53. VIH

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1. Microbiología • Taxonomía Retrovirus de ARN Familia Retroviridae/Subfamilia Lentiviridae VIH VIH-1 M (A-J) A más frecuente a nivel mundial B más frecuente en Europa y América O (A-E) N VIH-2 África subsahariana GPC: Epidemiología Relación hombre-mujer 4:1 35 millones de casos en el mundo / 2.1 millones al año 176 730 pacientes con SIDA en mexico
2. • Transmisión SEXUAL • Coito anal receptivo (0.1-3%) • Seguido del coito vagina receptivo, coito vaginal insertivo, coito anal insertivo y sexo oral receptivo Parenteral • UDVP • Postexposición ocupacional (0.3%) Vertical • 3er trimestre, momento del parto y lactancia materna • Infeccion neonatal sin tratamiento antirretroviral (20-30%) • Transmision materno fetal <1% MAQUINARIA VIRAL ARN/ TRANSCRIPTASA INVERSA/ INTEGRASA NÚCLEO O CORE (P24) MEMBRANA LIPÍDICA GP 120 / GP41
3. Microbiología • Células Diana gp120 MACROFAGOS LINFOCITOS
4. Historia natural Descenso inicial de CD4 Fase asintomática <500 CD4 SX B <200 CD4 SX C Sx A
5. Diagnóstico Estudio Resultado Anticuerpos (ELISA) Inespecífico, dos confirmaciones consecutivas Anticuerpos WB Confirmatorio, Anticuerpos contra gp120, gp41, p24 Recuento TCD4 + (con diagnóstico) •Principal indicador del estado inmunológico, permite estadificar la enfermedad e inicio y retiro de profilaxis •Al inicio, A las 8 semanas de inicio de tratamiento y posterior cada 6 meses •Respuesta terapéutica adecuada, aumentó > 50 células 1er año Carga viral RNA-VIH (con diagnóstico) •Indicador más importante de la respuesta al TARV •Solicitarse: •Vigilar eficacia virológica del TAR: Al inicio, A las 8 semanas de inicio de tratamiento y posterior C/6 meses •Carga viral indetectable <50 copias Alelo HLA-B 5701 Cuando se inicie TAR con abacavir Diagnóstico de VIH
7. Diagnóstico serológico OMS/ ONUSIDA • México Prevalencia <10% en personas asintomáticas • Prevalencia en población en general <1% • Prevalencia en grupos de vulnerabilidad 15%
8. ESTUDIOS A SOLICITAR UNA VEZ TENIENDO DIAGNOSTICO DEFINITIVO
9. Diagnóstico Oportuno Sospecha de exposición a VIH SI Prueba de detección rápida Tratamiento postexposición Envío 2ndo nivel NO Prueba rápida positiva Envío a segundo nivel Notificación a la pareja CANDIDATOS PARA DETECCIÓN DEL VIH ⮚Personas con factores de riesgo (Anual) ⮚Homosexuales 13-24 años realizar detección cada 3-6 meses ⮚Individuos que buscan detección de ETS al momento ⮚Personas que consideran inicio de TAR 🡪🡪 previa exposición y cada 3 meses ⮚Individuos sanos de 13-75 años al menos una vez ⮚Embarazadas ⮚Personas con signos y síntomas de infección crónica o aguda por el VIH al momento
10. Clasificación de la infección por VIH Clínica A.- Primoinfección, síndrome retroviral agudo, fase asintomática y LINFADENOPATÍA generalizada persistente B.- Principio PENIAS Y BACTERIAS = Enfermedad avanzada C.- Infecciones OPORTUNISTAS Inmunológica 1: > 500 CD4+/ul (>28% del recuento linfocitario total) 2: 200-499 CD4+/ul (14-28% del recuento linfocitario total) 3: <200 CD4+/ul (<14% del recuento linfocitario total)
11. C1,C2, C3 = SIDA
12. Oportunista Características. Cuenta CD4 relacionada Indicaciones de profilaxis Suspender Profilaxis cuando… Pneumocystis Jiroveci Organismo micótico. NEUMONÍA Infiltrados nodulares intersticiales Bilaterales. Dx: M.O. azul de toluidina plata-metenamina de Gomori Menor 200 CD4 menos de 200 CD4 menos de 14% Enfermedades C: Candidiasis Orofaríngea. Tx: TMP/ SMX 800/160 CD4 mayor a 200 por 3 meses asociado a Tx ARV. Toxoplasma Gondi ENCEFALITIS Causa más frecuente de convulsiones después de la encefalopatía VIH Contacto con gato e ingesta de carne cruda Dx: TAC lesión en anillo Menor a 100 IgG positivos anti toxoplasma con CD4 <100 células/mm3 Tx: TMP/SMX 800/160 CD4 mayor a 200 por 3 meses asociado a Tx ARV. Cryptosporidium (Hominis, Parvum, Meleagridis) Afectación gastrointestinal. (Diarrea Crónica) Agua contaminada Menor 100 No hay indicación franca de acuerdo a conteo CD4. Las recomendaciones higiénicas comunes para evitar cuadros gastrointestinales. Se Recomienda mantener CD4 mayor a 100 con uso de ARV No hay indicación directa de profilaxis, mantener CD4 mayor a 100 Al iniciar TARV en paciente con cuadro enteral se recomienda usar Ips porque pueden inhibir crecimiento de Crypto ( GPC y CDC) Tuberculosis TB activa TB latente (TBL) Pulmonar o diseminada. No hay relación con una cuenta en específico PERO. Las pruebas cutáneas se pueden ver afectadas con conteo menor a 200 AUN ASI BUSCAR TB DESDE INICIO EN TODO PACIENTE VIH En pacientes con infección por el VIH considerar un PPD positivo con ≥5 mm de induración a las 48 a 72 horas de su aplicación. VIH + TBL. Se inicia Isoniacida por 9 meses. Rifampicina 300 mg + Piridoxina 25 mg por 6 a 9 meses En TBL terminar esquema de 9 meses de HAIN. En TB activa asociar se requiere iniciar TARV + Terapia antituberculosa. Continuar hasta completar antifímicos de acuerdo al tipo de TB. VHB - VHC Antecedente de enfermedad o pruebas serológicas positivas a estos virus. BUSCAR DESDE INICIO EN TODO PACIENTE VIH No profilaxis solo se modifica tx en caso d haber asociación de estos virus El tratamiento recomendado es la combinación de TDF (con FTC o 3TC) o TAF/FTC Enfermedades oportunistas del SIDA
13. MAC Mycobacterium avium. Infección por vía respiratoria y gastrointestinal FORMA DISEMINADA Menor 50 La profilaxis preferida es con azitromicina 1,200 mg VO una vez por semana o claritromicina 500 mg dos veces al día, o azitromicina 600 mg dos veces por semana. Detener la profilaxis cuando la cuenta de linfocitos CD4 sea >100 células/mm3 por tres meses en respuesta a la terapia ARV Candidiasis . C. albican + Frecuente • PRECOZ orofaríngea y vaginal. • AVANZADA Traqueal, bronquial, esofágica • INFECCIÓN FÚNGICA MÁS FRECUENTE DEL PACIENTE VIH Menor de 200 No profilaxis Tx erradicador: fluconazol 100 mg diarios por 7 a 14 días en orofaríngea y 14 a 21 en esofágica. Erradicación Criptococosis (C.neoformans) Meningitis o meningoencefalitis aguda Dx : tinta china, cultivo Por inhalación de levaduras en excremento de palomas Menor 100 Fluconazol o itraconazol en caso de cd4 menor a 100 El tratamiento de la criptococosis del SNC consiste en 3 fases: 1. Inducción, por lo menos 2 semanas hasta la mejoría clínica y cultivo de LCR negativo después de punciones lumbares repetidas 2. Consolidación, por lo menos durante las 8-10 semanas siguientes 3. Mantenimiento, hasta completar por lo menos un año con tratamiento con azoles. CMV Retinitis Menor de 50 La mejor prevención primaria de la infección por CMV es la terapia ARV para mantener la cuenta de CD4 por arriba de 100 células/mm Valganciclovir + TARV Suspender cuando se alcancen niveles de CD4 mayor a 100 por 3 a 6 meses. Enfermedades oportunistas del SIDA
14. VIH SNC • Encefalopatía por VIH: Encefalitis subaguda, LCR con aumento de celularidad y proteínas, TAC con nódulos hiperintensos • Meningoencefalitis aséptica • Mielopatía vacuolar • Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica • Polineuropatía sensitiva distal • Miopatía Neoplasias • Órgano sólido: • CaCu, • Ca anal • Infección de VPH • Linfomas • Alto grado inmunofenotipo B • Linfoma cerebral primario diagnóstico diferencial con toxoplasmosis, diagnóstico biopsia. • Enfermedad de Castleman: Hiperplasia angiofolicular linfoide • Sarcoma de Kaposi
15. Sarcoma de Kaposi • Tumor compuesto por bandas intercaladas de células vasculares, envueltos en una red de fibrina y colágena, las cuales originan la proliferación de las células endoteliales Definición FR: Homosexualidad (95%) • Máculas eritematosas- violáceas aisladas, nódulos cutáneos • Pulmonar: disnea, tos, hemoptisis, infiltrado reticular y derrame pleural • Gastrointestinal: Dolor abdominal, pérdida de peso, nausea, vomito, STD y obstrucción intestinal Clínica: Diagnóstico: Biopsia
16. Tratamiento • Indicaciones del TAR • Se recomienda la administración de Tratamiento ARV a todos los pacientes con infección por VIH virémicos, lo más temprano posible posterior al diagnóstico Indicaciones • 1) CD4+ <200/mm3 • 2) Embarazo • 3) Enfermedad órgano específica atribuible al VIH (p.ej. nefropatía o deterioro neurocognitivo) • 4) Coinfección con hepatitis B que requiere tratamiento • 5) Riesgo cardiovascular >20 % a 10 años • 6) Enfermedad maligna asociada a VIH • 7) ≥50 años Condiciones obligadas para inicio urgente del tratamiento ARV
17. TARV ITRAN Inhiben la gama polimerasa mitocondrial🡪🡪 toxicidad mitocondrial🡪🡪 Acidosis láctica Necesitan fosforilación Asociados a dislipidemia y osteoporosis ITRANN Se unen directamente a la TI, con inhibición de la polimerasa de ADN no necesitan fosforilación IP Inhiben la proteasa,asociados a dislipidemias e inducción de la resistencia a la insulina y redistribución de grasa corporal Actúan interponiéndose entre la unido de gp41y el receptor del huésped INSTI Impiden la integración del genoma viral al del huésped
18. ITRANN Efavirenz (EFV) Neviparina (NVP) IP Ritonavir (RTV) ITRAN • Tenofovir (TDF/TAF/TDS) • Emtricitabina (FTC/XTC) • Abacavir (ABC) • Lamivudina (3TC/LMV) Zidovudina (azidotimidina, AZT, ZDV) INSTI Dolugetavir (DTG) Bictegravir (BIC)
19. GPC 2017 ITRAN (2) + INSTI (1) ITRAN (2) + ITRANN (1) ITRAN (2) + IP (1) O BICTEGRAVIR 1
20. ULTIMAS GUIAS POR NORMA OFICIAL MEXICANA ACTUALIZADAS 2019
22. Tratamiento (Guías) • Falla terapéutica • Apego al tratamiento Paciente • Falla inmunológica: Incapacidad para recuento de CD4 • Falla virológica: Dos cargas virales consecutivas por encima de 1000 copias/ml a partir de los 6 meses de iniciado la TAR. • Respuesta virológica optima/Carga viral indetectable CV por debajo del nivel de cuantificación (50 copias/ml) de manera persistente e ininterrumpida. • «Blip» Más de una CV consecutiva detectable entre 50 y 200 copias • Viremia persistente de bajo nivel :Más de una CV consecutiva detectable por debajo de 1000 copias Virus: CV mejor indicación de la respuesta al TAR • Mutaciones asociadas a resistencia K103N y M184V Fármaco Paciente Virus: CV mejor indicación de la respuesta al TAR Fármaco
23. Infección ocupacional/ profilaxis postexposición
24. Caso clínico • Una mujer de 27 años, diagnosticada recientemente de infección por HIV, consulta por tos seca, disnea, quebrantamiento general y febrícula. La frecuencia respiratoria es de 36 rpm. La Rx de tórax muestra infiltrados intersticiales bilaterales. Su cifra de linfocitos CD4 es de 140/ml. ¿Cuál de estas pautas elegiría para iniciar el tratamiento empírico? • 1) Ganciclovir + eritromicina. • 2) Cotrimoxazol + corticoides. • 3) Cefalosporina de tercera generación eritromicina. • 4) Cefalosporina de tercera generación aminoglucósido
25. Bibliografía • NORMA Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y el control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. • Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica del VIH – SIDA • GUÍA DE MANEJO ANTIRRETROVIRAL DE LAS PERSONAS CON VIH 2017, Modificada Mayo 2018 CONASIDA • GPC Prevención, diagnóstico y referencia oportuna del paciente con infección por VIH en el primer nivel de atención • GPC Tratamiento Antirretroviral del Paciente Adulto con Infección por el VIH • GPC Intervención nutricional, dietoterapia y tratamiento de la dislipidemia en el paciente que vive con VIH/SIDA • GPC prevención, Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedad Renal y Ósea en el Paciente Mayor de 16 Años con VIH/SIDA