18. Cirrosis y complicaciones

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2. Caso clínico • Paciente de 51 años con cirrosis hepática por virus C, en estadio funcional B-8 de Child-Pugh, sin antecedentes de HDA. La endoscopia demostró varices esofágicas de gran tamaño con “signos rojos” en su superficie. ¿Cuál de las siguientes medidas es la mas adecuada para prevenir primer episodio de sangrado? a) Escleroterapia endoscópica b) Administración de calcioantagonistas c) B-Bloqueadores no selectivos d) Derivación Portocava profiláctica • Wich of the following parameters in not to be taken into acount during the assessment of severity of cirrhosis CHILD ranking? a) Albumin b) Ascites c) Blood transaminases d) Bilirubin
3. Cirrosis • Proceso difuso caracterizado por fibrosis y conversión de la arquitectura normal del hígado en nódulos estructuralmente anormales (nódulos de regeneración) Definición • Alcoholismo • Posthepatitis vírica: B, C, D y autoinminue • Esteatosis no alcoholica • Enfermedades congénitas y metabólicas • Cirrosis biliar primaria y secundaria a obstrucción crónica Etiología • 200,000 cirroticos en MEXICO • Mas frecuente en varones Epidemiologia
4. Clínica y diagnostico • Asintomáticos (40%) • Datos inespecíficos (anorexia, perdida peso, debilidad, fatiga, osteoporosis) •ICTERICIA •GINECOMASTIA •HEPATOMEGALIA •ESPLENOMEGALIA •TELANGIECTASIAS •ASTERIXIS •OSTEOARTROPATIA •ERITEMA PALMAR •ATROFIA TESTICULAR •VELLO GINECOIDE Signos y síntomas (Compensada o Descompensada) • BHC, Qs, Es, TIEMPOS, PFH COMPLETAS • Elevación de GOT>GPT • Elevación FA y Bilirrubinas Laboratoriales • 1.- ANTECEDENTES + CLINICA • 2.- LABS (CHILD-PUGH) • 3.- USG Abdominal convencional (91%) y Doppler (93%) • 3.- ENDOSCOPIA AL DX Y CADA 3 AÑOS • 4.- DEFINITIVO : Biopsia (Solo si duda y para etiologia) • (Fibrosis + Nódulos de regeneración) Diagnostico COMPLICACIONES Varices esofagicas Ascitis Encefalopatia
5. B A T E A <6 7-9 >10
6. Estadificar con Child-Pugh Envío a Gastroenterología si TIENE PFH ALTERADAS
7. HIPERTENSION PORTAL Complicacion que se asocia con mayor frecuencia a enfermedad hepatica cronica, originando las manifestaciones clinicas mas severas de la cirrosis. • SANGRADO POR VARICES ESOFAGICAS (MAS GRAVE) • ASCITIS (MAS COMUN) • ENCEFALOPATIA HEPATICA Gastropatia, peritonitis bacteriana espontanea, sindrome hepato-renal, hepato – pulmonar.
8. HDA POR VARICES ESOFAGICAS Hemorragia secundaria a las varices • Complicación Letal mas frecuente • 50% pacientes con Cirrosis presentaran varices • Relación con la gravedad (40% Child A, 85% Child C) • Sangrado puede autolimitarse hasta 50% pacientes sin tx y 80% con tx • Mortalidad en 6 sem: 20% • Primer episodio: primeros dos años posterior al Dx Factores riesgo inminente sangrado • Consumo de alcohol • Grado de función hepática: Child B, C* • Morfología: puntos rojos*, varices grandes* >5mm • Tensión en la pared: cambios en flujo portal • Desarrollo de ascitis • >10mm/hg de GPVH Método detección: Endoscopia HtPortal 6mmHg Sangrado 10mmHg
9. TRATAMIENTO • 1.- RESUCITACION HEMODINAMICA ABC • 2.- MANEJO DE LAS COMPLICACIONES • 3.- TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA RESUCITACION Liquidos IV para mantener TA >100 PG si HB <7 CP si plaquetas menor a 50,000 PFC si TP mayor a 1.5 su valor normal CONTROL DE HEMORRAGIA TRES MOMENTOS Profilaxis primaria Tx Hemorragia Profilaxis Secundaria
10. CONTROL HEMORRAGIA AGUDO • Terlipresina (2mg 4-6hrs x 5 días) • Octreotide (50mcg x hr x 5 dias) • ATB (OFLOXACINO, norfo o cipro x 7 dias1) Fármacos (AL INGRESO) • Ligadura de varices • Escleroterapia (Segunda opcion) Tratamiento Endoscópico (PRIMERAS 12 HRS) • Sonda Sengstaken-Blakemore • Sonda Linton (Varices gastricas) Taponamiento (SI NO SE CUENTA CON ENDOSCOPIA o FALLA SEGUNDA ENDOSCOPIA y NO POR MAS DE 24HRS) • Anastomosis Portocava Intrahepatica TIPS
11. Tratamiento Varices <5cm child A Endoscopia c/1-2 años Controlar hemorragia Prevenir resangrado (5-7 días) Profilaxis primaria TX Hemorragia 1º Estabilización hemodinámica Lista THO Complicaciones Infecciones entéricas (PBE) Bronco aspiración Encefalopatía hepática Alteración Fx Renal o DHE Profilaxis secundaria Lista THO Varices GRANDES >5CM PEQUEÑAS <5CM CHILD B O C Endoscopia c/3 años B bloqueador y ligadura endoscopica con banda B bloqueador o ligadura endoscopica con banda
12. Ascitis • Acùmulo patológico de liquido en cavidad peritoneal Definición • 50% Cirrosis compensada (10 años) • 50% Ascitis muere 5 años Epidemiologia • Signos: Ola o Tempano Hielo • Matidez cambiante (1.5- 3lt) • Oleada ascítica (10lt) Clínica: Aumento del perímetro abdominal • Paracentesis • Técnica: Fosa Iliaca Izq 30ml • Ecografia Abdominal Diagnostico TRATAMIENTO PESO – INGESTA – ELIMINACION LIQUIDOS Monitorización de Uresis : Balance negativo Na+ Perdida de peso: 1/2kg Día (Sin edema periférico) Diuréticos: Espironolactona con Furosemida 100/40mg (Max: 400/160mg) Refractaria: Paracentesis evacuadora + Albumina IV o Dextranos (Aumentar volumen plasmático) ¿Mala respuesta?: TIPS o THO Ascitis a Tensión: Paracentesis evacuadora + Albumina IV Diuréticos (evitar reacumulación) 8-10g Albumina x cada litro IMPORTANTES PARACENTESIS Realizar a todos los pcientes con ascitis > grado 2 y cada hospitalizacion • Proteinas <15g/l dar profilaxis ATB • Gradiente serico Ascitico GASLA >1.1 Sugiere hipertension portal • LEUCOS >250 o signos de infeccion dar Cefo C/8hrs
13. GRADOS DE ASCITIS 1.- MINIMA SOLO SE VE POR ECOGRAFIA 2.- MODERADA CLINICAMENTE VISIBLE (NO AFECTA ACTIVIDADES) 3.- A TENSION AFECTA (ACTIVIDADES)
14. Síndrome Hepatorrenal • Insuficiencia renal funcional potencialmente reversible asociado a cirrosis hepática y ascitis en ausencia de otras fallas causa renal Cr.>1.5 Definición •SHR 1: Insuficiencia renal grave espontanea o en relación a factor precipitante (Mal pronostico) cr>2.5 •SHR 2: Deterioro estable y progreso lento. Pacientes con ascitis refractaria y FH conservada Tipos •Oliguria •Insuficiencia renal progresiva •Baja eliminación de sodio (<10mEq/lt) Clínica •Expansión de volumen con albumina •Vasoconstricción sistémica (Terlipresina) •Alternativo: Agonistas adrenérgicos (Noradrenalina IV) •TIPS (CHILD <12) •CURATIVO: THO Tratamiento
15.  250 CELULAS PERITONITIS  >100 CELULAS PERITONITIS SECUNDARIA (DIALISIS), Disminución Tasa filtrado Creat >1.5mg/dl Excluir otras causas Expansión de volumen NO normaliza función renal
16. Encefalopatía hepática Definición • Disminución en el nivel de conciencia, alteraciones intelecto y cambios de personalidad secundarios a perdida de función metabólica hepática Clínica • Estado mental (Euforia, Alteraciones del sueño, coma profundo) • Neuromusculares (Incoordinación, escritura, cambios posturales) • Mielopatia hepática • Síntomas parkinsonianos Diagnostico • Descarte • Clínica • PRUEBAS: Electroencefalografia y TAC Craneo • EF: Temblor aleteante (Asterixis) • Clasificación: West-Heaven y/o Glasgow Tratamiento • Corrección de factores precipitantes • Mantener el estado general del paciente • Prevención caídas y movimientos bruscos (medios físicos) • Dieta: disminuir proteínas y dar Lactulosal (- Productos nitrogenados) • Antibioticos: Disminuir flora intestinal productora productos nitrogenados Patogenia Insuficiencia hepatocelular Fenómenos de escape HIPERAMONEMIA NO SI