02. Colecistitis y Colelitiasis

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2. DEFINICION • COLELITIASIS: PRESENCIA DE LITOS EN LA VESICULA BILIAR • COLICO BILIAR: DOLOR OPRESIVO POSTINGESTA LOCALIZADO EN HIPOCONDRIO DERECHO DE ETIOLOGIA BILIAR • COLECISTITIS: INFLAMACION DE LA VESICULA BILIAR OCASIONADA PRINCIPALMENTE POR LITOS EN MENOR FRECUENCIA POR BARRO BILIAR POR ULTRASONIDO!
3. ETIOLOGIA • COLESTEROL • MIXTOS + FRECUENTES (NO SE VEN EN RX) • PIGMENTARIOS COLECISTOQUININA AUMENTA VACIAMIENTO VESICULAR E. COLI PRINCIPAL IMPLICADO EN COLECISTITIS C. PERFINGENS COLECISITIS ENFISEMATOSA
4. EPIDEMIOLOGIA • 10 -20 % de la población (EU) tiene cálculos biliares • 1/3 de estos pacientes presentara colecistitis aguda • PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA Y CIRUGIA MAYOR EN EL SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL EN MEXICO • COLELITIASIS PRICIPAL FACTOR DE RIESGO, AUMENTADO EN HISPANOS • 25% de los pacientes con colecistitis aguda requieren cirugía
5. FACTORES DE RIESGO • Edad > 40 años • Sexo femenino 2:1 • Embarazo • Anticonceptivos orales • Obesidad • Dislipidemia • Enfermedad inflamatoria intestinal y hepaticas
6. CLINICA COLECISTITIS NO COMPLICADA • DOLOR O RESISTENCIA EN HIPOCONDRIO DERECHO • MURPHY + • NAUSEA O VOMITO FIEBRE EL DIAGNOSTICO SE REALIZA CON 1 SIGNO O SINTOMA SISTEMICO + 1 SIGNO O SINTOMA LOCAL + ESTUDIO DE IMAGEN POSITIVO
7. OJO! NO ES HABITUAL LA ICTERICIA, SI SE PRESENTA HAY QUE PENSAR EN SINDROME DE MIRIZZI (FISTULA COLECISCOLEDOCAL)
8. DIAGNOSTICO • ULTRASONIDO 98% SENSIBILIDAD PARA COLELITIASIS (DX DE ELECCION) DATOS ULTRASONOGRAFICOS DE COLECISTITIS AGUDA: • ENGROSAMIENTO DE PARED MAYOR A 5 MM • LIQUIDO PERIVESICULAR • MURPHY USG + • ALARGAMIENTO VESICULAR > 8 X 4 CM OTROS: LITO INCARCERADO, IMAGEN DOBLE RIEL, ECOS INRAMURALES, SOMBRA ACUSTICA
9. PRUEBAS LABORATORIO No hay pruebas especificas pero se solicita: • BHC • QS (CR, BUN) • PFH (BILIRRUBINAS) • PCR y AMILASA • HEMOCULTIVO EN CASO DE FIEBRE PARA MEJORAR SELECCIÓN ANTIBIOTICA
10. CRITERIOS TOKYO ( IMPORTANTES ) COLECISTITIS NORMAL COLECISITIS + - >72RS -MASA PALPABLE LEUCOS >18 -ABSCESO o PERITONITIS COLECISTITIS + DISFUNCION ORGANICA
11. IMPORTANTE SOBRE CCL (COLECISTITIS CRONICA LITIASICA) • NO CONFUNDIR COLELITIASIS CON COLECISISTITIS AGUDA • LAS COLETIASIS ASINTOMATICAS (HALLAZGO POR USG) NO SE TRATAN • TRATAR EN CASO DE : CALCULO >2.5CM, VESICULA PORCELANA, ANEMIA FALCIFORME, CIRUGIA DE LA OBESIDAD O COLECISTITIS AGUDA • VALORAR CIRUGIA ELECTIVA EN PACIENTE CON COLICO BILIAR (CCL)
12. TRATAMIENTO MEDICO • SOLO CASOS ESPECIALES ( RARA VEZ SE USA ) Con alto riesgo quirúrgico y aquellos que rehúsan cirugía • ACIDO URSODESOXICOLICO ( coadyuvante con litotricia ) • ACIDO QUENODEOXICOLICO Usar durante 1 – 2 años
13. ANTIBIOTICOTERAPIA • COLECISITIS GRADO I = 1 ANTIBIOTICO • COLECISTITIS GRADO II o III = 2 ANTIBIOTICOS • AGREGAR METRONIDAZOL EN SOSPECHA DE ANAEROBIOS COLICO BILIAR = AINE : DICLOFENACO 75 MG IM ( Evita el progreso a colecistitis )
14. ORAL IV
15. CIRUGIA • COLECISITIS GRADO I = COLECISTECTOMIA TEMPRANA LAPAROSCOPICA ( PRIMERA ELECCION ) • COLECISTITIS GRADO II SIN INFLAMACION GRAVE = COLECISTECTOMIA TEMPRANA LAPAROSCOPICA (PRIMERA ELECCION) • COLECISTITIS GRADO II CON INFLAMACION GRAVE = DRENAJE PERCUTANEO O QUIRURGICO, POSTERIOR COLECISTECTOMIA UNA VEZ DISMINUIDA INFLAMACION
16. • COLECISTITIS GRADO III = • MANEJO DE LA FALLA ORGANICA • DRENAJE DE LA VESICULA • COLECISTECTOMIA AL MEJORAR CONDICIONES DE PACIENTE • COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA DE ELECCION Colecistectomía temprana: 1 – 7 días posterior a episodio agudo Colecistectomía tardía: 2 – 3 meses posterior a episodio agudo
17. LITOTRICIA • TRATAMIENTO POCO USADO DEBE CUMPLIR LAS SIGUIENTES CARACTERISITICAS, si las cumple es de elección. • LITIASIS UNICA • NO CALCIFICADA • DIAMETRO DE 2 A 3 CM • CONTRAINDICADO EN : PANCREATITIS, ANEURISMAS DE AORTA, ALTERACIONES DE COAGULACION
18. RESUMEN TRATAMIENTO IMPORATANTE! AINE : DICLOFENACO ANTIBIOTICO: QUINOLONA/CEFA CIRUGIA : LAPAROSCOPICA Nota: en caso de dolor intenso se puede usar opiáceo como MEPERIDINA
19. CRITERIOS DE REFERENCIA • ENVIAR A SEGUNDO NIVEL ANTE SOSPECHA DE COLECISTITIS • CITA EN 1 SEMANA POSTERIOR A CIRUGIA. • RECUPERACION EN 14 – 21 DIAS
20. COLEDOCOLITIASIS • DEFINICION.- Presencia de cálculos en el colédoco • EPIDEMIOLOGIA.- 10 -15 % de los pacientes con colelitiasis tienen coledocolitiasis • CLNICA.- Asintomáticos, Cólico biliar, ICTERICIA OBSTRUCTIVA, colangitis, pancreatitis • Nota: Ante un paciente colecistectometizado con ictericia o colangitis, siempre sospechar COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL • Dx: USG, Colangio –RM, CPRE, PFH • Sospechar ante datos clínicos y Alteraciones analíticas o dilatación de la vía biliar > 8mm • TRATAMIENTO: CPRE CON ESFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA SI FALLA CPRE = CIRUGIA DEFINITIVA ( COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA MAS COLANGIOGRAFIA CON EXTRACCION DE CALCULOS
21. COLANGITIS • DEFINICION.- Infección de la vía biliar secundaria la mayoría de las veces a coledocolitiasis, estenosis postquirúrgica, tumores (Asocia E. coli en cultivos) (Bacteroides principal anaerobio asociado) • CLINICA.- TRIADA CHARCOT: FIEBRE INTERMITENTE, ICTERICIA, DOLOR HIPOCONDRIO DERECHO • CONLANGITIS AGUDA SUPURATIVA = PENTADA DE REYNOLDS: TRIADA DE CHARCOT + SHOCK Y OBNUBLACION • TRATAMIENTO: ANTIBIOTICOS Y CPRE SI NO MEJORA = CIRUGIA DESCOMPRESIVA URGENTE
24. Cole temprana