ELEMENTOS DE TOCOLOGÍA / TRABAJO DE PARTO

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1. ELEMENTOS DE TOCOLOGÍA Curso ENARM
2. AP CONJUGADO OBSTÉTRICO 10.5 TRANSVERSO: 12- 13.5 CM OBLICUO: 11.5- 12 CM ESTRECHO SUPERIOR: ELÍPTICO ESTRECHO INFERIOR ES ELASTICO ANTEROPOSTERIOR (SUBSACROPUBIANO): 9-12 CM TRANSVERSO INTERESPINOSO (BISQUIATICO): 11 CM PELVIS MAYOR FALSA PELVIS MENOR ES LA VERDADERA DIAMETROS PELVICOS
3. LA CABEZA FETAL ES UN OVOIDE. EL OBSTÁCULO HABITUAL SON LOS DIAMETROS TRANSVERSOS: • BIPARIETAL 9.5 CM • BITEMPORAL 8.5 CM DIAMETROS CABEZA FETAL
4. • RELACIÓN ENTRE EL EJE DEL FETO Y EL EJE MATERNO • LONGITUDINAL, TRASVERSO Y OBLICUO SITUACIÓN • PARTE DEL FETO QUE SE ABOCA AL ESTRECHO SUPERIOR DE LA PELVIS Y PUEDE DESENCADENAR TRABAJO PARTO • CEFÁLICA, PELVICA, TRANSVERSA PRESENTACIÓN • ORIENTACIÓN DE LA PRESENTACIÓN RESPECTO A LA PELVIS • ANTERIOR, POSTERIOR, DERECHA O IZQUIERDA, (OCCIPITO ANTERIOR IZQUIERDA 65%) POSICIÓN • LA RELACIÓN QUE TIENE ENTRE SI LAS DIFERENTES PARTES DEL FETO ACTITUD ESTATICA FETAL
5. • DEL PROMONTORIO AL BORDE SUPERIOR SINFISIS PUBIS (LEE - 4CM) PRIMERO • PARALELO AL PRIMERO PERO POR EL BORDE INFERIOR DEL PUBIS (LEE - 2CM) SEGUNDO • ESPINAS CIATICAS (LEE 0CM) TERCERO • PARALELO AL EXTREMO DEL COXIS (LEE + 4CM) CUARTO PLANOS DE HODGE
6. 1. ENCAJAMIENTO 2. DESCENSO 3. FLEXIÓN 4. ROTACIÓN INTERNA 5. EXTENSIÓN 6. ROTACIÓN EXTERNA 7. EXPULSIÓN MOVIMIENTOS CARDINALES DEL TRABAJO DE PARTO
8. TRABAJO DE PARTO Curso ENARM
9. DILATACIÓN (1° periodo) EXPULSIÓN (2° periodo) ALUMBRAMIENTO (3° periodo) Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal del feto a partir de las >22SDG con placenta y sus anexos. DEFINICIÓN
10. COMIENZA CON EL INICIO DE LAS CONTRACCIONES Y PRESENCIA DE CAMBIOS CERVICALES FASE LATENTE * Contracciones irregulares * Cambios en el cérvix * Dilatación < 5 cm * Borramiento <50% 18 horas nulípara 12 horas multípara FASE ACTIVA * Contracciones regulares 2 -4 en 10 minutos * Dilatación > 5cm * Borramiento >50% 8-18 horas nulípara 5-12 horas multípara PRIMER PERÍODO
11. SEGUNDO PERÍODO COMIENZA CON LA DILATACIÓN COMPLETA Y TERMINA CON LA EXPULSIÓN DEL FETO Dura 60 min Dura 2 horas con analgesia
12. TERCER PERÍODO DESDE EL PINZAMIENTO Y CORTE DEL CORDÓN HASTA LA EXPULSIÓN DE LA PLACENTA Y MEMBRANAS Pinzar el cordón de forma tardía >60 segundos desde parto Dura 30 minutos
13. MANEJO DEL PRIMER PERIODO
14. ATENCIÓN DURANTE FASE LATENTE • NO HOSPITALIZAR PARA EVITAR INTERVENCIONES INNECESARIAS. • INFORMAR DATOS DE ALARMA Sangrado transvaginal Dolor Cefalea, acufenos, fosfenos Edema de cara y manos Secreción de líquido transvaginal Disminución de los movimientos fetales
15. PACIENTE EN FASE ACTIVA Contracciones uterinas de 2-4 en 10 minutos Borramiento > 50% Dilatación > o = 5 cm Dolor abdominal en hipogastrio MOMENTO PARA HOSPITALIZAR
16. Detención del trabajo de parto o dilatación estacionaria FALTA DE PROGRESIÓN POR 2 HORAS Principal causa: ACTIVIDAD UTERINA IRREGULAR AMNIOTOMÍA OXITOCICOS Oxitocina bajo monitoreo continuo: 2-5 u/min INDICACIONES PARA CONDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
17. INDICACIONES PARA INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO INDICACIONES
18. BISHOP > 6 SI OXITOCINA 0.5-2 MU/MIN CON INCREMENTO DE 1- 2 MU/MIN CADA 30-60 MIN MAX 20 NO PGE2, MISO O MECANICO CONTRAINDICACIONES Desproporción céfalo pélvica Pp o vasa previa Cirugía uterina mayor o cesárea en T Prolapso cordón Infección genital Miomectomía MAX 2 DOSIS DE PGE2
20. Ninguna se recomienda de forma rutinaria INDICACIONES DE ENEMA AMPULA RECTAL LLENA DURANTE LA EF TRICOTOMÍA IRRITACIÓN ENROJECIMIENTO RASGUÑOS Y EROSIÓN > COLONIZACIÓN POR GRAM(-) NO SE RECOMIENDA SONDEO VESICAL SOSPECHA DE RETENCION URINARIA NO ORINA ESPONTÁNEA FAVORECE EL DESCENSO DE LA PRESENTACIÓN
21. Favorece el índice de partos espontáneos Permite intervención temprana en detención del progreso del TP Valorar contracciones uterinas cada 30- min GPC 2019 YA NO LO RECOMIENDA!! PARTOGRAMA
22. INDICACIONES DE MONITORIZACIÓN: TP PROLONGADO CONDUCCION DEL TP (OXITOCINA) DIFICULTAD PARA LA AUSTACIÓN DEL FOCO FETAL REGISTRO CARDITOCOGRAFICO (RCT) EN MUJERES DE ALTO RIESGO O PROGRESION ANORMAL DEL TRABAJO DE PARTO MONITORIZACIÓN TRANSPARTO
23. SOLO SE RECOMIENDA MONITORIZACIÓN INTERMITENTE CON PINARD DOPTONE O MONITOR POSTERIOR A LA CONTRACCION UTERINA CADA 30 MINUTOS FRECUENCIA CARDIACA FETAL
24. PERIODICIDAD DE LA EVALUACION CONTRACTILIDAD UTERINA CADA 30-60MIN POR 10 MIN CON LA MANO SOBRE EL ABDOMEN SIN PRESIONAR FCF DURANTE LA CONTRACCION CADA 30 Y 45 MIN CON UNA BASAL ENTRE CONTRACCIONES ¿ACTUALIZAR PARTOGRAMA? SOLO POR NOM FCF Y PROGRESION TP 30 MIN TACTO VAGINAL CADA 4 HORAS NOM: CADA HORA SIGNOS VITALES CADA 2 HORAS
25. Que se recomienda y que no NOOOOOOOOOOO • RCT ( SOLO INDICADA EN ALTO RIESGO) • PELVIMETRIA A SU INGRESO • TRICOTOMIA • ENEMAS O SONDAJE • OXITOCINA, AMNIOTOMIA O ANTIESPASMODICO • PARTOGRAMA SIIIIIIIIIII • ACOMPAÑAMIENTO POR FAMILIAR O PERSONAL DE SALUD + LIQUIDOS CLAROS (EN BAJO RIESGO) • FCF CADA 30 MINUTOS Y DESPUES DE CADA CONTRACCION
26. • PERMITIR DEAMBULACIÓN FASE ACTIVA • PERMITIR ADOPTE LA POSICIÓN QUE LE RESULTE MAS COMODA Y MOVILIZARSE DURANTE DILATACIÓN No se asocia efectos adversos Si prefiere estar acostada se recomendará decúbito lateral izquierdo < hipoxia fetal e hipoxia materna (NOM 2016) MOVILIZACIÓN DURANTE EL TP
27. OMS SEÑALA: EVITAR MEDICACIÓN DURANTE TP USAR MÉTODOS NO FARMACOLÓGICOS PSICOPROFILÁCTICOS • RESPIRACION PROFUNDA • RELAJACION • MUSICOTERAPIA • MASAJES • COMPRESAS CALIENTES • PELOTA OBSTETRICA ANALGESIA EPIDURAL ➢ Hipotensión ➢ Retención urinaria ➢ Fiebre ➢ Aumenta el numero de partos instrumentados o asistidos ➢ Sufrimiento fetal CONSENTIMIENTO INFORMADO. Aplicar siempre que la paciente solicite no ofrecer rutinaria RECOMIENDA ANALGESIA EPIDURAL ESPINAL CON ANALGÉSICO LOCAL Y OPIOIDE CONTROL DE DOLOR DURANTE TRABAJO DE PARTO
28. MANEJO DEL SEGUNDO PERIODO
29. PASAR A SALA DE EXPULSIÓN CUANDO LA PACIENTE SE ENCUENTRE CON 10 CM DE DILATACIÓN • SE RECOMIENDA QUE LA MUJER ADOPTE LA POSICIÓN QUE LE RESULTE MAS CÓMODA SIEMPRE Y CUANDO NO EXISTA CONTRAINDICACIÓN Y SE CUENTE CON LA INFRAESTRUCTURA SEGUNDO PERÍODO DEL TRABAJO DE PARTO
30. COMPRESAS CALIENTES MASAJE PERINEAL • INCISION DEL PERINE PARA AUMENTAR LA APERTURA VAGINAL DURANTE LA ULTIMA PARTE DEL PERIODO EXPULSIVO DEL TP O DURANTE EL PARTO CON TIJERAS O BISTURI EPISIOTOMÍA PROTEGER PERINÉ CONTROL DEL PERINE RITGEN MODIFICADA
31. INDIVIDUALIZAR POR PERSONAL CALIFICADO Y CON CONOCIMIENTO DE LA TECNICA INDICACIONES EN CASOS DONDE SE CONSIDERE QUE PRODUCIRA UN BENEFICIO EN LE RN O QUE ES INDISPENSABLE PARA EVITAR UN DAÑO MAYOR AL PISO PELVICO FACTORES IDENTIFICABLES PARA NECESIDAD DE EPISIO USO DE FORCEPS PESO > 4KG DISTOCIA DE HOMBROS PERIODO EXPULSIVO MAYOR DE UNA HORA NULIPARA MEDIO LATERAL: COMISURA POSTERIOR EN ANGULO VERTICAL 45°-60°
33. DX Por inspección directa Pérdida continua de sangre fresca y rutilante FACTORES DE RIESGO: o PARTO DIFICIL o FORCEPS o EPISIOTOMIA MEDIA SOLO PIEL MÚSCULO ESFÍNTER MUCOSA ANAL DESGARROS
34. A. < 50% B. >50% C. ESFINTER ANAL INTERNO
35. • RECIBEN TX LOS DESGARROS DE 2° A 4°(1° SOLO SI LOS BORDES NO ESTAN AFRONTADOS) • PUNTOS CONTINUOS 2° • PUNTOS SEPARADOS O INTERRUMPIDOS EN 3°-4° ELECCIÓN CEFALOSPORINAS Y METRO SI CONTAMINACIÓN FECAL LAXANTES TRATAMIENTO DESGARROS
36. NO SE RECOMIENDA KRISTELLER > RIESGO DE RUPTURA UTERINA PINZAR CORDON 1 MIN DESPUES DEL NACIMIENTO O AL CESE DEL LATIDO MEJORA NIVELES DE HIERRO (PINZAMIENTO TARDIO) PASO DE 80 ML DE SANGRE NO SE RECOMIENDA PINZAMIENTO TARDIO EN CASO DE ASFIXIA FETAL
37. MANEJO DEL TERCER PERIODO
38. • SE RECOMIENDA MANEJO ACTIVO DE LA TERCERA ETAPA DEL TP PARA DISMINUIR EL RIESGO DE HEMORRAGIA POSPARTO • Sostener el útero a nivel de la sínfisis del pubis (maniobra de Brand-Andrews y Dublin) TRACCIÓN DE PLACENTA Y PRESIÓN EN ABDOMEN Y GIRAR LA PLACENTA SOBRE SU PROPIO EJE RESPECTIVAMENTE) MANEJO DEL TERCER PERÍODO
39. OXITOCINA ES EL DE PRIMERA LINEA 10 UI IM o IV Diluido en sol glucosada 250 o 500 ml para 30 min ERGONOVINA ES DE SEGUNDA LINEA 0.2 mg IM CONTRAINDICADA EN HAS, PREECLAMPSIA Y ENFERMEDADA CARDIACA CARBETOCINA ES DE TERCERA LINEA 100 PG en bolo IV POSTERIOR A LA SALIDA DEL HOMBRO ANTERIOR MISOPROSTOL COMO ULTIMA OPCIÓN 400, 600 U 800 picogramos o FARMACOS
40. VERIFICAR LA INTEGRIDAD DE LA PLACENTA Se permite el alumbramiento espontáneo con previo consentimiento de la paciente o si ella lo solicita PRIMERO SE REVISA CARA FETAL SI RH (-) SOLO PINZAR EL EXTREMO FETAL SEGÚN LA NORMA
41. • NO SE RECOMIENDA EN FORMA RUTINARIA. SOLO EN CASO DE: Sospecha de retención de fragmentos o membranas Alumbramiento manual previo Sospecha de lesión uterina y cesárea anterior Hemorragia uterina posparto Parto pretérmino RPM > o = 6 horas Parto fortuito Óbito o REVISIÓN DE LA CAVIDAD UTERINA Y ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO
42. Facilitar contacto piel con piel si las condiciones del bebé y madre lo permiten Mejora la estabilidad cardiorrespiratoria y >glucosa en el RN Si el estado de la madre no lo permite se le debe dejar hacerlo al padre Iniciar lactancia a los 30 minutos de vida o APEGO INMEDIATO POSTPARTO
49. CESÁREA Curso ENARM
50. TODAS DEBEN TENER MONITORIZACION ELECTRONICA CONTINUA FETAL SE DEBERA CONTAR CON QUIROFANO DISPONIBLE EN UN TIEMPO DE 30 MIN PARA CESAREA DE URGENCIA C O N T R A I N D I C A C I O N E S *Cesárea clásica en T o transfúndica *Ruptura uterina *Complicaciones médica u obstétricas que impidan el parto vaginal *Antecedente de dos o más cesáreas previas *No contar con los insumos para realizar cesárea de urgencia *Miomectomía *Periodo intergenésico corto < 18 meses CUIDADOS PREOPERATORIOS *METOCLOPRAMIDA CAMA DE OPERACIÓN A 15° *Carga con cristaloide y/o efedrina fenilefrina PARTO VAGINAL EN PACIENTES CON ANTECEDENTE DE CESÁREA
51. Maniobras de Leopold a las 36SDG Si no se identifica cefálico se realiza USG transabdominal ES CRITERIO DE REFERENCIA A 2ª NIVEL PRESENTACIÓN DE PELVIS NO SE RECOMIENDA VERSION EXTERNA USG A LA SEM 36-37 PARA VERIFICAR PRESENTACION ENVIO A SEGUNDO NIVEL RECOMIENDA CESAREA PRESENTACIÓN DE PELVIS
52. (memoria) INDICACIONES ABSOLUTAS CESÁREA
53. OBESIDAD MATERNA, DM TP PROLONGADO PARTO INSTRUMENTADO EMBARAZO PROLONGADO DISTOCIA DE HOMBROS FACTORES DE RIESGO
54. MANEJO AMPLIAR LA EPISIOTOMIA BILATERAL MANIOBRA DE ZAVANELLI UNILATERAL MANIOBRA DE MC ROBERTS MANEJO DISTOCIA DE HOMBROS
55. PARTO INSTRUMENTADO EMPLEO DE VENTOSAS, FORCEPS O ESPATULA QUE APLICADOS GENERALMENTE SOBRE LA CABEZA FETAL Y HACIENDO TRACCION SUPLEMENTAN EL TP. REQUISITOS PARA PARTO INSTRUMENTAL SON: • CEFÁLICO DILATACIÓN COMPLETA • MEMBRANAS ROTAS • CABEZA ENCAJADA • CONOCER LA POSICION EXACTA • Espátulas: IV plano • FORCEPS BAJO: IV PLANO • FORCEPS MEDIO: BAJO: III PLANO
56. PARTO PELVIANO 1 DE CADA 30 DX DE SOSPECHA ES POR TACTO ES NECESARIO UNA ECOGRAFIA PARA CONFIRMAR CESÁREA DE ELECCIÓN VERSION EXTERNA APARTIR DE LA SEM 37 CONTRAINDICA LA VERSION EN MUJERES CON CICATRIZ UTERINA POR EL RIESGO DE RUPTURA
57. BIBLIOGRAFÍA • GPC REDUCCION DE LA FRECUENCIA DE CESAREA • GPC VIGILANCIA Y MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO DE BAJO RIESGO • GPC PREVENCION DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EPISIOTOMIA COMPLICADA • GPC USO RACIONAL DE LA EPISIOTOMIA • GRR INDUCCION DE TP EN ELSEGUNDO NIVEL DE ATENCION • NORMA OFICIAL MEXICANA 007 ATENCION DEL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIOR • GPC VIGILANCIA Y ATENCION AMIGABLE EN EL TRABAJO DE PARTO EN EMBARAZO DE BAJO RIESGO