damage control resuscitation

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1. 外傷性凝固障害と Damage Control Resuscitation
2. 外傷と凝固障害 重症外傷、大量出血 希釈性 凝固障害 低体温 アシドーシス 大量輸液、大量輸血 凝固障害
3. 外傷と凝固障害 しかしながら…
4. 外傷と凝固障害 しかしながら… 外傷患者の1/3は病着時 すでに凝固障害を発症している Crit Care 17: R76, 2013
5. 外傷と内因性凝固障害 止血のための フィブリン血栓形成 血管閉塞を防ぐ 線溶亢進 過剰線溶状態 線溶遮断 PAI- 1 血管内皮修復の完了 ↑↑ PAI- 1 ↓↓ 不要となった血栓の溶解 INTESIVIST Vol.2 No.3 「外傷」p554 生理的凝固/線溶亢進
6. 外傷と内因性凝固障害 INTESIVIST Vol.2 No.3 「外傷」p554 ①病的線溶亢進 ②病的凝固亢進 循環不全、アシドーシスの遷延 致死的 出血傾向 凝固亢進 線溶の過剰亢進 凝固亢進＋ショックによる末梢循環不全 組織損傷
7. 外傷と内因性凝固障害 INTESIVIST Vol.2 No.3 「外傷」p554 生理的凝固/線溶亢進 病的凝固/線溶亢進 病的線溶の亢進時には、トロンビン活性に比して、プラスミン活性の亢進がみられる。 D-dimer ＝トロンビン活性 FDP ＝トロンビン活性×プラスミン活性 ＝D-dimer ×プラスミン活性 プラスミン活性＝FDP/D-dimer FDP/D-dimerの比を測定することで、プラスミン活性の異常亢進、 つまり病的線溶亢進を予測することが出来る
8. 凝固障害に対する Damage Control Resuscitation Damage Control Resuscitation ①晶質液過剰投与制限 ②早期凝固因子補充 Damage Control Surgery Damage Control Strategy
9. 晶質液過剰投与制限 晶質液の過剰投与は出血を助長する？
10. 晶質液過剰投与制限 J Int Care (2017) 5:11 J Trauma. 2007;62:307–31 外傷急性期に活動性出血のある患者においては、 収縮期血圧を90mmHg程度に保つことによって、 新たに止血の得られた血管からの再出血を防ぐことができる。 晶質液の過剰投与は出血を助長する？
11. 晶質液過剰投与制限 さらには、晶質液の過剰投与によって
12. 晶質液過剰投与制限 さらには、晶質液の過剰投与によって N ENGL J MED 378;4 Jan 25, 201 晶質液の大量投与によって、呼吸不全、腹腔内圧上昇、希釈性凝固障害などの合併症が増え、 さらには、DAMPs(組織損傷関連分子)を全身に拡散させることで、 全身性の炎症を惹起してしまう。
13. 晶質液過剰投与制限 具体的なRecommendationもあるが…
14. 晶質液過剰投与制限 具体的なRecommendationもあるが… J Trauma Acute Care Surg Vol 81, No4
15. 晶質液過剰投与制限 具体的なRecommendationもあるが… J Trauma Acute Care Surg Vol 81, No4 limitation ・単一のエキスパートの意見に過ぎ ないこと ・(そもそもBundle Careの弱点と して)各々の患者すべてに同一の治 療を施して良いかどうか などの疑念が強い
16. 晶質液過剰投与制限 さらには、 Critical Care 2019 23:98 J Int Care (2017) 5:11 limitation ・studyによってはその有用性が示さ れていない ・どういった類の外傷をtargetとして いるかはっきりしない ・患者背景の統一化がなされていない
17. 晶質液過剰投与制限 結 論
18. 晶質液過剰投与制限 結 論 ・晶質液投与制限が有益となる群がある可能性はあるが、全ての患者に同 様な輸液制限をすることの有用性は示されていない。 ・年齢、高血圧の既往、ショックの有無、外傷の種類(頭部、刺創、鈍的 外傷など)の患者群を見定める必要がある ・上記、どのような群に最も投与制限が有用であるかは、分かっていない。
19. 早期凝固因子補充 ①病的線溶亢進 ②病的凝固亢進 循環不全、アシドーシスの遷延 致死的 出血傾向 凝固亢進 線溶の過剰亢進 凝固亢進＋ショックによる末梢循環不全 組織損傷
20. 早期凝固因子補充 Critical Care 2019 23:98 Ann Surg. 2011 Feb;253(2):392. J Trauma. 2008;65:527– 凝固因子早期補充の重要性 については、limitationや 反対意見がない？
21. 早期凝固因子補充 最適な比率は…
22. 早期凝固因子補充 最適な比率は…PROPPR trial Patients － LEVEL 1 Trauma Centerに直接搬入された680人 Intervention － RBC:FFP:PLT = 1:1:1 Comparison － RBC:FFP:PLT = 2:1:1 Outcome － 24hr and 30 days mortalityに差はあるか？ JAMA. 2015;313(5):471-
23. 早期凝固因子補充 最適な比率は…PROPPR trial Result ・メインアウトカムである24時間, 30日死亡率に有意差なし ・1:1:1群で24時間以内の止血率が高かった。 ・1:1:1群で24時間以内の失血死の数が少なかった。 ・ARDSや血栓症などの輸血関連合併症の出現に差はなかった。
24. 早期凝固因子補充 最適な比率は…結論 ・結論はない →最新の2019年ヨーロッパガイドラインでも明言はされていない。 ・ただし、1:1:1群で ①メリット(止血率高い、失血死少ない)がある可能性 ②デメリット(輸血関連合併症の増加)がない可能性 の2点を考慮すると、2:1:1群に比べ、1:1:1群がやや優勢な印象
25. 早期凝固因子補充 MTP発動のタイミングは…
26. 早期凝固因子補充 MTP発動のタイミングは… ABCスコア Crit Care Clin 33 (2017) 71–84 ①穿通外傷 ②FAST陽性 ③sBP<90mmHg ④HR>120bpm の4点で構成され、2点以上でMTP発動を考慮する。
27. 早期凝固因子補充 MTP発動のタイミングは… TASHスコア ①収縮期血圧 ②心拍数 ③FAST ④Hb ⑤BE ⑥性別 ⑦大腿骨の不安定or開放骨折 ⑧骨盤の不安定or開放骨折 28点満点中16点以上で考慮 Analgesia, 125(6), 2045–2055.
28. 早期凝固因子補充 MTP発動のタイミングは…
29. まとめ ・外傷による大量出血に対しては、基本戦略である輸液 療法を即座に開始する。 ・過剰輸液に伴う副作用を避ける目的、及び早期から凝 固因子の補正を行う目的の2点において、可能な限り早 期に凝固因子を含んだ輸血療法を開始する。 ・暫定的に、RBC:FFP:PLT = 1:1:1と出来そう。 ・Massive Transfusionを行うかどうかの判断は、 ABCスコアやTASHスコアが有効である可能性がある。