Новые рекомендации по интенсивной терапии COVID 2019 обществ медицины критических состояний и Кампании «Выживая при сепсисе»

Transcript

1. ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России Кафедра анестезиологии и реаниматологии Новые рекомендации по интенсивной терапии COVID 2019 обществ медицины критических состояний и Кампании «Выживая при сепсисе» https://www.esicm.org/wp-content/uploads/2020/03/SSC- COVID19-GUIDELINES.pdf На русском языке: www.far.org.ru Архангельск, 2020
2. Методы разработки рекомендаций
3. Пример PICO вопроса Если работник здравоохранения выполняет аэрозоль – генерирующую процедуру пациенту с COVID-19, должны ли мы рекомендовать использование респираторов подходящего размера вместо хирургической/медицинской маски? Population (Популяция) Intervention (Вмешательство) Control (Контроль) Outcomes (Исходы) Работник здравоохранения, выполняющий аэрозоль – генерирующую процедуру Респиратор (N-95, FFP2 или аналогичные им) Хирургическая/ме дицинская маска Передача заболевания
4. Итог разработки рекомендаций 54 рекомендации, разделенные по основным тематикам: - Инфекционный контроль - Лабораторная диагностика - Гемодинамическая поддержка - Респираторная поддержка - Лечение COVID 2019 Модификации частично адаптированы к российским условиям 4 – наилучшее практическое решение (best practice statement) 9 – сильные рекомендации 35 – слабые рекомендации
5. Аэрозоль-генерирующие процедуры • Интубация трахеи • Бронхоскопия • Санация ТБД и ротовой полости через открытые системы • Небулайзерная терапия • Ручная вентиляция перед интубацией • Придание пациенту положения на животе • Дисконнекция пациента от аппарата ИВЛ • Неинвазивная вентиляция с положительным давлением • Трахеостомия • Сердечно-легочная реанимация
6. Инфекционный контроль Пациент с COVID-19: • Не находящийся на ИВЛ, получающий стандартное лечение и уход • Находящийся на ИВЛ (по закрытому контуру), при выполнении аэрозоль – НЕ генерирующих процедур • Предлагается использовать хирургические/медицинские маски в дополнение к индивидуальным защитным средствам защиты (перчатки, халат, защитная маска и очки)
7. Инфекционный контроль Выполнение аэрозоль-генерирующих процедур пациенту с COVID-19 В условиях палат с отрицательным атмосферным давлением (cмена воздуха минимум 12 объемов в час) или установка в палату НЕРА-фильтров Использование подходящих по размеру респираторов (N95,FFP2 и аналогичных им) в дополнение к индивидуальным защитным средствам (перчатки, халат, защитная маска и очки) (BPS) Процедура применения средств индивидуальной защиты: • https://www.youtube.com/watch?v=fGaMwpLrLhk&feature=youtu.be • https://youtu.be/WXMpAraPZeg
10. Инфекционный и лабораторный контроль Пациент с COVID-19: • При интубации трахеи предлагается использовать видеоларингоскопию при наличии возможности и опыта применения • Интубацию следует выполнять наиболее опытному врачу с целью минимизации количества попыток и риска передачи заболевания (наилучшее клиническое решение Методика выполнения интубации трахеи больному с COVID-19: • https://youtu.be/5fYdMyiaeu4 • https://www.youtube.com/watch?v=VGNfhHXW-aE&feature=youtu.be • https://youtu.be/vbiz92PBnTc
11. Инфекционный и лабораторный контроль Пациент с COVID-19: • Для диагностики заболевания предлагается получать образцы мокроты из нижних дыхательных путей, а именно из трахеи • Лучше чувствительность по сравнению с мазками из зева и ротоглотки • При отрицательном результате повторное исследование через 3 дня
12. Гемодинамика Инфузионная терапия • Интенсивная инфузионная терапия у пациентов с COVID-19 и шоком: • Консервативная стратегия проведения инфузионной терапии предпочтительнее либеральной • Следует отдавать предпочтение сбалансированным кристаллоидам • Не рекомендуется использовать препараты гидроксиэтилкрахмала • Использование препаратов желатина и декстрана неприемлемо • Нецелесообразно рутинное применение альбумина в качестве стартовой инфузионной терапии
13. • Целевое среднее АД у пациентов с COVID-19 и шоком 60-65 мм рт.ст. • Норадреналин (НА) - препарат выбора для вазопрессорной поддержки • Вазопрессин (терлипрессин?) и адреналин - препараты 1-го ряда при недоступности НА • При наличии НА, использование дофамина не рекомендуется • При невозможности достичь целевого САД монотерапией НА (рефрактерный шок: доза НА > 0,5 мкг/кг/мин), следует назначить вазопрессин (терлипрессин?) вместо увеличения дозы НА Гемодинамика Вазопрессорная поддержка
14. Пациенты с COVID-19 и шоком, с признаками сердечной недостаточности и персистирующей гипотензией, несмотря на инфузионную терапию и поддержку НА • Предлагается добавление к терапии добутамина вместо увеличения дозы НА • У пациентов с COVID-19 и рефрактерным шоком терапия низкими дозами кортикостероидов (гидрокортизон 200 мг/сут) более предпочтительна в сравнении с отказом от их применения Гемодинамика Вазопрессорная поддержка
15. • Начало оксигенотерапии: предлагается при SpO2 <92%, рекомендуется при SpO2 <90%; • Острая гипоксемическая ДН: рекомендуется поддержание SpO2 не более 96% • Оксигенотерапия с потоком до 4-6 л/мин • При сохранении ДН предлагается использование высокопоточной оксигенации (ВПО) вместо продолжения стандартной оксигенотерапии • При отсутствии ВПО и показаний к экстренной интубации трахеи, возможно использование НИВ в условиях тщательного мониторинга и частой оценки дыхательной функции. Готовность интубировать! • Опасность увеличения аэрозольного распространения вируса на фоне ВПО и НИВ в обычных палатах!!! См. рекомендации ВОЗ. В проекте российских рекомендаций ФАР использование ВПО и НИВ у больных с COVID-19 не рекомендовано, при неэффективности стандартной оксигенотерапии – интубация трахеи Респираторная поддержка
16. COVID-19 с гипоксией Показания для интубации трахеи? Стандартная кислородотерапия эффективна? Рассмотреть возможность: высокопоточной оксигенации ч/з носовые канюли? Мониторинг ч/з короткие интервалы Нельзя: откладывать интубацию при ухудшении Делать: -Интубацию трахеи; -Наиболее опытный врач; -Использовать N-95/FFP-2; -Минимизировать персонал в палате. Рассмотреть возможность применения видеоларингоскопа Делать: -Мониторинг состояния; -Целевая SpO2 =92-96%; -Инфекционный контроль. Нельзя: откладывать интубацию при ухудшении Показания для интубации трахеи? ДА ДА ДА НЕТ НЕТ НЕТ
17. • Рекомендована вентиляция с низким Vt (4-8 мл/кг) с целевым Pplat <30 смH2 O; • Консервативная стратегия проведения инфузионной терапии имеет преимущества перед либеральной • При развитии гипоксемии, несмотря на оптимизацию вентиляции, могут быть использованы манёвры рекрутмента • При использовании манёвров рекрутмента, не рекомендуется применение «лестничного» метода (с пошаговым увеличением PEEP) • Предпочтительнее традиционный маневр 40 см вод. cт. на 40 сек. Респираторная поддержка
18. При развитии умеренного или тяжелого ОРДС: • использование высокого ПДКВ (> 10 см H2 O, помнить о риске баротравмы!), • вентиляция в положении на животе 12-16 часов • периодическое болюсное введение миорелаксантов по потребности с целью облегчения протективной ИВЛ • Постоянная инфузия миорелаксантов (до 48 часов) предлагается при сохраняющейся десинхронизации пациента с аппаратом ИВЛ, потребности в глубокой седации, вентиляции на животе и высоком Pplat. Респираторная поддержка
19. Пациент с COVID-19 и ОРДС, находящийся на ИВЛ: • Рутинное использование оксида азота не рекомендуется • При тяжелом ОРДС и гипоксемии, сохраняющейся несмотря на оптимизацию вентиляции и использование прочих жизнеспасающих стратегий: • Предлагается попытка использования ингаляционных вазодилататоров (оксид азота) в качестве терапии спасения. При отсутствии ответа в виде повышения оксигенации, терапию следует прекратить • Использование вено-венозной ЭКМО, или перевод пациента в ЭКМО центр Респираторная поддержка
20. Пациент с COVID-19 и дыхательной недостаточностью: • Без ОРДС – рутинное применение антибиотиков нецелесообразно • С ОРДС – использование системных кортикостероидов предпочтительнее, чем отказ их использования (слабая рекомендация, опасность усиления репликации вируса!) • Находящиеся на ИВЛ – назначение эмпирической антимикробной/антибактериальной терапии предпочтительнее, чем отказ от неё Терапия
21. Терапия Пациент с COVID-19 в критическом состоянии: • Использование парацетамола для контроля температуры Предполагается нецелесообразным: • Рутинное использование стандартных внутривенных иммуноглобулинов • Рутинное использование плазмы реконвалесцентов • Рутинное использование лопинавира/ритонавира.
22. Для пациентов с COVID-19 в критическом состоянии недостаточно доказательств для предоставления рекомендаций по использованию: • Прочих антивирусных лекарственных средств • Рекомбинантных интерферонов как в качестве монтерапии, так и в качестве комбинации с антивирусным средствами • Хлорохина или гидроксихлорохина • Тоцализумаба Терапия
23. НМБА – миорелаксанты
24. Здоровья и удачи!!!