Protocolo de Pneumonia adquirida na comunidade em Pediatria

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1. PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE - PROTOCOLO DE ATUAÇÃO- Sofia Silva, Cristina Esteves Serviço de Pediatria, CHBM Diretora: Dra. Cristina Didelet Junho 2013
2. Objectivos  Uniformização dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos na criança (> 3 meses) e adolescente com pneumonia adquirida na comunidade (PAC).
3. Introdução  A PAC é a infeção aguda do parênquima pulmonar, adquirida na comunidade A criança ou adolescente não esteve internada nos sete dias que precederam o diagnóstico, ou este é feito nas primeiras 48 horas de internamento.
4. Introdução  Até aos cinco anos de idade, os vírus são os microrganismos responsáveis mais comuns; os vírus mais prevalentes são o vírus sincicial respiratório, o influenza e o parainflenza.  O Streptococcus pneumoniae é o principal agente de PAC bacteriana típica em todas as idades; outros agentes, raros, são o Staphylococcus aureus e o Streptococcus pyogenes.  O Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydophila pneumoniae são microrganismos responsáveis por PAC bacteriana atípica. Classicamente distingue-se entre pneumonia viral, bacteriana e atípica.
5. Introdução  Frequentemente poder-se-á estar perante uma coinfecção, principalmente em crianças hospitalizadas.  A PAC é uma das principais causas de morbilidade e mortalidade pediátrica. 1 a 3 meses 3 meses a 5 anos Mais de 5 anos Vírus sincicial respiratório Vírus parainfluenza Adenovirus Streptococcus pneumoniae Staphilococcus aureus Chlamydophila trachomatis Haemophilus influenza tipo b Vírus sincicial respiratório Vírus parainfluenza Vírus Influenza Adenovirus Metapneumovirus Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Staphilococcus aureus Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Chlamydophila pneumonia Streptococcus pyogenes
6. Diagnóstico Os achados clínicos, radiológicos e laboratoriais ajudam a orientar o diagnóstico.  A febre e tosse são sugestivas de pneumonia;  A taquipneia é o sinal mais sensível e específico: < 2 meses: FR > 60cpm; 2 – 12 meses: FR > 50cpm; 1 – 5 anos: FR > 40cpm; ≥ 5 anos: FR > 20cpm Os sinais e sintomas de PAC variam com a idade, o agente etiológico responsável e a gravidade da doença.
7. Diagnóstico  A realização de radiografia de tórax  Não é obrigatória em todas as crianças ou adolescentes com suspeita clínica de pneumonia sem critérios de gravidade ou de internamento,  Não deve ser repetida se boa evolução clínica.  No início da doença, a PAC pode não ter expressão radiológica.  Deve-se requisitar 1 incidência:  <4 anos: ântero-posterior;  >4 anos: póstero-anterior.
8. Diagnóstico  A avaliação laboratorial (gasimetria, hemograma, PCR, função renal e ionograma)  deve ser pedida para orientação clínica,  nos casos com critérios de gravidade  ou critérios de internamento.  Outros exames laboratoriais, para estudo etiológico, podem estar indicados, nomeadamente:  hemocultura antes de iniciar antibioticoterapia em internamento,  testes rápidos para vírus respiratórios,  e serologia para Mycoplasma pneumoniae.
9. PAC viral  Ocorre em qualquer idade;  É frequente haver coabitantes doentes;  O início é gradual com tosse seca irritativa e febre inferior a 39ºC;  Geralmente tem associada rinofaringite, conjuntivite, mialgias, exantema e/ou diarreia;  Na auscultação pulmonar é habitual existirem fervores crepitantes bilaterais e/ou broncospasmo;  Na radiografia de tórax observa-se um infiltrado intersticial difuso ou peri- hilar bilateral;  As análises laboratoriais podem ser normais ou haver linfocitose/monocitose com PCR negativa ou pouco aumentada.
10. PAC bacteriana típica  Ocorre em qualquer idade;  É raro haver coabitantes doentes;  O início é súbito com febre superior a 39ºC  Geralmente associada a mau estado geral e pode ser acompanhada de meningismo (lobo superior) ou dor abdominal (lobo inferior), vómitos, recusa alimentar ou dor pleurítica (crianças mais velhas);  Auscultação pulmonar geralmente com fervores crepitantes localizados e /ou diminuição do murmúrio vesicular localizado;  Na radiografia de tórax pode observar-se condensação lobar ou segmentar (específico mas pouco sensível), infiltrados alveolares ou existência de complicações;  As análises frequentemente revelam leucocitose com neutrofilia/neutropenia e PCR elevada (≥ 35-60 mg/L); O Staphylococcus aureus e o Streptococcus pyogenes podem causar pneumonia grave. Valor preditivo positivo de PCR 40-60mg/dl é de 64%
11. PAC atípica  Ocorre principalmente em idade escolar e adolescentes;  É frequente haver coabitantes doentes;  Tem um agravamento progressivo com tosse inicialmente irritativa e posteriormente produtiva, febre inferior a 38,5ºC, geralmente com estado geral preservado;  Pode associar-se a odinofagia, cefaleias, astenia ou outras manifestações extrapulmonares;  Auscultação pulmonar com fervores crepitantes/subcrepitantes bilaterais e/ou broncospasmo;  A radiografia de tórax pode revelar infiltrados intersticiais bilaterais (“asas de borboleta”);  As análises laboratoriais podem apresentar linfocitose ou monocitose com PCR negativa ou pouco aumentada. Chlamydophila pneumoniae e Mycoplasma pneumonia
12. PAC atípica  Ocorre no lactente menor de 6 meses;  Não existem coabitantes doentes;  Apresenta-se com tosse acessual de agravamento progressivo, sem febre e pode associar-se a rinorreia;  É geralmente precedida de conjuntivite e há história de infeção genital materna na gravidez;  Na auscultação pulmonar é habitual existirem fervores crepitantes/subcrepitantes bilaterais e/ou broncospasmo;  A radiografia de tórax geralmente revela hiperinsuflação com infiltrados intersticiais difusos;  As análises laboratoriais podem apresentar eosinofilia com PCR negativa ou pouco aumentada. Chlamydophila trachomatis
13. PAC atípica  Ocorre no lactente menor de 6 meses e mais tarde no adolescente e adulto;  É frequente existirem coabitantes doentes;  O início é gradual com tosse acessual de agravamento progressivo podendo existir cianose/congestão da face e guincho no pequeno lactente, sem febre;  A auscultação pulmonar pode ser normal, assim como a radiografia de tórax;  As análises laboratoriais podem ser normais ou apresentar leucocitose com linfocitose e PCR negativa ou pouco elevada. Trombocitose - gravidade Bordetella pertussis
14. Critérios de internamento  Lactente com idade inferior a 6 meses com suspeita de pneumonia bacteriana.  Sinais de gravidade  hipoxemia (SpO2 <92% em ar ambiente);  dificuldade respiratória (FR >70 rpm em lactentes e >50rpm em crianças, tiragem, adejo, gemido, apneias, alteração do estado de consciência),  aspeto tóxico,  desidratação,  taquicardia,  tempo de reperfusão capilar >2 segundos.
15. Critérios de internamento  Suspeita ou diagnóstico de pneumonia por agente especialmente virulento, como por exemplo MRSA..  Pneumonia complicada:  derrame pleural,  abcesso pulmonar,  pneumatocelo,  pneumotórax.  Impossibilidade de realizar terapêutica oral (vómitos incoercíveis/ incapacidade alimentação).
16. Critérios de internamento  Doença crónica subjacente, ex:  imunodeficiência,  fibrose quística,  doença neuromuscular, renal ou cardíaca,  anemia falciforme  Incapacidade dos familiares para prestação dos cuidados e vigilâncias adequados.  Falência terapêutica: sem melhoria clínica ou persistência da febre 48-72h após início de terapêutica em ambulatório.
17. Tratamento  Medidas gerais  Controlo da febre com antipiréticos  Hidratação  Oxigenação adequada (para manter SatO2 > 92%) A criança com PAC tratada em ambulatório deve ser sempre reavaliada por médico assistente ao fim de 24 a 48h ou antes se agravamento clínico.
18. Tratamento  A terapêutica antiviral está indicada na PAC a influenza (comprovada ou suspeita), com necessidade de internamento.  Oseltamivir, PO,  prematuro – 2 mg/Kg/dia, 12/12h;  0 aos 8 meses – 6 mg/Kg/dia, 12/12h;  9 aos 23 meses – 7 mg/Kg/dia, 12/12h;  ≥ 24 meses – 4 mg/Kg/dia, 12/12h. PAC viral 5 dias
19. Tratamento 1ª linha:  Amoxicilina, PO, 90 a 100 mg/kg/dia, 8/8h ou 12/12h (máximo 3 g/dia), 10 dias  Ampicilina, EV, 200 a 400 mg/kg/dia, 6/6h (máximo 12 g/dia), 10 dias ou  Penicilina, EV, 250 000 a 400 000 UI/Kg/dia, 4/4h (máximo 12 000 000- 30 000 00 UI), 10 dias ampicilina, criança pequena – maior espectro de acção; penicilina, criança maior – melhor penetração no parênquima pulmonar/pleura) PAC bacteriana
20. Tratamento 2ª linha*:  Amoxicilina / Ác. Clavulânico (14:1), PO, 90 a 100 mg/kg/dia de amoxicilina, 8/8h ou 12/12h (máximo 3 g/dia), 10 dias  Amoxicilina / Ác. Clavulânico, EV, 50 mg/kg/dose de amoxicilina, 8/8h (máximo 1,2 g de ácido clavulânico/dia), 10 dias *  < 12 meses e/ou vacinação incompleta para H. influenza b;  suspeita de infeção por H. influenza, M. catarrahalis;  sobreinfecção PAC viral (Influenza - possibilidade de infeção por S. aureus) PAC bacteriana
21. Tratamento PAC, S. aureus:  Flucloxacilina, EV, 150 a 200 mg/kg/dia, 8/8h ou 6/6h (máximo 8 g/dia ou 2 g/dose) Se suspeita de S. aureus meticilina resistente usar Clindamicina ou Vancomicina PAC, grave:  Cefalosporina 3ª geração, p.e. ceftriaxone, EV, 100 mg/kg/dia, 12/12h ou 24/24h (máximo 4g/dia), 10 dias e  Macrólido, p.e., claritromicina, PO ou EV, 15 mg/Kg/dia, 12/12h (máximo 500 mg/dose), 14 dias PAC bacteriana
22. Tratamento Mycoplasma pneumonia e Chlamydophila pneumoniae  Azitromicina, PO, 10 mg/Kg no primeiro dia, 5 mg/Kg/dia nos restantes 4 dias, 24/24h (máximo 500 mg/dia), 5 dias  Claritromicina, PO ou EV, 15 mg/kg/dia, 12/12h (máximo 500 mg/dose), 14 dias Chlamydophila trachomatis  Claritromicina, PO ou EV, 15 mg/Kg/dia, 12/12h (máximo 500 mg/dose), 14 dias  Eritromicina, PO, 40 mg/kg/dia, 12/12h (máximo 4 g/dia), 14 dias Bordetella pertussis  Claritromicina, PO ou EV, 15 mg/kg/dia, 12/12h (máximo 500 mg/dose), 7dias  Azitromicina, PO, 10 mg/Kg/dia, 24/24h (máximo 500 mg/dose), 5 dias PAC atípica
23. Tratamento No caso da antibioticoterapia inicial ser endovenosa, deve passar a via oral assim que possível, se tolerância oral mantida e boa evolução clínica. A eficácia da via oral é sobreponível à da via endovenosa, desde que a criança tenha mais de 6 meses de idade, boa tolerância oral e não haja suspeita de complicações ou sépsis.
24. Critérios de alta  Evidente melhoria clínica, nomeadamente  estado geral,  tolerância alimentar e  melhoria do padrão da febre por pelo menos 12 a 24h.  SpO2 ≥92% de forma consistente em ar ambiente durante pelo menos 12 a 24h.  Capacidade de completar antibioticoterapia oral ou em alternativa endovenosa, em regime de ambulatório – verificar tolerabilidade ao antibiótico oral antes da alta, principalmente nos lactentes.
25. Bibliografia  Secção de Pneumologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria, Pneumonia adquirida na comunidade. Orientações para actuação em Pediatria, Acta Pediatr Port 2007:38(2):90-2.  W. J.Barson. Clinical features and diagnosis of community-acquired pneumonia in children. uptodate, accessed 16/9/2012.  W. J. Barson. Epidemiology, pathogenesis, and etiology of pneumonia in children, uptodate. accessed 16/9/2012.  W. J. Barson. Outpatient treatment of community-acquired pneumonia in children, uptodate. accessed 16/9/2012.  W. J. Barson. Inpatient treatment of pneumonia in children. uptodate, accessed 16/9/2012.  Urgências no Ambulatório em Idade Pediátrica / Direcção-Geral da Saúde. – Lisboa: Direcção-Geral da Saúde, 2005.  J. S. Bradley et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 30, 2011.  M. Harris et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011  A. A. Martín et al. Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas. Na Pediatr (Barc). 2012;76(3):162.e1--162.e18  DGS, Diagnóstico e tratamento da Pneumonia Adquirida na Comunidade em Idade Pediátrica (norma em discussão nº 019/2012 de 26/12/2012  P. I. Tam. Approach to Common Bacterial Infections: Community-Acquired Pneumonia. Pediatr Clin N Am 60 (2013) 437–453
26. Viral Idade Qualquer Início Gradual (2-4 dias) Cohabitantes doentes Frequente Sinais associados  Estado geral conservado  Rinofaringite, conjuntivite, mialgias, rash, diarreia. Tosse Seca (irritativa e rebelde) Temperatura < 39ºC Auscultação/ observação pulmonar Fervores crepitantes/subcrepitantes bilaterais Sibilância/broncospasmo Radiologia Infiltrado intersticial difuso/peri-hilar bilateral Leucograma Normal, linfocitose, monocitose PCR Negativa ou < 35-60 mg/L
27. Atípicas Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae Idade < 6 meses (pico 2 semanas a 4 meses) Principalmente idade escolar e adolescentes Início Agravamento progressivo Agravamento progressivo Cohabitantes doentes Não Frequente Sinais associados  Infecção genital materna na gravidez  Antecedentes de conjuntivite  Rinorreia  Estado geral conservado (“walking pneumonia”)  Odinofagia, cefaleias, astenia  Manifestações extra-pulmonares ou complicações (S. Stevens Jonhson, anemia hemolítica, hepatite, etc) Tosse Tosse acessual de agravamento progressivo Inicialmente seca e irritativa e posteriormente produtiva Temperatura Não < 38,5ºC Ascultação/ Observação pulmonar Fervores bilaterais Sibilância/broncospasmo Fervores bilaterais (mais nas bases) Sibilância/broncospasmo Radiologia Hiperinsuflação com infiltrados intersticiais difusos Infiltrados intersticiais “Asas de borboleta” Leucograma Normal, eosinofilia Normal PCR Negativa ou < 35-60 mg/L Negativa ou ligeiramente aumentada