対外衝撃波療法_井野辺病院リハビリ部

2021年対外衝撃波療法勉強会のスライドです。

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1. 痙縮に対する拡散型ショックウェーブ 臨床実践 医療法人畏敬会 井野辺病院 加藤貴志 OTR, Ph.D 2021年9月25日 拡散型ショックウェーブを用いた痙縮抑制の最前線
2. インテレクトRPWによる痙性抑制
3. 当院でのプロトコル •刺激部位：筋腹～筋腱移行部を刺激し、最も痙性が 落ちる部位を刺激 •強度：本人が耐えられる最大bar •周波数：５Hz。 １５HZと５Hzでは5Hzの方が効果がある印象 •刺激回数：1部位 500～1000回。 1000回の方が 効果がある印象だが訓練時間による。
4. 先行研究でよくみられる刺激筋群 Isabel María Martínez:Effectiveness of Shock Wave Therapy as a Treatment for Spasticity: A Systematic Review, 2020 研究数 ｎ合計 ｎ平均 セッション 期間 刺激数 Hz 25 878 35.1 4.25 3.1W 2084 0.13ｍJ/mm2 1.47bar 5.9 エナジー 19 6 1 1 1 下腿 前腕 上腕 肩 手内筋
5. 当院での適応筋群 ・股関節屈筋群 ・大腿四頭筋 ・ハムストリングス ・前脛骨筋 ・腓腹筋 ・ヒラメ筋 ・アキレス腱 ・足底部 ・大胸筋 ・三角筋 ・上腕三頭筋 ・上腕二頭筋 ・円回内筋 ・回外筋 ・手関節屈筋群 ・虫様筋 ・母指球 先行研究あり 先行研究なし
6. •下肢 ・頸椎性脊髄症 ・脳卒中患者 •上肢 ・頸椎性脊髄症 ・電気刺激と併用を行った脳卒中例
7. 下肢への使用例 頚椎症性脊髄症の症例。各部位1000Shot刺激。
8. 下肢への使用例 背屈 底屈 ショックウェーブ実施前後の背屈→底屈 運動時の筋電図の変化を提示。 前脛骨筋 腓腹筋外側頭 腓腹筋内側頭
9. 脳卒中症例の前脛骨筋への刺激
10. 脳卒中症例の前脛骨筋への刺激 刺激前の足関節底屈 前脛骨筋への刺激 刺激後の足関節底背屈 足関節底屈が困難な脳卒中症例に対し、前脛骨筋への刺激を実施。 実施後、足関節底屈が可能となる。
11. 頚椎症性脊髄症への使用例 前腕・手内筋へ4.0bar×1000 Shot実施前後の手指伸展・物品操作の変化
12. 電気刺激との併用により随意性が改善した症例 Ch3: 浅指屈筋 Ch2: 総指伸筋 Ch1: 虫様筋 •筋電図上、手指屈筋の痙縮が確認される。 •手指伸筋の活動はみられるが、屈筋の活動より弱い。 •SWによる屈筋痙縮抑制。 •電気刺激による伸筋促通。 •２つの組み合わせにより、手指伸展を図る。
13. 痙性抑制に対するESWT研究まとめ Isabel María Martínez:Effectiveness of Shock Wave Therapy as a Treatment for Spasticity: A Systematic Review, 2020 •２３/２５研究において痙性抑制に効果あり •上肢機能では3/5研究で効果あり •上肢機能改善には、他の訓練との併用が 重要か？ 痙性 上肢麻痺 効果あり 効果なし 効果なし 効果あり FMAイメージ
14. NRとESWTとの併用 通常リハ Int J Rehabil Res. 2019 Mar;42(1):31-35. Clinical study of combined mirror and extracorporeal shock wave therapy on upper limb spasticity in poststroke patients. Junyi Guo •各群CVA30名 •EWST：2.0～3.0bar, 2000発, 8Hz •手指屈筋腱を20分刺激 •各群1日30分、週5回、4週の訓練 •ミラー・ESWT併用にて最大の改善 0 5 10 15 20 25 30 35 訓練前 1か月後 3か月後 6か月後 12か月後 ミラー ESWT 併用 通常群 上肢機能：Fugl Meyer Scale 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 訓練前 1か月後 3か月後 6か月後 12か月後 ミラー ESWT 併用 通常群 痙性：MAS
15. ➢中等度の麻痺筋（手関節背屈筋、手指伸筋）には 電気刺激の使用が勧められる（グレードB） ➢麻痺側の肩関節可動域と亜脱臼の改善を目的とし て、機能的電気刺激が勧められるが、長期間の効 果の持続はなし（グレードB） ➢痙縮に対して高頻度のTENSを施行することが勧め られる （グレード B） ➢慢性期で下垂足がある患者にはFESが勧められる が効果持続時間は短い（グレードB） 脳卒中ガイドライン2015（抜粋） 脳卒中片麻痺に対する電気刺激の推奨グレードは高い [ Reference ] 日本脳卒中学会．脳卒中ガイドライン 2015．
16. SWと電気刺激FEEの併用 慢性期患者(7名)に対し、 ４週間の訓練でFMA合計 5.6点とコントロール群と 比較して有意に改善。
17. 手指伸展の阻害因子としての痙性 ・脳卒中の手指伸展阻害要因を検討。 ・脳卒中患者10名の手指伸展時の筋活動を 記録 ・伸展を繰り返すと、屈筋の緊張が持続。 ・麻痺に加え、屈筋痙性が伸展阻害要因。 関節角度 屈筋活動 伸筋活動 手内筋活動
18. 手指伸展の阻害因子としての痙性 SWによる痙性抑制による麻痺改善可能性 手指屈筋群へのSWにより痙縮抑制 手指伸筋群への電気刺激により 随意性向上 Ch3: 浅指屈筋 Ch2: 総指伸筋 Ch1: 虫様筋
19. 電気刺激との併用により随意性が改善した症例 ショックウェーブによる痙縮抑制と 電機刺激による手指伸筋への刺激 実施後、手指伸展範囲が拡大
20. 全体データ：SWパラメータ 0 5 10 15 20 25 30 3 3.5 4.5 5 barごとの実施者数 平均bar : 3.7 ±1.6 0 5 10 15 20 25 30 35 5 10 15 Hzごとの人数 平均Hz : 3.7 ±1.6(最近） 0 5 10 15 20 25 30 500 1000 1500 2000 回数ごとの人数 平均回数 : 1295±466
21. 全体データ: MAS変化 平均 2.1 → 1.3 平均 2.3 → 1.4 平均 2.4 → 1.3 0 0.5 1 1.5 2 2.5 実施前 実施後 実施全例のMAS変化(n=49) 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 実施前 実施後 上肢実施例のMAS変化(n=23) 0 0.5 1 1.5 2 2.5 実施前 実施後 下肢実施例のMAS変化(n-26)
22. 今後の課題：ESWTの痙性抑制機序 •ESWTにより脊髄興奮性の変化が生じたとの報告がある。 •一方、脊髄興奮性の変化は生じなかったとの報告もあり、作用機序は不明。 脊髄 興奮性の変化 反射の異常 大脳皮質 興奮性の変化 筋・腱の変性
23. 刺激部位：筋腹か筋腱接合部か Effective Site for the Application of Extracorporeal Shock-Wave Therapy on Spasticity in Chronic Stroke: Muscle Belly or Myotendinous Junction. Sang Ho Yoon, 2017 80名の慢性期脳卒中患者に刺激部位による痙性抑制効果を検討。 筋腹・筋腱結合部の刺激部位によって痙性抑制効果に有意差はなかった。
24. まとめ •痙性抑制に関する物理療法において、SWの研究数は 増加している。 •BOTOXとの効果比較など従来の治療法と比較して、 良い成績が期待される。 •上肢・下肢ともに効果が報告されている。 •当院のデータからも即時的に痙性抑制がのぞめる。 •セラピストのリハ時間内に行える有効な物理療法に なりえると思われる。
25. 御清聴 ありがとうございました。