Rehabilitación-HC

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1. HISTORIA CLINICA EN REHABILITACIÓN Ponenete: Mariana Carrillo R1 MR Curso de especialidades medicas DR Re R0 Medicina de rehabilitacion 2023
2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN AHF APNP APP/AGO ABVD ANTECEDENTES LABORALES PADECIMIENTO ACTUAL INTERROGATORIO POR AS EXPLORACION FISICA ESTUDIOS DE GABINETE DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO PLAN Y TRATAMIENTO ÍNDICE GENERAL 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13
3. FICHA DE IDENTIFICACIÓN • Tipo de interrogatorio • Sexo* • Edad* • Ocupación*: Previa y actual + actividades laborales que realiza • Escolaridad* • Originario • Residencia actual* • Estado civil • Responsable/cuidador • Acompañante y parentesco • Lateralidad*
4. FICHA DE IDENTIFICACIÓN: OCUPACION • Gonalgias, coxalgias, lumbalgias: Cargas de peso (cuánto aproximadamente) • Gonalgias, coxalgias, lumbalgias, fracturas de tobillo: Subir y bajar escaleras, caminar. • Lumbalgias: Actividades administrativas de oficina (sedestación prolongada) • Lumbalgia: movimientos repetidos de flexoextensión y rotaciones de columna • Tenosinovitis de Quervain/Tunel del Carpo/Dedo en gatillo: Actividades que impliquen movimientos repetidos de muñeca y/o dedos. • Epicondilitis/epitrocleitis: movimientos repetidos de pronosupinación como desatornillar, ensamblar
5. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Cronico degenerativos de relevancia para el padecimiento actual. Enfermedades autoinmunes, genéticas similares a las que presente el paciente. APNP: • Dominancia de la mano*, deporte*, actividad fisica, hobbies, • Tiempo de traslado, • Vivienda: barreras arquitectónicas, dormitorio, escaleras, puertas, plantas, accesos, desniveles, barandales.
6. VIVIENDA • En qué nivel se encuentra, • Numero de escalones que tiene que subir, • Facilitadores (barandales, rampas, elevadores, etc). • Tiempo de traslado y medio de transporte
7. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: • Evalúa las funciones diarias de pacientes. • Estima si el paciente necesita mínima ayuda física. • Sirve como prueba del protocolo de evaluación geriátrica. • Es un criterio de eficacia de los tratamientos de rehabilitación a los que el paciente se somete.
8. 2 3 1 Numero de la INE Horarios laborales y días de descanso Trabajadores IMSS: matrícula y unidad de adscripción. Incapacidad • Patrón/Razón social • Puesto y antigüedad. • Fecha inicial de incapacidad (FII) • Fecha de ultima incapacidad (FUI) y # de dias otorgados Incapacidad • Dias totales de incapacidad (DTI) • Ramo: Enfermedad general, riesto de trabajo, enfermedad laboral. riesgo de trayecto. • Profesional que calificó el riesgo de trabajo y matricula incapacidad ANTECEDENTES LABORALES • Especificamente para isntituiciones de gobierno
9. • Enfermedades congenitas y de la infancia relevantes para el padecimiento actual. • Alergias. • Enfermedades metabolicas. • HAS/IAM/Cardiovasculares • Intolerancia a medicamentos • Alergias • Hipotiroidismo, • CA • Alteraciones de la circulación periférica, • Alteraciones visuales y auditivas- APP
10. SIGNOS Y SINTOMAS AL MOMENTO DE LA CONSULTA P A : A C T U A L M E N T E Semiologia del Dolor: ALICIA • Predominio de horario: vespertino, nocturno. • Constante, intermitente. Signos y sintomas agregados: • Disminucion de la fuerza. • Temblor, Rigidez • Parestesias, hormigueos, • Desviación de hemicara, alteraciones del habla
11. 1 2 3 4 PADECIMIENTO ACTUAL Desde cuándo inició: días, meses. Años Temporalidad: Caída, golpe, carga de peso, o sin evento asociado. Evento asociado Sobre hemicuerpo, con pie en eversión, con rotación de tronco, etc. Mecanismo de lesión Inmovilización, dolor, etc Signos y sintomas en ese momento
12. PADECIMIENTO ACTUAL 5 • Manejo en urgencias, umf, medio privado,sin atención medica • QX: fecha y procedimiento realizado, • infiltraciones: Fecha y % de mejoría de sintomatología Atención medica recibida 6 • Tipo • Tiempo realizado a la semana/día • % de mejoría Rehabilitación
13. EXPLORACION FÍSICA EN REHABILITACIÓN
14. 1 . I N S P E C C I O N G E N E R A L : A. Marcha • Describir alteraciones en: • Fases y subfases. • Constantes: longitud de paso, base de sustentación, cadencia. • Variantes: puntas, talones, genuflexión, tandem. • Tipo de marcha: antialgica, stepage, ataxica, hemiparetica. B. Postura • Ejemplo: • Descenso de hombro • Genurecurvatum • Valgo de tobillo. • Anteproyeccion de tronco
15. 3. ARCOS DE MOVILIDAD Activos y pasivos 4. EMM • Grupos musculares • Miotomas • Indice de control motor
16. 5. SENSIBILIDAD:
17. Reflejo Procedimiento Acción Inervación Rotuliano Paciente en sedestación dejando colgar la extremidad y percutir directamente sobre tendón rotuliano Extensión de la rodilla/Cuádriceps L3-L4/ Femoral Aquileo Paciente sentado con miembros colgados del borde de la camilla, se flexiona dorsalmente el pie con una mano, elongando el tendón aquiliano y percutir el tendón de Aquiles Plantiflexion del pie L5-S1/ Tibial 6. REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR:
18. Reflejo Procedimiento Acción Inervación Bicipital Flexión de codo/Bíceps braquial C5/ Musculocutá neo Estiloradial Antebrazo descansa por el borde cubital del antebrazo sobre la palma de la mano del médico, percutir la apófisis estiloides del radio o sobre el tendón extensor radial del carpo Extension de la muñeca/ C6/ Radial
19. Reflejo Procedimiento Acción Inervación Tricipital Hombro en abducción + codo en flexión colgando, se percute el tendón del tríceps proximal al olecranon Extensión de codo/triceps C7/Radial Flexor de los dedos Antebrazo en supinación, descansando, se percuten los tendones flexores. Flexión de los dedos C8-T1 Mediano, Cubital
20. 7. MANIOBRAS ESPECIALES
21. 8 9 10 11 EXPLORACIÓN FISICA Miembro superior y miembro inferior Contracturas musculares: Medido en vientres musculares Trofismo Mediendo articulaciones Perimetría Articulaciones, salientes óseas, vientres musculares Puntos dolorosos: Anatomía palpatoria
22. 12 9 EXPLORACIÓN FISICA Longitud en cm, coloración, dolor a la palpación, sensibilidad, datos de infección Cicatrices • Dependerá del padecimiento actual y antecedentes. • Se explora al inicio de toda la exploración. • Escalas:Campbell, Tardieu, Ashworth Tono
23. ESTUDIOS DE GABINETE • Fecha, • Tipo de estudio, • Hallazgos y conculsiones
24. DIAGNOSTICO • DX nosológico:CIE10 • DX de rehabilitación. • Diagnóstico Sindromático: • Diagnóstico Diferencial: • Diagnóstico Etiológico: • Diagnóstico Anatomotopográfico: • Diagnóstico Integral: ANALISIS • Breve integración de los hallazgos en la exploración fisica con los signos y sintomas. • Explicar riesgo de secuelas y alcance de la rehabilitación
25. Objetivo del mejo de rehabilitación Modalidades de la terapia. PLAN • Para la vida, para la función a corto/mediano/ largo plazo • Posibilidad de secuelas. PRONÓSTICO