"Toe Walking"

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1. TOE WALKING Sofia Silva, Margarida Rafael, Inês Serras, Rosário Perry Estágio Ortopedia Infantil, Internato Pediatria, Fevereiro 2013 Orientação: Dr. Francisco Sant`Anna Serviço Ortopedia Infantil, HDE Director de Serviço: Dr. Delfin Tavares
2. Toe-walking  7% a 24% da população pediátrica  Alteração da marcha em que a fase de apoio é realizada com o antepé
3. Causas  Não patológico/Funcional  Secundário  Idiopático
4. 1) Não Patológico/Funcional  Toe-Walking habitual até cerca dos 2 (3) anos de idade  Bilateral e simétrico  Intermitente Nas crianças com desenvolvimento normal, a fase inicial da marcha com apoio do calcanhar ocorre de forma consistente  a partir dos 18 meses ou  média de 22,5 semanas (5,5 meses) após o inicio da marcha independente (3-50 semanas)
5. 2) Toe-walking secundário Engelbert et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:61
6. 2) Toe-walking secundário Engelbert et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:61
7. 3) Toe-walking idiopático (ITW) “Toe Walking que persiste após os 3 anos de idade sem causa neurológica, ortopédica ou psiquiátrica” Engelbert et al. BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:61  Diagnóstico de exclusão  Causa desconhecida  Pode ser autossómico dominante com uma incidência familiar de 32%
8. 3) Toe-walking idiopático (ITW)  Sempre bilateral e simétrico, não progressivo  Consegue reverter temporariamente quando pedido  Já presente com o início da marcha  Melhora espontaneamente ao longo da infância  Associado a alterações no EMG – contração do tricípete sural mais cedo no ciclo da marcha (não diferencia de PC).
9. Diagnóstico diferencial Practice of Pediatric Orthopedics Staheli, Lynn T. 2nd Edition ©2006 Lippincott Williams & Wilkins *Associação entre ITW e atraso desenvolvimento psicomotor , nomeadamente linguagem e aprendizagem
10. ITW – Consequências a longo prazo Estudos não conclusivos  Contractura do complexo gastrocnemius-solear-tendão de Aquiles (causa vs consequência?)  Limitação da dorsiflexão do pé  Mecanismos compensatórios:  Rotação externa da tíbia  Lordose lombar, hiperextensão do joelho, flexão das ancas  Pronação e “out-toeing” do pé ou pé plano sintomático
11. 1-Gastrocnemius medial 2-Gastrocnemius lateral 3-Tendão de Aquiles 1-Solear 2-Plantar 3-Tendão de Aquiles 1-Gastrocnemius medial 2-Gastrocnemius lateral 3-Solear 4-Plantar acções do tricípete sural:  flexão do pé  adução do pé  rotação medial do pé
12. ITW - Tratamento  Controverso  Toe-walking pode melhorar sem tratamento em 50% das crianças. Por vezes persiste mas torna-se pouco evidente na idade adulta por mecanismos compensatórios. Tratamento conservador • Considerar a partir dos (2) 3 anos • Elevada recorrência Tratamento cirúrgico • Considerar a partir dos 4 anos • Recorrência rara Fisioterapia Alongamento do tendão de Aquiles ou solear Gesso seriado Ortótese com bloqueio da flexão plantar Bótox
13. 4) Abordagem  Antecedentes pessoais  Gravidez, pré-termo, baixo peso a nascença, UCIN  Desenvolvimento psicomotor  Epilepsia ou outras alterações neurológicas  Antecedentes familiares  Toe-walking (idiopático vs distrofia muscular)
14. 4) Abordagem  História - Toe-walking  Unilateral  Início tardio (após marcha normal)  Dor (espasticidade?)  Exame objectivo – geral  Fácies miopática, estigmas
15. 4) Abordagem  Avaliação da marcha  Pedir para realizar marcha “normal”;  Correr – exacerbação do toe-walking  Andar em calcanhares Normal: dorsiflexão fácil para além da posição neutra. Na contractura do tendão de Aquiles: hiperextensão dos joelhos e flexão das ancas na tentativa de realizar dorsiflexão dos pés.
16. 4) Abordagem  Exame neurológico, nomeadamente  Força muscular; sinal de Gower  Tónus  Clónus (PC)  Reflexos
17. 4) Abordagem  Exame ortopédico, nomeadamente  Deformidades; Dismetria MI´s; Limitação de outras articulações…  Teste de Thomas Contractura em flexão do psoas ilíaco Falsos positivos e negativos Comum na PC
18. 4) Abordagem  Exame ortopédico, nomeadamente  Dorsiflexão do pé Teste de Silfverskiold Normal: • Extensão do joelho: > 10º dorsiflexão • Flexão do joelho: > 20º dorsiflexão
19. 4) Abordagem  Exame ortopédico, nomeadamente  Dorsiflexão do pé - Teste de Silfverskiold > 10º < 10º < 10º < 10º Gastrocnemius Solear
20. 4) Abordagem
21. 4) Abordagem
22. 5) Referenciação  American Physical Therapy Association: Impaired Muscle Performance, Practice Pattern 4C. In Interactive Guide to Physical Therapist Practice. Edited by APTA, American Physical Therapy Association, 2003  Management of Idiopathic Toe Walking in children and young adults ages 2 through 21 years, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, Publication Date: 15-Feb-2011
23. 5) Referenciação  Simétrico, não progressivo, sem outras alterações ou factores de risco  Vigilância; exercícios (ex. patins em linha); eventual MFR  Referenciar C. Ortopedia Infantil aos 4/5 anos se persistir  Sugestivo de doença neurológica/neuromuscular  Referenciar C. Neuropediatria  Atraso do desenvolvimento psicomotor  Referenciar C. Desenvolvimento ou Neurodesenvolvimento
24. Bibliografia  Staheli, Lynn T., Practice of Pediatric Orthopedics, 2nd Edition 2006 Lippincott Williams & Wilkins  Engelbert et al., Idiopathic toe-walking in children, adolescents and young adults: a matter of local or generalised stiffness?, BMC Musculoskeletal Disorders 2011, 12:61  S. Zimbler, Idiopathic Toe Walking: Current Evaluation and Management, Children’s Hospital  Pähr Engström, Idiopathic Toe-Walking in Children; Prevalence, Neuropsychiatric Symptoms and the Effect of Botulinum Toxin A Treatment, Department of women's and children's, Karolinska Institutet, Sweden