％まで改善 その後、2019年3月に腰痛悪化し当院再診 2016年8月に当院初診 第12胸椎圧迫骨折を認め腰椎の骨密度が56％と低値のため デノスマブによる加療開始。 2018年12月に6回目のデノスマブ予定も希望されず以降当院受診なし
60. 当院初診時MRI画像 T2 SAG像 T1 SAG像 STIR SAG像 2016年8月 撮影
61. デノスマブ休薬により発生した多発性圧迫骨折 T2 SAG像 T1 SAG像 STIR SAG像 2019年3月 撮影
62. デノスマブ（抗RANKL抗体）に対する私見 ▪強力な骨吸収抑制作用 ▪使用する順番に注意 ▪比較的重症向け ▪休止するのが難しい
63. ロモソズマブ
64. ロモソズマブについて ▪骨形成促進作用と骨吸収抑制作用のデュアル・エフェクトを 有する新たな作用機序の治療薬として骨強度の改善が認め られている ▪1年間（12回）の連続投与後は治療変更する必要がある ・再開する場合は、再開前まで使用していた治療薬名と再開する理由を レセプトに記載する必要がある。 ▪腎臓機能疾患を持つ患者にも使用できる（慎重投与） ・当院の使用経験では腎機能低下は認めていません。
65. ロモソズマブの有効性評価 大腿部 近位部骨折 非椎体骨折 椎体骨折 骨密度 一般名 （販売名） Ａ Ａ Ａ Ａ ロモソズマブ （イベニティ）
66. ロモソズマブを使用する際の注意点 ▪低カルシウム血症の予防 ▪心血管系有害事象 ▪顎骨壊死 ▪休薬によるovershoot
67. ロモソズマブの心血管系有害事象
68. ロモソズマブに対する私見 ▪デュアル・エフェクト ▪高額（1割で5,000円/月 3割で15，000円/月） ▪重症骨粗鬆症用 ▪12回終了後は治療変更が必要 ▪現時点では最強の骨粗鬆症治療薬
69. 当院での治療選択について
70. 腰椎：60％↑ 股関節：65～69％ (TRACP-5ｂ値が高値) ボナロン＋エディロール (TRACP-5ｂ値が正常範囲内) ビビアント＋エディロール検討(女性) ボナロン＋エディロール(男性) ※股関節の数値が少し低いのでビスはボナロン ※腰椎も軽症の女性であればSERMも選択肢に ※男性にはSERMは使用できないためボナロンが第一選択 ※SERM使用時は股関節骨密度の低下に注意 腰椎：69％↓ 股関節：70～74％ (TRACP-5ｂ値が高値) ボンビバ，ボノテオ＋エディロール (TRACP-5ｂ値が正常範囲内） ビビアント＋エディロールを検討（女性） ボンビバ,ボノテオ＋エディロール（男性） ※股関節70％↑なのでビスはボンビバ，ボノテオでOK ※軽症の女性であればSERMも選択肢に ※SERM使用時には股関節骨密度の低下に注意 ※男性はボンビバ，ボノテオが第一選択 股関節：75％↑ (腰椎70～74％であれば) ビビアント＋エディロール（女性） エディロール（骨折歴のある男性） 治療希望なければ食事療法も可か (腰椎も75％↑であれば) 食事療法 当院での骨粗鬆症治療選択基準①
71. 腰椎：59％↓ 股関節：60～69％ (TRACP-5ｂ値が高値) イベニティ＋エディロール プラリア＋エディロール (TRACP-5b値が正常) フォルテオ・テリボンも検討 ※高カルシウム血症を危惧時はアルファロール検討 ※フォルテオ・テリボンは多発性椎体骨折の方対象 ※フォルテオ・テリボンは股関節密度の低下に注意 股関節：59％↓ (腰椎骨密度にかかわらず) イベニティ＋エディロール プラリア＋エディロール どうしても難しければビス ※高カルシウム血症危惧時はアルファロールも検討 腰椎：60％↑ 股関節：60～64％ (内服可能であれば) リクラスト，アクトネル ベネット＋エディロール (点滴やゼリー希望時) ボナロン＋エディロール ※上記以外のビスは股関節骨密度の低下に注意 ※治果はリクラスト,アクトネル,ベネットが強い ※錠剤が使用しにくい方はボナロンが第一選択 ※リクラストは年1製剤なのでドロップ注意 当院での骨粗鬆症治療選択基準②
72. 当院でのロモソズマブ治療成績
73. ロモソズマブ接種回数と腰椎ＢＭＤ変化率 BMD 変化率（％） 使用回数 （回）
74. ロモソズマブ接種回数と大腿骨近位部ＢＭＤ変化率 BMD変化率（％） 使用回数 （回）
75. ロモソズマブ接種回数と腰椎ＢＭＤ変化率（前治療別） BMD 変化率（％） 使用回数 （回）
76. ロモソズマブ接種回数と大腿骨近位部ＢＭＤ変化率（前治療別） BMD変化率（％） 使用回数 （回）
77. ロモソズマブ終了後の治療実績
78. ロモソズマブ12回終了後治療継続した場合の腰椎骨密度の変化 経過月数 （月） BMD 変化率（％）
79. ロモソズマブ12回終了後治療継続した場合の腰椎骨密度の変化（治療薬別） 経過月数 （月） BMD 変化率（％）
80. ロモソズマブ12回終了後治療継続した場合の腰椎骨密度の変化（デノスマブに移行） 経過月数 （月） BMD 変化率（％）
81. ロモソズマブ12回終了後治療継続した場合の大腿骨近位部の骨密度の変化 経過月数 （月） BMD 変化率（％）
82. ロモソズマブ12回終了後治療継続した場合の大腿骨近位部の骨密度の変化（治療薬別） 経過月数 （月） BMD 変化率（％）
83. ロモソズマブ12回終了後治療継続した場合の大腿骨近位部の骨密度の変化（治療薬別） 経過月数 （月） BMD 変化率（％）
84. デノスマブの治療実績と ロモソズマブ→デノスマブの治療実績比較
85. 【ロモソズマブ12回→デノスマブ】 と 【デノスマブのみ】の腰椎BMD変化率比較 経過月数 （月） BMD 変化率（％）
86. 【ロモソズマブ12回→デノスマブ】 と 【デノスマブのみ】の大腿骨近位部BMD変化率比較 経過月数 （月） BMD 変化率（％）
87. 今回のお話を聞いていただいたことで 骨粗鬆症に対する理解が少しでも深まり 日々の骨粗鬆症治療に関わる際の 参考になれば幸いです
88. 以上となります。