06. Gastritis, Úlcera Péptica, Zollinger-Ellison 2021

Transcript

1. 06. GASTRITIS, ÚLCERA PÉPTICA ZOLLINGER- ELLISON a CURSO ENARM DR. RE
2. GASTRITIS • Inflamación de la mucosa gastrica (anatomopatologico) AGUDA = Infiltrado polimorfonucleares CRONICA = Infiltrado mononuclear CRONICA ACTIVA=Infiltrado de ambos (asociado a H.pylory 70-95%)
3. GASTRITIS AGUDA Por estrés Por fármacos Por tóxicos Producida por H. pylori Gastritis erosiva enteropatica(idiopatica)
4. GASTRITIS POR ESTRÉS • En pacientes hospitalizados gravemente enfermos, infecciones graves, insuficiencia hepática, renal o respiratoria • No se conoce bien el mecanismo, pero relacionado con isquemia de la mucosa y acidez gastrica • Erosiones: Lesiones que no sobrepasan la muscularis mucosa y localizacion mas frecuente cuerpo y fondo • Manifestación mas frecuente es el sangrado ULCERA CUSHING: Asociado a patologia de SNC, HIC (hipersecrecion acido) ULCERA DE CURLING:Asociada a gran quemados y causa es por hipovolemia
5. GASTRITIS POR FARMACOS AAS AINE ACIDOS BILIARES ENZIMAS PANCREATICAS
6. GASTRITIS POR TOXICOS ALCOHOL • Ingesta produce hemorragias subepiteliales COCAINA • Uso en forma de crack y hemorragia gastrointestinal por erosión exudativa REFLUJO BILIAR Posterior a gastrectomia Billroth I O Billroth II, produce atrofia mucosa. Tx sucralfato o hidroxido de aluminio
7. GASTRITIS CRONICA. ESTADIOS Superficial: cambios inflamatorios no afectan las glándulas Atrofica: el mas habitual en bx, infiltrado hasta la parte profunda, destruccion variable glandular Atrofia gastrica: desaparecen celulas secretoras de acido(parietales) hipergastrinemia reactiva
8. CLASIFICACION POR ETIOLOGIA Fondo y cuerpo. Gastritis atrofica Menos comun, predomina en mujeres, algunos casos herencia AD Destruccion de celulas parietales (hipocloridria, anemia perniciosa por deficit B12) 90% ant anticelula parietal y 40% ant contra factor intrinseco Gastritis A • Antro, gastritis cronica activa • Asocia a metaplasia o atrofia siempre administrar tx erradicador (OCA) • Riesgo de adenocarcinoma gastrico • Mas frec GASTRITIS B(H. Pylori)
9. ENFERMEDAD MENETRIER • GASTROPATIA PIERDEPROTEINAS • PLIEGUES GIGANTES EN LA CURVATURA MAYOR DE FONDO Y CUERPO • HIPERPLASIA DE CELULAS MUCOSAS SUPERFICIALES Y GLANDULAR • CLINICA:DOLOR EPIGASTRICO, DISM PESO, ANEMIA, DIARREA, HIPOALBUMINEMIA • DX ENDOSCOPIA Y BX
10. ULCERA PEPTICA • Daño o lesión en la pared gástrica o duodenal, que penetra mas alla de la capa muscularis mucosae, cicatriza con tejido de granulacion y endoscopicamente es mayor de 5mm • Ulcera refractaria: Ulcera duodenal que no ha cicatrizado en 8 sem o gastrica despues de 12 posterior a tx medico correcto (5-10%)
11. EPIDEMIOLOGIA Afecta 4 millones de personas alrededor del mundo anualmente 36-170 casos por 100mil habitantes 70% de los caso de 25-64 años CAUSA MAS FRECUENTE DE HOSPITALIZACION POR HTDA Ha disminuido la incidencia por erradicacion de H.pylori
12. FACTORES DE RIESGO Infeccion por H. Pylori (Principal FR) AINES (Principal en sangrado x ulcera) Tabaquismo Zollinger ellison, diverticulo de meckel, ulcera de Cameron(hernia hiatal) Historia personal o familiar de ulcera peptica
13. CLÍNICA Dolor epigástrico quemante Aparece de 2-5 hr posterior alimentos o en ayuno Dolor nocturno: 12 -3am se alivia por alimentos o antiacidos (duodenal)
14. ULCERA DUODENAL • Mas frecuente •80-90% H.pylori (2do lugar AINE) • 1era porcion duodeno • Pequeñas (menores 1cm) • Causa mas frecuente de sangrado (x ser mas prevalentes) • Se alivia con alimentos o antiacidos ULCERA GASTRICA • Menos frecuente •60-70% H.pylori (2do lugar AINE) • ASOCIADO A CANCER (SIEMPRE BX) • Curvatura menor • Mas grandes y profundas • Mayor mortalidad y riesgo de sangrado • No se modifica con alimentos o antiacidos. Se aGranda Duodenal: Disminuye con alimentos o antiacidos Gastrica: aGranda
15. SENSIBILIDAD 90% ULCERAS ELECCION OMEPRAZOL 20MG VO, AMOXICILINA 1GR VO, CLARITROMICINA 500MG CADA 12hrs (7-14 DIAS) ALERGICOS METRONIDAZOL
16. OMEPRAZOL 20MG VO, AMOXICILINA 1GR VO, CLARITROMICINA 500MG CADA 12hrs (7- 14 DIAS) ALERGICOS METRONIDAZOL Endoscopia y biopsia
17. COMPLICACIONES (ULCERA PEPTICA COMPLICADA) HEMORRAGIA (+ FRECUENTE) PERFORACION (+ GRAVE) OBSTRUCCION
18. HEMORRAGIA (ULCERA PEPTICA COMPLICADA) • 20-25% ulceras pepticas • Mejora el pronostico si se da tx en las primeras 24 hrs • 60% se debe a ulcera en sitio previo • DX ENDOSCOPICO • 80% CEDEN ESPONTANEAMENTE • Todo paciente con hemorragia aplicar BLATCHFORD, ROCKALL Y EN ENDOSCOPIA FORREST HEMATEMESIS, MELENA, VOMITO EN POZOS DE CAFE HTDA = ARRIBA DEL ANGULO DE TREITZ MELENA = SANGRADO DESDE 50ML
19. Siempre solicitar de inicio BHC QS TP,TPT AST, ALT BLATCHFORD > 1 = ENDOSCOPIA
20. ROCKAL > 2 = ENDOSCOPIA CUADRO 3. ESCALA COMPLETA (ENDOSCÓPICA) DE ROCKALL ______________________PARAMETROS______________________ PUNTOS B. CHOQUE Presión arterial sistólica < lOOmmHg y pulso >100 latidos/min 2 Presión arterial sistólica > lOOmmHg y pulso >100 latidos/min 1 Presión arterial sistólica > lOOmmHg y pulso <100 latidos/min 0 C. COMORBILIDAD Insuficiencia renal / Insuficiencia hepática / cáncer metastásico 3 Insuficiencia cardiaca / cardiopatía isquémica o comorbilidad mayor 2 Ausencia de comorbilidad mayor 0 D. DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO Cáncer gastrointestinal alto 2 Otros diagnósticos 1 Ausencia de lesión, ausencia de estigmas endoscópicos de sangre reciente, síndrome de Mallory Weiss 0 E. ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS DE SANGRE RECIENTE Sangre en el tracto gastrointestinal alto, coágulo adherido, vaso visible o sangrado activo 2 Base negra o estigmas endoscópicos de sangre reciente ausentes 0 Puntuación total: A + B + C + D+E. Puntuación mínima: 0. Puntuación máxima: 11. Categorías de riesgo: • Alto mayor a 5 puntos. • Intermedio 3-4 puntos. • Bajo 0-2 puntos.
21. ALTO RIESGO la - llb CUADRO 1. CLASIFICACION DE FORREST PARA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SECUNDARIA A ÚLCERA PÉPTICA CLASIFICACIÓN HALLAZGO ENDOSCÓPICO Hemorragia activa Forrest la Hemorragia en chorro 55 (17-100%) Forrest Ib Hemorragia en capa 50(17-100%) Hemorragia reciente Forrest Ha Vaso visible 43 (35-55%) Forrest llb Coágulo adherido 22 (14-37%) Forrest lie Fondo de hematina 7 (5-10%) Forrest III Base de fibrina 2 (0-5%) Figura 19. PORCENTAJE DE RECIDIVA 10. H M
22. TRATAMIENTO Lesiones alto riesgo (IA-IIB) IBP(bolo 80mg seguido 8mg por hora en infusion durante 72 hrs o tambien se puede dar terapia intermitente 40mg IV cada 12-24 hrs) Tx endoscopico: ADRENALINA O ESCLEROSANTES TERAPIA TERMICA (COAGULACION) HEMOCLIPS Siempre combinar dos de los anteriores Lesiones de bajo riesgo (IIC Y III) •IBP VIA ORAL •ALTA SI FALLA,TERAPIA ENDOSCOPICA (2 VECES) SE OFRECERA ANGIOGRAFIA CON EMBOLIZACION ARTERIAL TRANSCATETER(EAT) ELECCION Y EN PACIENTE ALTO RIESGO QX
23. TRATAMIENTO QUIRURGICO EN ULCERA CON HEMORRAGIA (COMPLICADA) Falla terapia endoscopica (2da vez) Inestabilidad hemodinamica desp de reanimacion vigorosa (mayor 3 paquetes) Recurrencia de hemorragia despues control endoscopico Riesgo alto de muerte x pacientes ancianos y comorbilidad asociada. !Importante¡ la reseccion tiene hallazgo de cancer 4-6%(sangrantes) 4-14% (perforadas
24. EN BASE A LOCALIZACION • Reseccion de la ulcera Curvatura mayor, antro y cuerpo • Gastrectomia parcial con Billroth I o II Curvatura menor o cisura angularis • Gastrectomia con esofago yeyunoanastomosis Union gastroesofagica • Duodenotomia longitudinal y cierre del vaso mas ligadura arteria gastroduodenal duodeno
25. Escotadura del cardias Esófago abdominal Fundas Canal pilor co Duodeno Cuerpo Cirvadira mayor Antro pilórico
26. Uso de AINE, agentes antiplaquetarios, bismuto y hierro (heces negras) O ROCKAL >2
27. No tengan factores riesgo resangrado: mayor 60ª, inestabilidad hem, comorbilidad grave, sangrado durante estancia. I REALIZAR ENDOSCOPIA TEMPRANA SI NO
28. PERFORACIÓN PRIMERA FASE(2 HRS) Dolor subito epigastrico irradiado a hombro derecho Taquicardia, pulso debil, ext frias, dism temperatura y sincope SEGUNDA FASE (2- 12HRS) • Dolor disminuye(piensa en mejoria) • Desaparece matidez hepatica por el aire libre • Tacto rectal doloroso (irritacion peritoneo pelvico) TERCERA FASE (MAS DE 12 HRS) • Distension abdominal evidente • Rigidez abdominal • Fiebre • Hipovolemia por secuentro 3er espacio ABDOMEN AGUDO + AIRE SUBDIAFRAGMATICO
29. En paciente con perforación siempre realizar puntaje de BOEY
30. CUADRO 4. PUNTAJE DE BOEY CRITERIO PUNTOS CHOQUE PREOPERATORIO 1 ASA lll-IV (Enfermedad médica grave concomitante) PERFORACIÓN MAYOR A 24 HORAS 1 PUNTAJE MORTALIDAD MORBILIDAD 1 8% 47% 2 33% 75% 3 38% 77%
31. TRATAMIENTO Sonda nasograstrica Reemplazo volumen Tratamiento con IBP ATB DE AMPLIO ESPECTRO (PIPE-TAZO, TICARCILINA-CLAVULANATO, CARBAPENEMAS) Y OBVIAMENTE RESOLUCION QX: LAPAROSCOPICA DE ELECCION)
32. EN BASE A LOCALIZACION • Cierre primario con parche epiplon (Parche de Graham y omentopexia) Curvatura mayor, antro y cuerpo • Gastrectomia parcial con Billroth I o II Curvatura menor o cisura angularis • Gastrectomia con esofago yeyunoanastomosis Union gastroesofagica
33. Laparoscopica eleccion Contraindicaciones: choque, boey 3, mayor 70 a, ASA III-IV, poca experiencia Algoritmo 2. Diagnóstico y Tratamiento de la Úlcera Péptica Perforada NO VIGILANCIA Y REVALORACIÓN
34. ZOLLINGER ELLISON • GASTRINOMA causante de ulcera peptica • 50% SON MALIGNOS • 1/3 esta asociado a NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE (MEN) con px muy malo, de herencia AD localizado en cromosoma 11 • Localizacion mas frecuente en pancreas seguido duodeno
35. CLINICA DOLOR ABDOMINAL TIPO ULCERA ESTEATORREA (x exceso secrecion gastrica inhibe lipasa) Hipercalcemia (orienta a MEN1)
36. DIAGNOSTICO SOSPECHAR EN PACIENTES CON ULCERAS GRANDES RECURRENTES, RESISTENTES AL TRATAMIENTO Y LOCALIZACIONES INUSUALES MEDICION DE GASTRINA CON POSTERIOR SECRECION DE ACIDO GASTRICO En casos dudosos con gastrina inferior a 1000ng/L prueba de secretina la cual provoca su aumento
37. PARA SU LOCALIZACION Y EXTENSION TAC Resonancia Gamagrafia con octreotide