救急外来でのめまい診療_中枢性めまいを見逃さない！

西埼玉中央病院耳鼻科選択研修で作成したスライドです。中枢性めまいのスクリーニングについてまとめています。

Transcript

1. 救急外来でのめまい診療 ～中枢性めまいを見逃さない！～ 国立病院機構 西埼玉中央病院 耳鼻咽喉科研修 初期研修医 佐々木 勇紀 / 指導医 瀬越 健太
2. めまい診療は難しい！？  めまい症状が強すぎて問診・身体診察が行いにくい場合がある…  眼振をはじめ、神経所見の評価が慣れるまで難しい  患者の予後に大きく関わる中枢性めまいがまぎれている… 今回の目標 中枢性めまいを疑う所見を見逃さず 帰宅/入院の判断ができるようになる！
3. めまいの種類、中枢性めまいの割合 回転性めまい その他の「めまい」 椎骨脳底動脈系の閉塞・循環不全（TIAなど）、 小脳出血、多発性硬化症、脳腫瘍、脳膿瘍、 頭部外傷… 中枢性 貧血、月経、妊娠、 心因性めまい、過換気症候群、 高・低血圧、起立性低血圧、自律神経失調症、 Adam-Stokes 発作、頸動脈洞症候群、 低血糖、甲状腺機能低下、副甲状腺機能低下、 中毒（アルコール・ニコチン・睡眠剤etc.） … 良性発作性頭位めまい（BPPV）、メニエール病、 突発性難聴、耳硬化症、中耳炎、迷路炎、 前庭神経炎、Ramsay-Hunt 症候群、 聴神経鞘腫、薬物中毒、外傷性内耳障害… 末梢性 回転性めまいのうち、 ほとんどが末梢性（最多はBPPV） 中枢性はわずか1.7-3.0％1)2) 1) 城倉 健, 日本医師会雑誌 134, 2005 2) Kerber KA et.al., Stroke 37, 2006
4. CTで中枢性めまいは除外できるか？ 1) Tarnutzer AA et.al., CMAJ. 2011 2) Chalela JA et.al., Lancet., 2007  脳梗塞における頭部単純CTの感度は16％1) 救急搬送されるめまい 500例のうち1例程度2)  小脳出血はまれ 頭部CT所見が正常でも中枢性は除外できない！ めまい患者全例に出血のスクリーニングを 行う意義も乏しい！
5. MRIなら中枢性めまいは除外できるか？ • めまいを起こす後方循環（椎骨脳底動脈領域）における脳梗塞は 前方循環（内頚動脈領域）より見落とされがち （19% vs 2%）3) 3) Oppenheim C et.al., AJNR Am J Neuroradial. 2000 4) Saber Tehrani AS et.al., Neurology., 2014 • 発症6～48時間後の小脳梗塞に対するMRI（DWI）の感度は 梗塞巣10mm以上：92％、10mm未満：47％4) 小さい小脳梗塞は2日たっても半数は見逃す MRIでも絶対的な除外は出来ない CT・MRIはあくまでも 中枢性めまいを疑ってから行う 鑑別のポイントを押さえた問診・身体診察が重要！
6. 問診のポイント めまい・聴力低下以外に異常な神経所見はあるか？ めまいの発症形式（頭位変換など）・持続時間・聴力低下も確認するが… → 自覚症状（複視・構音障害・四肢脱力・感覚障害…）を確認 → 一過性に出現、受診時消失している場合も （e.g.椎骨脳底動脈灌流異常（VBI）） 脳卒中リスクとなる既往はあるか？ → 心房細動、高血圧、脂質異常症、糖尿病… 会話しながら 顔の動き（顔面神経麻痺）・構音障害も確認！
7. 身体診察のポイント ： HINTS 眼球の動きだけで中枢性めまいを除外するツール ・ Head Impulse test 陽性 ・ Nystagmus （眼振） 方向固定 ・ Test of Skew deviation 陰性 感度 95.6-100％1) 2)で 中枢性めまいを除外！ めまい・聴力低下以外に異常な神経所見がないかチェック → 各脳神経所見・小脳失調・錐体路徴候・感覚異常… HINTS 1) Kattah JC, et.al., Stroke. 2009 2) Newman-Toker DE, et.al., Acad Emerg Med., 2013
8. HINTS ：Head Impulse test ①患者の正面に立ち、検者の鼻を注視させる ②視線を固定させたまま、顔を右or左に向ける ③視線はそのままで一気に顔を正面に向ける 視線が一瞬外れる ずっと正中を向いている 首を痛めていないか確認が必要… 陰性では中枢性を除外できないことに注意！ → 陰性：正常 or 中枢性 → 陽性：前庭障害（ほぼ末梢性）
9. HINTS ： Nystagmus （注視時眼振） 方向固定性水平性眼振：前庭障害 患者に顔は動かさずに目だけで 上下左右に動く検者の指先を追わせる 極端に側方を向かせない （健常でも眼振様運動が出現） 5秒は指を動かさず固定し 眼振の持続を確認 注視方向性眼振・垂直眼振が出現した場合は 中枢性を強く疑う
10. HINTS ： Test of Skew deviation ①患者の正面に立ち、検者の鼻を注視させる ②片目ずつ隠し、目隠しを外した瞬間に 眼球が垂直方向に動くかをみる 眼球の偏位はわずか・一瞬で戻る 陽性所見を取るのが難しい 垂直方向に動けば 陽性
11. HINTS だけでは不十分？ HINTS は感度が非常に高いが… 基本的にHINTS以外の神経所見のチェックも必要 構音障害（評価がしやすい） パ行・カ行・タ行の発音を確認 指鼻・膝踵試験・回内回外試験に 加えて、起立・歩行を確認する 3つ揃わないと 中枢性を除外できない！ 所見の評価が難しい！ めまいが強くて 実施できないことも…
12. なぜ歩行の確認が必要か？ 歩行を確認する意義：小脳失調（特に体幹失調）の検出 → 後下小脳動脈（PICA）梗塞による小脳下部の障害では 構音障害・四肢失調が軽微でめまい以外の症状に一見乏しい → 体幹失調により起立・歩行不能となる点で末梢性と鑑別できる 末梢性であれば 視覚・深部覚で代償しなんとか起立・歩行可能
13. まとめ：中枢性めまい除外のためのポイント めまい以外の神経所見に乏しい場合（小脳下部の障害）もある 中枢性では基本的にめまい・聴力低下以外の異常な神経所見も伴う → 問診・身体診察が重要、HINTS以外の神経所見もチェック → 画像検査はやみくもに行わない、中枢性が疑わしければ追加 → 末梢性を疑っても、帰宅前に起立・歩行できるか確認 中枢性（即入院！！）を除外しつつ、末梢性の鑑別に進む めまいが持続する・聴力低下があれば耳鼻科受診に繋げる めまい以外の神経所見に乏しい場合（小脳下部の障害）もある
14. 参考にしたテキスト  「ベッドサイドの神経の診かた 改訂18版」田崎 義昭・斎藤 佳雄・ 坂井 文彦、南山堂、2016  「医学生・研修医のための脳神経内科 第4版」神田 隆、中外医学社、 2021  「Dr.増井の神経救急セミナー 第2版」増井 伸高、日本医事新報社、 2020  「外来で目をまわさない めまい診療シンプルアプローチ」 城倉 健、 医学書院、2013