Valoración_preoperatoria_-_Curso_R0.pdf

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1. VALORACIÓN PREOPERATORIA Diego Escarramán Martínez Departamento Anestesiología Hospital de Especialidades “La Raza” Maestro en Ciencias de la Salud e Investigación Miembro de Sistema Nacional de Investigación Estudiante Ingeniería Física Grupo de ventilación AVENTHO-Anestesia
2. GENERALIDADES Acto medico realizado por el anestesiólogo antes de un procedimiento quirúrgico de tiempo variable Ventajas y objetivos Seguridad del paciente: riesgos relacionados del paciente y tipo de procedimiento Información: clara y personalizada (riesgos, ventajas y desventajas) Consentimiento informado Disminuir ansiedad y miedo del paciente Familiar presente Ventajas económica: reducción del uso de consultas especializadas, de los exámenes biológicos preoperatorios y de los costes de hospitalización Consultas especializadas: con base a las características clínicas de cada paciente
3. NORMA OFICIAL MEXICANA 006-SSA3-2011 https://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5240668&fecha=23/03/2012#gsc.tab=0 Evaluación clínica y paraclínica Valorción de riesgo Plan anestésico Indicaciones y recomendaciones Lineamientos para el cuidado pre- anestésico 1.- Analizar expediente clínico 2.- Evaluar estado fisico (American Society of Anesthesiology [ASA]) 3.- Factores que puedan afectar la toma de desiciones 4.- Realizar pruebas necesarias
4. CHOOSING WISELY Sociedad Guia Raciónale American Soci ety ofAnesthesiologists No se deben realizar estudios de laboratorio de referencia en pacientes sin enfermedad sistémica signi fi cativa (ASA I o II) que se sometan a cirugía de bajo riesgo (hemograma, panel metabólico, coagulación) * Historia clínica y examen físico exhaustivos deben ser la base de pruebas preoperatorias * Tasas de morbilidad y mortalidad son bajas para casos no cardíacos. Society of General Internal Medicine No realice pruebas preoperatorias de rutina antes de procedimientos quirúrgicos de bajo riesgo Procedimientos de bajo riesgo, es poco probable que pruebas preoperatorias modi fi quen estrati fi cación de riesgo. Pruebas innecesarias dan lugar a pruebas adicionales y aumento de costos. American College of Surgeons Evite el ingreso o la radiografía de tórax preoperatoria en pacientes ambulatorios con antecedentes y examen físico sin complicaciones * 2% de radiografías de tórax provocarán cambio en tratamiento. * Considere realizar radiografía de tórax en pacientes >70 años si existe preocupación de enfermedad cardiopulmonar aguda o crónica estable + no radiografía de tórax en 6 meses anteriores. American Society for Clinical Pathology Evite ecocardiograma para evaluación preoperatoria/perioperatoria de pacientes sin antecedentes o síntomas de enfermedad cardíaca No se recomienda ecocardiografía en pacientes con probabilidad baja de enfermedad cardíaca. Forma selectiva en pacientes con alto riesgo quirúrgico, estado funcional basal de fi ciente. Siddaiah H. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2020 Jun. PMID: 32711836
5. http://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSS-GPC/gpc/docs/IMSS-455-11-RR.pdf Cirugía no cardíaca Cirugía electiva / programada < 40 años Sin comorbilidades < 40años Con comorbilidades > 40 años Con o sin comorbilidades Valoración Medicina Interna Historia clínica Exámenes gabinete / labos Valoración Anestesiología Historia clínica Exámenes gabinete / labos ¿Paciente estable? Estabilizar Cirugía de urgencia Estratificación de riesgo Manejo Anestesiología Pasa a quirófano No Si Si Si No GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA “VALORACIÓN PREOPERATORIA EN CIRUGÍA NO CARDÍACA EN ADULTOS”
6. GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA “VALORACIÓN PREOPERATORIA EN CIRUGÍA NO CARDÍACA EN ADULTOS” >3 fatores riesgo Cirugía vascular Cirugía riesgo intermedio Considerar pruebas Cirugía vascular Cirugía riesgo intermedio 1-2 fatores riesgo Cirugía planeada considerando pruebas no invasivas para toma de desiciones Cirugía no cardíaca Quirófano Si Enfermedad cardíaca Cirugía bajo riesgo Buena capacidad funcional >4 Mets sin sintomas Evaluar (Guías AHA) Cirugía planeada Cirugía planeada Si Si Si Considerar cirugía Vigilancia Estadificación de riesgo Manejo factores riesgo No http://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSS-GPC/gpc/docs/IMSS-455-11-RR.pdf
7. Enfermedad cardíaca GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA “VALORACIÓN PREOPERATORIA EN CIRUGÍA NO CARDÍACA EN ADULTOS” Enfermedad cardiopulmonar Electrocardiograma, tele de tórax, gasometría, espirometría Hipertensión arterial sistémica Electrocardiograma, tele de tórax, química sanguínea, electrolitos séricos Diabetes mellitus Electrocardiograma, tele de tórax, glicemia sanguínea, hemoglobina glucosilada, electrolitos séricos, perfil lípidos Enfermedad renal Química sanguínea (azoados), asa filtrado glomerular, electrocardiograma, tele de tórax Desordenes hematológicos Biometría hemática: plaquetas, hemoglobina, hematocrito, formula blanca), coagulograma Enfermedades neuroquirúrgicas Electrolitos séricos, química sanguínea, tomografía de cráneo http://www.facmed.unam.mx/sg/css/GPC/SIDSS-GPC/gpc/docs/IMSS-455-11-RR.pdf
8. EVALUACIÓN PREOPERATPRIA Halvorsen S. Eur Heart J. 2022 Oct 14. PMID: 36017553 Emergencia /urgencia Sensible al tiempo Electiva Evaluación función cardiaca no es posible Decisión multidisciplinaria Si es posible = cirugía electiva Historia clínica y examen clínico precisos, incluidas pruebas de laboratorio estándar Asesorar sobre cómo dejar de fumar y optimizar tratamiento médico <65años sin factores de riesgo ni enfermedad cardiovascular >65años con factores de riesgo cardiovascular Enfermedad cardiovascular establecida Riesgo bajo: ninguno Riesgo intermedio: ninguno Riesgo alto: considerar electrocardiograma y biomarcadores (>45 años) Riesgo bajo: ninguno Riesgo intermedio: considerar electrocardiograma, biomaradores y capacidad funcional Riesgo alto: considerar electrocardiograma, biomaradores y capacidad funcional Riesgo bajo: ninguno Riesgo intermedio: considerar electrocardiograma, biomaradores y capacidad funcional Riesgo alto: considerar electrocardiograma, biomaradores, capacidad funcional, valoración por cardiología, decisión multidisciplinaria
9. ANAMNESIS Antecedentes médicos y quirúrgicos, anestésicos y transfusiones, hábitos de vida y tratamientos actuales Antecedentes anestésicos: mucho dolor, nauseas y vomitos Problemas de intubaron dificil: diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, acromegalia Antecedentes hemorrágicos: enfermedad de Von Willengbran, Bernard-Soulier Control de la hipertension arterial sistemica Hemoglobina glucosilada <85% Alergias, hipertermia maligna, porfiria Marcapasos o fibrilado Fármacos que se deben interrumpir Corticoterapia Antiepilépticos y antiparkinsonianos Antirretrovirales Broncodilatadores Hormones tiroideas Inmunosupresores Inhibidores de la recaptación de serotonina (riesgo de síndrome de abstinencia)
10. SOMATOMETRIA Peso ideal (Lorentz) Hombre Talla (cm) - 100 - (talla - 150/4) Mujeres Talla (cm) - 100 - (talla - 150/2) Peso corregido PI + (PA - PI) x 0.25] PI = peso ideal PA = peso actual Peso predicho Talla (cm) - 152.4 (0.91) + Hombre 50 Mujer 45.5
11. Grado Características generales Procedimientos Grado I (menor) * Riesgo mínimo a moderado independientemente de la anestesia * Procedimientos invasivos mínimos a moderados * Riesgo de perdidas sanguina < 500ml 1.- Procedimientos quirúrgicos menores: piel, tejido subcutáneo, hernias inguinales, toma de biopsia. 2.- Endoscopia: cistoscopia, histeroscopia, broncoscopia, laparoscopia procedimientos menores, artroscopia 3.- Procedimientos ginecológicos menores: oclusión tubárica bilateral, dilatación, curetaje 4.- Procedimientos de otorrinolaringología menores: rinoplastia, tonsilectomía Grado II (moderado) * Riesgo moderado independientemente de la anestesia * Procedimientos invasivos moderados * Riesgo de perdidas sanguina 500ml - 1500ml 1.- Cirugías abiertas o laparoscópicas de resección o recolección del tracto digestivo, colecistectomía 2.- Cistectomía, nefrectomía, histerectomía, miomectomía, laminectomía, remplazo articular Grado III (mayor) * Riesgo mayor a critico independientemente de la anestesia * Procedimiento muy invasivos * Riesgo de perdidas sanguina > 1500ml * Cuidados postanestésicos en terapia intensiva con monitoreo invasivo 1.- Cirugías mayores ortopédicas, columna, orofaringeas o genitourinarias 2.- Procedimientos de cualquier tipo intracraneales, vasculares o cardiotorácicos ESTRÉS QUIRÚRGICO ASOCIADO CON PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
12. Regimen Grado estrés quirúrgico Régimen de glucocorticoides Pacientes con uso crónico de glucocorticoides Grado 1 (Menor) * Continuar con la dosis habitual * 25mg intravenosa de hidrocortisona al momento de la inducción en caso de no tolerar la vida oral * Reanudar el régimen de glucocorticoides orales habituales Grado II (Moderado) * Continuar con la dosis habitual * 25 - 50mg intravenosos hidrocortisona al momento de la inducción * 25 - 50mg intravenosos hidrocortisona cada 6hrs hasta reanudar de la vía oral y lograr estabilidad hemodinámica * Reanudar el régimen de glucocorticoides orales habituales Grado III (Mayor) * Continuar con la dosis habitual * 50mg intravenosos hidrocortisona al momento de la inducción * 25mg intravenosos hidrocortisona cada 6horas durante el primer día y lograr estabilidad hemodinámica, posterior 15mg hidrocortisona intravenosa cada 6horas hasta reanudar la vía oral * Reanudar el régimen de glucocorticoides orales habituales Paciente que suspende o planean suspender tratamiento * Valorar eje hipotálamo - hipó fi sis - glándula suprarrenal en aquellos pacientes con riesgo intermedio - alto * Cuanto más cerca esté la fecha de suspensión del glucocorticoide antes de la cirugía, mayor será el riesgo de insu fi ciencia suprarrenal * Tratar según el grado de estrés quirúrgico en aquellos que tienen eje hipotálamo - hipó fi sis - glandular suprarrenal anormal Crisis adrenal * 100mg hidrocortisona intravenosa (intramuscular en caso de no tener accesos) * 50mg hidrocortisona cada 6hrs hasta estabilidad hemodinámica y posterior disminución gradual (algunos expertos sugieren iniciar infusión de hidrocortisona) * Disminución gradual dependiendo de la respuesta clínica: líquidos intravenosos (solución salina 0.9%), dextrosa al 5 % en caso de hipoglucemia RECOMENDACIONES DE USO DE GLUCOCORTICOIDES PERIOPERTORIOS
13. Medicamento Efectos adversos Levodopa - carbidopa * Nauseas * Hipotensión ortostática * Discinesia - fl uctuaciones motoras * Psicosis * Desórdenes del comportamiento Agonistas dopaminérgicos de ergoticos (cabergolina, pergolida, bromocriptina) * Hipotensión ortostática * Sedación * Nauseas * Fibrosis pulmonar * Regurgitación valvular * Alucinaciones Agonistas dopaminérgicos no ergoticos (pramipexol, ropinirol, rotigotina) * Hipotensión ortostática * Sedación * Edema * Constipación * Nauseas * Ganancia de peso * Alucinaciones Medicamento Efectos adversos Inhibidores de la monoamino oxidasa (Selegilina, rasagilina) * Mareos * Nauseas * Insomnio * Cefalea * Constipación * Discinesia Inhibidores de la catecol-O-metil tranferasa (Entacapona, opicapona, tolcapona) * Discinesia * Confusión * Diarrea Anticolinérgicos (benztropina y trihexifenidilo) * Taquicardia * Visión borrosa * Retención urinaria * Confusión * Alteraciones cognitivas Antagonista de los receptores N-metil D- aspartato (amantadina) * Alucinaciones, confusión, insomnio * Arritmias * Constipación * Hipotensión ortostática FÁRMACOS PARA TRATAMIENTO DE PARKINSON Y ANESTESIA
14. Categoria Valvula mecanica cardiaca Fibrilación auricular Tromboembolismo venoso Alto >10% / año tromboembolia arterial >10% / mes tromboembolia venosa * Válvula mitral mecánica con factores de riesgo de accidente cerebrovascular * Válvula de jaula - bola o jaula - disco en posición mitral/aórtica * Accidente cerebrovascular reciente (<3 meses) o tromboembolismo arterial * CHA2 DS2 VAS >7 * CHADS2 5 o 7 * Accidente cerebrovascular reciente (<3 meses) * Ataque isquémico transitorio * Cardiopatía valvular reumática * Tromboembolia venosa reciente (<3 meses y sobre todo 1 mes) * Trombo fi lia grave (de fi ciencia de proteína C, proteína S o antitrombina; factor V Leiden homocigoto o mutación del gen de protrombina o doble heterocigoto para cada mutación, trombo fi lias múltiples) * Síndrome antifosfolípido * Cáncer activo asociado con alto riesgo de TEV Moderado 4% - 10%/año tromboembolia arterial 4% - 10% / mes tromboembolia venosa Reemplazo de válvula aórtica bivalva CON factores de riesgo de accidente cerebrovascular mayores * CHA2 DS2 VAS 5 o 6 * CHADS2 3 o 4 * Tromboembolismo venoso en los últimos 3 a 12 meses * Tromboembolismo venoso recurrente * Trombo fi lia no grave (factor heterocigoto V Leiden o mutación del gen de la protrombina) * Cáncer activo o antecedentes recientes de cáncer Bajo <4% / año tromboembolia arterial <2% / mes tromboembolia venosa Reemplazo de válvula aórtica bivalva SIN factores de riesgo de accidente cerebrovascular mayores * CHA2 DS2 VAS 1 - 4 * CHADS2 0 -2 (sin antecedentes de accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio) * Antecedente de >12 meses tromboembolismo venoso CLASIFICACIÓN DE RIESGO DE PARA TROMBOEMBÓLISMO
15. -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2 +3 +4 +5 Riesgo minimo de sangrado Riesgo bajo/moderado de sangrado Riesgo alto de sangrado Warfaria Warfaria Warfaria Warfaria * Warfaria * HBPM ** HBPM ** HBPM ** HBPM ** † MANEJO PERIOPERATORIO ANTAGONISTAS DE VITAMINA K (WARFARINA)
16. El anticoagulante oral directo (DOAC) se puede reanudar aproximadamente 24 horas después de los procedimientos de riesgo de sangrado bajo/moderado y de 48 a 72 horas después de los procedimientos de riesgo de sangrado alto. En pacientes seleccionados con alto riesgo de tromboembolismo venoso, se pueden administrar anticoagulantes en dosis bajas (es decir, enoxaparina, 40 mg al día o dalteparina, 5000 UI al día) durante las primeras 48 a 72 horas posteriores al procedimiento. Farmaco Riesgo Interrupción pre-operatorio Reanudación post-operatoria * Dia -6 Dia -5 Dia -4 Dia -3 Dia -2 Dia -1 Dia +1 Dia +2 Dia +3 Dia +4 Apixabán Alto Bajo/moderado Davigatrán CrCl >50ml/min Alto Bajo/moderado Davigatrán CrCl <50ml/min Alto Bajo/moderado Edoxaban Alto Bajo/moderado Rivaroxaban Alto Bajo/moderado MANEJO PERIOPERATORIO ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
17. Shah A. BJA Educ. 2024 May. PMCID: PMC11026937 Paciente en tratamiento con SGLT2 por insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus o ambos Cirugia electiva Cirugia urgencia/emergencia Suspender 48hrs a 72hrs Continuar hasta admisión hospitalaria Monitoreo glucometria capilar estrecho, vigilar cuerpos cetones diario Diagnostico de cetoacidosis diabética euglicemica: 1.- pH <7.3 2.- Elevación de cuerpos cetónicos >1.5mmol/l 3.- Exclusión de otras causas de acidosis No Si Reinicio en postoperatorio cuando paciente retome via oral con normalidad (comer y beber). Asegurarse reposición de volumen adecuada No reiniciar SGLT2 Sesionarlo con equipo de diabetes * Glucosa al 10% (125ml/hr) si glucosa <250mg/dl * Insulina 0.1 U/kg/hr reducir a 0.05 U/ kg/hr Evento resuelto INHIBIDORES DE LOS COTRANSPORTADORES DE SODIO TIPO 2 (SGLT2) EN INSUFICIENCIA CARDIACA
18. Dias previos al procedimiento 1.- Para los pacientes que reciben dosis diarias, considere suspender los agonistas de GLP-1 el día del procedimiento/cirugía. 2.- Para los pacientes que reciben dosis semanales, considere mantener los agonistas de GLP-1 una semana antes del procedimiento/cirugía. 3.- Importante: independiente de la indicación: diabetes mellitus tipo 2 o pérdida de peso, dosis o tipo de procedimiento/cirugía. 4.- Si el fármaco esta prescrito para control de diabetes y dosi fi cación es mas frecuenta que la convencional considere consultar a un endocrinólogo para complementar la terapia antidiabética y evitar la hiperglucemia. Día del procedimiento 1.- Si existen síntomas gastrointestinales: náuseas, vómitos, arcadas intensas, distensión abdominal o dolor abdominal, considere retrasar el procedimiento electivo y analice el riesgo potencial de regurgitación y aspiración pulmonar del contenido gástrico con cirujano y paciente. 2.- Si no existen síntomas gastrointestinales y se han mantenido los agonistas de GLP-1 proceda según las recomendaciones. 3.- Si existen síntomas gastrointestinales, pero los agonistas de GLP-1 no se tomaron como se recomendó, proceda con precauciones de "estómago lleno" o considerar evaluar volumen gástrico mediante ecografía. Estómago vacío, proceda como de costumbre. Si el estómago lleno o ecografía gástrica no es concluyente o no es posible, considere retrasar el procedimiento o considere paciente "estómago lleno". Discuta riesgo potencial de regurgitación y aspiración pulmonar del contenido gástrico con cirujano y paciente. 4.- No hay evidencia que sugiera la duración óptima ayuno para pacientes que toman agonistas de GLP-1. AGONISTA DEL RECEPTOR PÉPTIDO SIMILAR AL GLUCAGÓN TIPO 1 (GLP-1)
19. Milder DA. Anesthesia. 2024 Jul. PMID: 38740566 Alto riesgo Antecedente consumo GLP-1 Dosis alta o escalonada Inicio de terapia reciente Sintomas: nauseas, vomito, distension abdominal Estratificación preoperatoria de riesgo Comorbilidades Cirugia gastro-esofágica previa Obesidad morbida Diabetes con pobre control glicérido o disautonomia Fármacos Opioides, antidepresivos tricíclicos Inhibidores de la bomba de protones Drogas recreacionales: alcohol, canabis Dia del procedimiento Se suspendió 3 vidas medias? No Si Ultrasonido gastrico <1.5ml/kg No Si Continuar con procedimiento Intubación secuencia rápida o posponer procedimiento Procinético Paciente bajo riesgo FÁRMACOS AGONISTAS DEL PÉPTIDO SIMILAR AL GLUCAGON 1 (GLP1) — GUÍA DE RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA EN PERIOPERATORIO
20. CONTINUATION VS DISCONTINUATION OF RENIN-ANGIOTENSIN SYSTEM INHIBITORS BEFORE MAJOR NONCARDIAC SURGERY THE STOP-OR-NOT RANDOMIZED CLINICAL TRIAL Legrand M. JAMA. 2024 Aug 30. PMCID: PMC11365013 En pacientes postoperados de cirugía mayor no cardíaca, estrategia de continuación de inhibidores del sistema renina - angotensina (ECAs, ARAs) no se asoció con una mayor tasa de complicaciones posoperatorias VS estrategia de interrupción 40 Hospitales franceses N = 2,222 pacientes 1,115 descontinuar VS 1,107 continuar 46% IECAs 54% ARAs Desenlace primario Descontinuar Inhibidores del sistema renina-angotensina Continuar Inhibidores del sistema renina-angotensina Numero de eventos Numero de pacientes Numero de eventos Numero de pacientes RR (IC95%) Valor p 245 1,115 247 1,107 1.02 (0.87 - 1.19) 0.85 Favor Descontinuar Favor Suspender 1 2 3 0.5 0.2 0 7 14 21 28 0.1 0.2 0.3 Hazard radio 1.04; IC95% 0.87-1.24; log rank P = 0.70 Tiempo, dias Incidencia acumulada todas las causas mortalidad o complicaciones mayores postoperatorias Descontinuar Continuar 1,026 831 804 794 756 1,018 817 788 781 748
21. NUEVAS GUIAS - SISTEMA GRADE Clase de recomendación Nivel de evidencia Clase I Es recomendado Nivel A Multiples ensayos clínicos o metanalisis Clase IIa Debería considerarse Nivel B Un ensayo clinico o estudios no aleatorizados Clase IIb Podría considerarse Nivel C Opinión de expertos o estudios retrospectivos Clase III No es recomendado Halvorsen S. Eur Heart J. 2022 Oct 14. PMID: 36017553 2022 ESC / ESAIC Guidelines Clase de recomendación Calidad de evidencia Clase 1 Fuerte Nivel A Alta calidad Clase 2a Moderada Nivel B-R Aleatorizado Clase 2b Débil Nivel B-RN No aleatorizado Clase 3a Sin beneficio (moderado) Nivel C-LD Evidencia limitada Clase 3b Daño (Fuerte) Nivel C-EO Opinion de expertos Thompson A. Circulation. 2024 Nov 5. PMID: 39316661 2024 AHA / ACC / ACS / ASNC / HRS / CA / SCCT / SCMR / SVM Guideline
22. ELECTROCARDIOGRAMA 2a B-NR Pacientes con enfermedad cardíaca coronaria conocida, arritmia significativa, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular, otra enfermedad cardíaca estructural. 2a B-NR Pacientes para cirugía no cardiaca con ECG en preoperatorio con nuevas alteraciones, razonable realizar evaluación adicional. 2b B-NR Pacientes asintomáticos para cirugías de riesgo elevado sin enfermedad cardiovascular conocida, se puede considerar ECG en reposo. 3a B-NR Pacientes asintomáticos sometidos a procedimientos quirúrgicos de bajo riesgo, no se recomienda realizar un ECG en reposo. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/CA/SCCT/ SCMR/SVM Guideline Thompson A. Circulation. 2024 Nov 5. PMID: 39316661 I C Pacientes con antecedentes de miocardiopatía familiar, se recomienda realizar ECG y ecocardiograma transtorácico antes de cirugía no cardiaca, independiente de edad y/o síntomas. IIa C Pacientes de 45 a 65 años sin signos, síntomas o antecedentes de enfermedad cardiovascular, se debe considerar realizar ECG y biomarcadores antes de cirugía no cardiaca de alto riesgo. ! C Pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o factores de riesgo cardiovasculares (incluida edad ≥65 años), o síntomas o signos sugestivos, se recomienda obtener un ECG preoperatorio antes de cirugía no cardiaca de riesgo intermedio y alto. 2022 ESC / ESAIC Guidelines Halvorsen S. Eur Heart J. 2022 Oct 14. PMID: 36017553
23. Sowerby RJ. J Endourol. 2019 Apr. PMID: 30724110 En pacientes con bajo riesgo de complicaciones cardíacas, el ECG preoperatorio provocó muy pocas cancelaciones y no predijo la finalización temprana del tratamiento ni las complicaciones cardíacas Cohorte retrospectivo N = 30,892 pacientes Electrocardiograma causo 13 diferimientos (0.04%) 13 pacientes diferidos 1 nueva fibrilación auricular 12 isquemia / infarto previo 1 FEVI disminuida 10 prueba cardiopulmonar normal 12 se desconoce 27,722 procedimientos 1 cancelación en estimulación 3 cancelaciones durante sedación 1 procedimientos detenidos 3 EKG normales EKG anormal 3 EKG normales 1 EKG anormal 1 no completo ROUTINE PRE-OPERATIVE ELECTROCARDIOGRAMS IN PATIENTS AT LOW RISK FOR CARDIAC COMPLICATIONS DURING SHOCKWAVE LITHOTRIPSY: ARE THEY USEFUL?
24. BIOMARCADORES 2a B-NR Pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, o edad >65 años, o >45 años con síntomas sugestivos sometidos a cirugía no cardiaca de riesgo elevado, razonable medir BNP NT-proBNP antes para complementar la evaluación de riesgo perioperatorio. 2b B-NR Pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, o edad >65 años, o >45 años con síntomas sugestivos, sometidos a cirugía no cardiaca riesgo elevado, puede ser razonable medir cTn antes para complementar evaluación del riesgo perioperatorio. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/CA/SCCT/ SCMR/SVM Guideline Thompson A. Circulation. 2024 Nov 5. PMID: 39316661 I B Pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, factores de riesgo cardiovascular (incluida edad ≥65 años) o síntomas sugestivos, se recomienda medir hs-cTn T o hs- cTn I antes y a las 24h - 48 h después, de cirugía no cardiaca de riesgo intermedio y alto. IIa B Pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, factores de riesgo cardiovascular (incluida edad ≥65 años) o síntomas sugestivos, se debe considerar medir BNP o NT- proBNP antes de cirugía no cardiaca riesgo intermedio y alto. III B Pacientes de bajo riesgo sometidos a cirugía no cardiaca riesgo bajo e intermedio, no se recomienda obtener de forma rutinaria hs-cTn T/I o BNP/NT-proBNP preoperator 2022 ESC / ESAIC Guidelines Halvorsen S. Eur Heart J. 2022 Oct 14. PMID: 36017553
25. Parte integral del filamento contráctil (esquelético y cardíaco) Peptidos natriuréticos De Hert SG. Anesth Analg. 2020 Jul. PMID: 32102011 Genes que codifican isoformas esqueléticas y cardíacas (TnI y TnT) distintos Se han diseñado inmunoensayos para reaccionar solo con las isoformas cardíacas 3 subunidades * TnT: une el complejo Tn a actina * TnC: sitio de unión del ion calcio * TnI: inhibe interacción con actina Tensión de volumen o presión que produce estiramiento del miocardio Contrereguladores eje renina - angiotensina - aldosterona Tipos * ANP: péptido natriurético tipo A (atrial) * BNP: péptido natriurético tipo B (cerebral) * CNP: péptido natriurético tipo C * Urodilatina Pro-BNP 1.- BNP: vida media 18min, eliminado por endopeptidasas neutras 2.- NT-proBNP: vida media 80-120 min, eliminado vía renal Troponinas de alta sensibilidad BIOMARCADORES
26. PREOPERATIVE N-TERMINAL PRO–B-TYPE NATRIURETIC PEPTIDE AND CARDIOVASCULAR EVENTS AFTER NONCARDIAC SURGERY: COHORT STUDY Duceppe E. Ann Intern Med. 2020 Jan 21. PMID: 31869834 Concentraciones preoperatorias de NT- proBNP se asociaron de forma independiente con la aparición de muerte vascular o lesión miocárdica después de cirugía no cardíaca (MINS) a los 30 días después de cirugía Hazard radio cumulativo para MINS o muerte vascular a 30 días 0 5 10 15 20 25 30 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 <100pg/ml 5,356 100-<200pg/ml 1,843 200-<1,500pg/ml 2,608 >1,500pg/ml 595 5,073 1,621 2,080 384 5,065 1,614 2,068 381 5,063 1,613 2,063 377 5,060 1,610 2,054 374 5,059 1,610 2,050 369 5,057 1,608 2,048 36 Cohorte retrospectivo N = 10,402 pacientes >45años cirugía no cardíaca Determinar si NTproBNP preoperatorio valor predictivo adicional en RCRI para mortalidad vascular y MINS en 30 días posteriores Niveles Mortalidad <100 pg/mL 0.3% 100 - 200 pg/mL 0.7% 200 - 500 pg/mL 1.4% ≥ 1500 pg/mL 4%
27. PROGNOSTIC PERFORMANCE OF PREOPERATIVE CARDIAC TROPONIN AND PERIOPERATIVE CHANGES IN CARDIAC TROPONIN FOR THE PREDICTION OF MAJOR ADVERSE CARDIAC EVENTS AND MORTALITY IN NONCARDIAC SURGERY: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS Humble CAS. PLoS One. 2019 Apr 22. PMCID: PMC6476502 cTn preoperatoria y el cambio perioperatorio en la cTn podrían ser predictores valiosos de eventos adversos cardiacos mayores (MACE) y/o mortalidad por todas las causas en pacientes adultos cirugía no cardíacos Oscarsson, 2009 Biccard, 2012 Chong, 2013 Zheng, 2013 Ma, 2015 Zimmerman, 2016 Kopec, 2017 Total (efectos aleatorios) Heterogeneidad p=0.03, I2=57% #Eventos / #Pacientes 26 / 186 98 / 534 20 / 187 55 / 380 251 / 2,519 78 / 464 30 /570 1.0 0.1 10 100 1,000 OR (IC95%) 4.8 (1.5 - 15.5) 57 (6 - 496) 7.4 (2.3 - 24.2) 8.78 (1.43 - 53.71) 8.74 (5.88 - 12.98) 2.96 (1.1 - 7.6) 2.26 (0.93 - 5.83) 5.87 (3.24 - 10.65) Razo de momia ajustadas para la elevación de cTn preoperatoria para predecir resultados adversos a corto plazo
28. Antes de la cirugía no cardíaca Cirugía no cardíaca Después de la cirugía no cardíaca Electrocardiograma hs-cTn hs-cTn hs-cTn Dias 0 1 2 Δ hs-cTn Δ hs-cTn Δ hs-cTn En caso de no contar con medición previa Halvorsen S. Eur Heart J. 2022 Oct 14. PMID: 36017553 2022 ESC GUIDELINES ON CARDIOVASCULAR ASSESSMENT AND MANAGEMENT OF PATIENTS UNDERGOING NON-CARDIAC SURGERY Si Δ hs-cTn > limite superior de normalidad = lesion/infarto miocárdico perioperatorio
29. HERBOLARIA Planta Recomendaciones Ajo en cápsulas (inhibición de la agregación plaquetaria) Equinácea (inhibición del citocromo P-450) Interrumpir 10-15 días antes Efedra (fitoterapia y algunas bebidas energéticas) Riesgo de acceso hipertensivo grave: se debe interrumpir 2 días antes Ginkgo biloba (inhibición de la agregación plaquetaria) Aumenta el riesgo hemorrágico. Se debe interrumpir probablemente 2 días antes Ginseng (reduce la glucemia posprandial, altera la hemostasia primaria y la coagulación) Aumenta el riesgo hemorrágico. Se debe interrumpir probablemente Hipérico (hierba de San Juan) (inducción del citocromo P-450, inhibe la recaptación de monoaminas) Se debe interrumpir 5 días antes Valeriana (potenciación de las benzodiazepinas) Interrupción no indispensable
30. TABACO 3 - 4 semanas: disminuye el riesgo complicaciones Aumenta motilidad de cilios Ideal 8 semanas Indice tabáquico (paquetes año) : (#cigarrillos /20) (años fumados) < 10 paquetes año Riesgo bajo 10 - 20 paquetes año Riesgo moderado > 20 paquetes año Riesgo elevado
31. xxx AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS PHYSICAL STATUS 1940 - Saklad Herramienta para tabular e investigar estadística en Anestesiología 1941 Propone clasificación de 6 rubros 1 - 4 estado físico 5 - 6 referente al tipo de procedimiento 1961 - Dripps propone modificación ”The Role of Anesthesia in Surgical Mortality” Paciente normal saludable Enfermedad sistémica leve Enfermedad sistémica grave que limita las actividades, pero no es incapacitante Enfermedad sistémica incapacitante que constituye una constante amenaza a la vida Paciente moribundo que no se espera que sobreviva mas de 24horas con o sin procedimiento quirúrgico
32. AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS PHYSICAL STATUS ASAI Saludable: capaz de caminar por lo menos un tramo de escaleras sin angustia o ansiedad, excluye pacientes pediátricos y geriátricos. No fumador no bebedor SAS II Enfermedad sistémica leve: fumadores sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), obesidad grados: I y II, hipertensión arterial sistémica controlada con medicamentos, trastornos de la tiroides, diabéticos tipo 2 controlados con dieta o medicamentos, primeros 2 trimestres del embarazo, asmáticos: leve, persistente leve y moderado, trastorno de ansiedad controlado con medicamentos, angina estable, infarto agudo al miocardio hace más de 6 meses asintomático, mayores de 65 años ASA III Enfermedad sistémica grave que limita las actividades: diabetes mellitus tipo 1 controlados con insulina, obesidad mórbida, angina de pecho de mínimos esfuerzos, presión arterial sistémica de 194/95mmHg, último trimestre del embarazo, quimioterapia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insu fi ciencia cardíaca, hemofílicos, asmático persistente grave, convulsiones frecuentes, infarto agudo al miocardio hace más de 6 meses sintomático (angina de pecho o disnea) ASA IV Enfermedad sistémica grave que constituye una constante amenaza a la vida: diabetes mellitus no controlada, angina de pecho o disnea en reposo, incapaz de subir un tramo de escaleras, que se despierta durante la noche con precordalgia o disnea paroxística nocturna, angina de pecho que empeora incluso con el medicamento, que cuentan con un tanque de oxígeno, infarto agudo al miocardio o accidente cerebro vascular en los últimos 6 meses, presión arterial sistémica mayor a 200/100mmHg ASA V Moribundo: no se espera que sobreviva sin una intervención quirúrgica SAS VI Con muerte cerebral: órganos serán donados.
33. SÍGUEME…….. DiegoEscarraman Diego Escarraman SociedadAcademicaMedicaLatinoamericana