Bibliographie 24 Mars 2016

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1. Compte Rendu Séance Biblio OPEN 24 Mars 2016
2. « DES DIFFICULTES DU DIAGNOSTIC DE MSA » When DLB, PD, and PSP masquerade as MSA An autopsy study of 134 patients Neurology® 2015;85:404–412 N.Rochefort
3. Lien de téléchargement
4. Rappel • MSA définie = critères neuropathologiques. • Processus dégénératif affectant les systèmes : o Autonome central. o Striatonigrique. o Olivo-ponto-cérébelleux. o Dans étude, on distingue les formes SND, OPCA et SND/OPCA. o Processus pathologique touche aussi autres régions du SNC + SNP + SNA. • Hétérogénéité clinique +++ • Lésion histologique = inclusions gliales intracytoplasmique o Touche tous les types d’oligodendroglie. o Contient α- synucléine « misfolded » sous forme d’inclusions filamenteuses.
5. Mais... • Association à d’autres processus neuropathologiques ! o Type Alzheimer. o Type DLB. o Type Tauopathie. • D’où la complexité des diagnostics... • D’où l’article...
6. MSA • Pathologie neurodégénérative. • Sporadique. • Caractérisée par la combinaison variable de signes: o Dysautonomiques. o Parkinsoniens. o Cérébelleux. o Pyramidaux. • En dépit de critères diagnostiques consensuels, le diagnostic est difficile. • En fonction des études : confirmation neuropathologique dans 29 à 86 % !!!
7. DESIGN DE L’ETUDE
8. DESIGN • 134 diagnostics cliniques MSA dont 125 «bien documentés» • Examen anapath complet : Braak NFT stage, Thal amyloïd stage, immunochimie α- synucléine, Lewy bodies sub type et Alzheimer pathologie pour diagnostic DCL (high, intermediate and low), sévérité perte neuronale dans substantia nigra.
9. DESIGN : screening clinique o Sexe, âge de début, âge de décès. o ATCD familiaux. O Diagnostic initial et final. O Neurologue spécialiste mouvements anormaux ? o Degré dopa-sensibilité. o Signes et symptomes durant évolution de la maladie : • Hypo TA orthostatique. • Syncope, vertiges. • Incontinence urinaire, constipation, dysérection. • Asymétrie du Parkinsonisme, tremblement de repos. • Bradykinésie, rigidité axiale / segmentaire. • Chutes, chutes précoces, ataxie, ataxie d’un membre. • Nystagmus, paralysie verticalité. • Syd pyramidal. • Altération cognitive. • Hallucinations visuelles, REM sleep BD
10. Résultats • 134 diagnostics cliniques MSA : o MSA confirmée dans 62 %(83). o Non MSA dans 38 % (51) : • 19 DLB (37 %). • 15 PSP (29 %). • 8 PD (15 %). • 9 autres (18 %) : 2 DCB, 2 vasculaires, 5 sans histologie spécifique. o Sensibilité diagnostique identique chez neurologues « généralistes » (62 %) et spécialistes des mouvements anormaux (63 %). o Quand diagnostic « probable-MSA » : confirmation dans 71 %. o Quand diagnostic « possible-MSA » : confirmation dans 60%.
11. Comparaison MSA / non MSA : données démographiques
12. Comparaison MSA / non MSA : données anapath MSA DLB PD PSP Other
13. Résultats • Sous groupe des non – MSA les mieux documentés o 18 DLB, 6 PD, 10 PSP. o Diagnostic « MSA » chez DLB quand dysautonomie • 17 DLB/18 ont dysautonomie. o Diagnostic « MSA » chez PD quand dysautonomie • Chez 3 PD dysautonomie sévère et précoce. o Diagnostic « MSA » chez PSP quand ataxie cérébelleuse (!) • Ataxie présente initialement chez 3 PSP et au cours évolution chez 4. • Dysautonomie chez 8 PSP. • Paralysie verticalité chez 7 PSP.
14. Discussion (1) • Diagnostic MSA difficile aux stades précoces et tardifs (euphémisme ?). • Fréquence de la dysautonomie dans DLB. • Fréquence de la dysautonomie dans PD : o Dans 3 cas dysautonomie précoce ! C.-à-d. critère exclusion PD !!! o Autres facteurs d’erreur diagnostique : faible dopa-sensibilité et rapidité évolutive. • Un sous-groupe DLB a des troubles cognitifs légers ou absents o Suggère que d’authentiques pures LBD peuvent être diagnostiqués « MSA » en raison de troubles cognitifs absents ou légers, de la présence de dysautonomie ou « limited response to levodopa » (?). o Sous estimation des troubles en raison de l’absence de bilan spécifique ?
15. Discussion (2) • La majorité des PSP diagnostiquées MSA ont ataxie cérébelleuse !!! o Ataxie cérébelleuse = critère exclusion PSP ! o 7 PSP / 10 ont ataxie cérébelleuse ! Dont 3 comme symptôme initial et prédominant = PSP avec ataxie cérébelleuse (PSP-C) • Kanazawa et al. Cerebellar involvement in PSP : a clinicopathological study. Mov Disorder 2009;24:1312-1318. • Iwasaki et al. An autopsy case of PSP presenting with cerebellar ataxia and severe cerebellar involvement. Neuropathology 2013;33:561-567. • Kanazawa et al. Early clinical features of patients with PSP with predominant cerebellar ataxia. Parkinsonism Relat Disord 2013;19:1149-1151. o Paralysie verticalité + chutes précoces discriminatif pour diagnostic PSP • 33 % dans PSP ; 4 % dans MSA.
16. Discussion (3) • Faiblesse de l’imagerie dans l’étude +++ o 38 % MSA ont IRM normale. o Seule 1 MSA a hot bun cross sign ! • Pourquoi ? o IRM réalisée précocement dans évolution et non renouvelée. o IRM interprétée par radiologues non spécialisés. • Conclusion sibylline : o « MRI is helpful in some patients, but not reliable for diagnosis of MSA if performed too early in the disease course and not repeated later as the disease progresses ».
17. Critiques • Etude rétrospective : o Certains symptômes ont pu être sous-estimés. o Certains n’ont pas été évalués (hyposmie/PD). • Faiblesse de l’examen IRM. • Pas d’imagerie isotopique : o Scintigraphie myocardique MIBG. o TEP. • Délai entre examen clinique et décès varie selon patients. • Limites de l’examen autopsique : o Biais de sélection : les présentations atypiques ont plus de chance d’être examinés.
18. Remarques • DCL et PSP sont des diagnostics différentiels de MSA • Fréquence Syd dysautonomique dans DLB et PD o Dysautonomie est-elle un bon signe de MSA ? o Cette proximité est-elle surprenante ? • MSA, PD et DLB sont des synucléinopathies. • Possibilités de Lewy Bodies dans authentiques MSA. • Anatomopathologie distingue SND, OPCA, SND/ OPCA. Quid de la clinique ? • Des surprises : o DLB « sans » troubles cognitifs !? o Forme cérébelleuse de PSP !?
19. Figure 2. T2-weighted MRI showing pontocerebellar atrophy and cross-shaped T2 signal hyperintensity within the pons T. Srivastava et al. Neurology 2005;64:128
20. T. Srivastava et al. Neurology 2005;64:128 Figure 1. T2-weighted MRI showing severe atrophy of the medulla, pons, cerebellum, and middle cerebellar peduncles with cross-shaped T2 signal hyperintensity within the pons (“hot cross bun” sign)
21. « Hot buns »
22. Commentaires / Questions du groupe • La différentiation striato nigrique/olivoponto/mixte n’est plus argumentée pendant l’article, uniquement sur le tableau flow chart. • Problème de la précision du suivi, ce n’était pas tous des patients du centre. • La conséquence thérapeutique n’est pas évidente ? • Présence de corps de Lewy dans d’authentiques MSA. Comme dans la population non malade ? • La dysautonomie est l’élément central de risque d’erreur. Il y en a dans d’autres pathologies que les MSA, y compris dans le park. • PSP-C est une source d’erreur aussi classique. • Problématique des essais cliniques qui peuvent souffrir du manque de sensibilité des critères cliniques actuels. • L’article rappelle la limite des critères cliniques trop stricts. • Ne pas hésiter à refaire les imageries. Explique la faiblesse de l’IRM dans l’ article ? • Pourquoi pas d’imagerie isotopique ? • Biais de sélection des patients autopsiés. Les plus graves ou problématiques ? • Revoir l’importance de la dysautonomie. Appréciation de la dysautonomie sphinctérienne.
23. « L’Hypertension intracrânienne idiopathique» • Evolving evidence in adult idiopathic intracranial hypertension: pathophysiology and management • Mollan SP, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;0:1–11 • L.Suchet
24. Lien de téléchargement Mollan SP, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;0:1–11. doi:10.1136/jnnp-2015-311302 • Femme de 20 à 40 ans obèse • 25% des cas = BAV définitive, 1 à 2% des cas/an deviennent aveugles • Doublement cas entre 1997 et 2002 en GB, triplement aux USA entre 1990 et 2006 (dérivations +320%) • Incidence 28/100000/an quand stratifiée sexe/poids/âge, entre 1 et 3/100000/an sinon. • Le premier cas d’HII (méningite séreuse à l’époque) rapporté dans les années 1890s par l’allemand Henrich Quincke, avec l’utilisation de la première PL. • Nonne a décrit une série de cas similaires à Dandy d’élévation de la pression du LCR sans tumeur (pseudotumour cerebri). • Evolution importante des critères. • Certains patients ont des évolutions légères chroniques.
25. Mollan SP, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;0:1–11. doi:10.1136/jnnp-2015-311302 2/3 de la production Plus BHE Pas d’augmentation de taille ? Aquaporine 4 Aquaporine 1 Physiopathologie
26. • Rôle de l’obésité: • Corrélations entre IMC et HII, et entre la (re)prise de poids et la récurrence • Physiopathologie peu claire car fréquence obésité <> fréquence HII • L’adiposité partie inférieure du corps plus fréquente que partie centrale corps • Adipokines/Cytokines sang et LCR difficiles à interpréter • Peut être élévation de la Leptine dans le LCR • Rétinol et Rétinol Binding Protein élevés dans sang et LCR. • Rôle des hormones: • Patients documentés dans certaines endocrinopathie et sevrage corticoïdes • Contraception hormonale peu claire • Certaines études relèvent un taux élevé de testostérone et androstènedione mais pas de groupe contrôle. • Rôle intéressant de la 11 β-hydroxysteroide dehydrogenase de type 1 (11B-HSD- 1): présent dans l’épithélium ciliaire oculaire (régule la sécretion humeur acqueuse) et son inhibition diminue cette sécrétion. • Une activité 11B-HSD-1 a été retrouvée dans les plexus choroïdes et il semble y avoir corrélation • L’obésité et le syndrome métabolique dysrégulent cette enzyme • Système veineux: Mollan SP, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;0:1–11. doi:10.1136/jnnp-2015-311302
27. Mllan SP, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;0:1–11. doi:10.1136/jnnp-2015-311302
28. Clinique: - Baisse acuité visuelle: 1 à 2% des patients HII deviennent aveugles / an en GB. Plus ou moins rapide, cas fulminants. - Céphalées: hétérogène, quotidiennes, bilatérales, frontales, rétro-oculaires … Peut mimer une migraine. Douleurs dorsales et cervicales. - Diplopie et obscurcissements visuels transitoires (OVT): - OVT: (amaurosis fugax mais plus utilisé car origine vasculaire normalement) vision grise ou noire, 1 ou 2 yeux, moins d’une minute. Ischémie transitoire liée à l’œdème. - 30 à 60% des patients: Nerf abducens. Bilatéral le plus souvent, monoculaire en cas de papilloedème sévère ou formation de membrane épirétinienne - Acouphène pulsatile fréquent - Mémoire, concentration, humeur Molla SP, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;0:1–11. doi:10.1136/jnnp-2015-311302
29. Molln SP, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;0:1–11. doi:10.1136/jnnp-2015-311302 Critères diagnostics • Champ visuel obligatoire • OCT aussi, car objective, fiable, reproductible • L’OCT est corrélée au score de Frisén mais pas avec la clinique ou l’acuité visuelle
30. J Neurol. 2012 Jul;259(7):1406-12. doi: 10.1007/s00415-011-6365-6. Epub 2012 Jan 12. Rating papilloedema: an evaluation of the Frisén classification in idiopathic intracranial hypertension. Sinclair AJ1, Burdon MA, Nightingale PG, Matthews TD, Jacks A, Lawden M, Sivaguru A, Gaskin BJ, Rauz S, Clarke CE, Ball AK. Apparté
31. Mollan SP, et al. J eurol Neurosurg Psychiatry 2016;0:1–11. doi:10.1136/jnnp-2015-311302 On reprend…
32. Traitement: (pas de consensus actuel, Revue Cochrane 2015) • Perte de poids: • Corrélation perte de poids / amélioration de l’oedème • Perte de poids de 6% peut améliorer les troubles. • Reprise de poids = reprise des symptômes • Difficultés ++ de la prise en charge • Preuves de classe IV sur la chirurgie bariatrique (essai randomisé en cours) • Pas d’étude claire sur les traitements faisant perdre du poids (topiramate) • Médicaments: • Acetazolamide: • un essai randomisé n’a pas montré d’effet (doses 250-1500 + régime) à 12 mois mais il n’y avait que 50 patients, et la majorité des patients ont été améliorés dans les 2 groupes, 44% en rémission. • Un autre essai (165 patients). Tout le monde avait un régime + sans sel. Tous les patients se sont améliorés avec un bénéfice du traitement / placebo à 6 mois au champ visuel mais pas à l’acuité. Perte de poids supérieure groupe traité. Mollan SP, et al. J eurol Neurosurg Psychiatry 2016;0:1–11. doi:10.1136/jnnp-2015-311302
33. • Médicaments: • Topiramate: un seul essai en open label (100-150mg) versus acetazolamide. Amélioration dans les 2 groupes sans différence significative. Perte de poids supérieure avec le topiramate. De plus effet sur les céphalées qui peut être bénéfique mais aussi gêner l’évaluation. • Furosémide: preuves d’activité chez l’animal, utilisé quand CI acetazolamide. Effet additif possible mais risqué en pratique. • Ocreotide (Sandostatine ®): analogue somatostatine qui inhibe la GH, rôle possible car récepteurs GH très présents dans les granulations arachnoïdes. Une étude limitée très positive, sans groupe contrôle (92% amélioration de l’œdème). Mollan SP, et al. Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;0:1–11. doi:10.1136/jnnp-2015-311302
34. Traitement non médicamenteux: • Fenestration de la gaine du nerf optique : méta-analyse récente montre 59 % d’amélioration de la vision, 44% des céphalées, et 80% de l’œdème. Etude comparative peu interprétable avec la dérivation du LCR (en faveur de la dérivation sur le champ visuel). • Dérivation du LCR: shunt lombo péritonéal, avec valve et réservoir pour limiter les fluctuations. Amélioration de l’acuité visuelle mais moins des céphalées. • Stenting du sinus transverse: analyse de groupe rapportée par Teleb et al (18 patients 25 procédures. Le gradient de pression pré-post stenting variait de 4 à >10mm Hg. Bithérapie AAP 6 mois. Resténose, céphalées, perforation de vaisseau (rare), migration de stent et thrombose. Amélioration de tous les paramètres mais pas d’étude contrôlée. Au moins un mort rapporté dans ces procédures, et plusieurs cas de menace vitale. Traitement des céphalées: Rien de spécifique recommandé, traitements de fond habituels. Patients sans œdème papillaire: se focaliser sur les céphalées, le monitoring visuel est inutile. Peuvent nécessiter un monitoring continu de la pression LCR. Prise en charge peu claire en général, manque d’études. Molln SP, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;0:1–11. doi:10.1136/jnnp-2015-311302
35. Conclusion • Tableau malgré tout rare • Physiopathologie peu claire et identifiée, multifactorielle • Prise en charge multidisciplinaire • Peu de vraies preuves d’évidence based medecine • En dehors de la menace visuelle rapide, traitement non invasif Mollan S, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;0:1–11. doi:10.1136/jnnp-2015-311302
36. « Bonus» • Management of Multiple Sclerosis in the Breastfeeding Mother • Saneea Almas et al, Multiple Sclerosis International Volume 2016 (2016), Article ID 6527458, 10 pages • L.Suchet
37. http://dx.doi.org/10.1155/2016/6527458 Généralités sur le transfert des molécules dans le lait maternel - Dépend du poids moléculaire, liaison aux protéines, volume de distribution (mieux si élevé), mécanismes de transport actif, solubilité lipidique, pKa (constante d’acidité), métabolisation hépatique première. - Relative Infant Dose: calculée en prenant en compte la dose du traitement, concentration dans le lait, volume de lait consommé/jour. En cas de nourriture exclusivement maternelle, moins de 10% de RID est considéré comme correct sauf cas particulier de toxicité spécifique.
38. Résumé des traitements principaux Molécule RID Consigne / Données cliniques IFN b1a et b1b 0,006 Probablement compatible, données limitées – Haut PM Glatiramer - Pas de données, probablement compatible – Haut PM Mitoxantrone 2-12 Dangereux potentiel, données limitées. Natalizumab 5 Probablement compatible, données limitées Fingolimod - Dangereux par manque de données et EI potentiels. Statut dans le lait inconnu. DMF - Possiblement dangereux, pas de données – Faible PM Alemtuzumab - Possiblement dangereux, pas de données – Faible PM Teriflunomide - Dangereux, pas de données. Probablement présent dans le lait. En raison des EI possibles précautions. Rituximab - Possiblement dangereux, pas de données. Haut PM mais EI potentiels Daclizumab - Inconnu, présence probablement minimale, nécessite données. Au cas par cas. Dangereux. Methylprednisolone 0,4-3 Probablement compatible avec données limitées. Différer allaitement 8-12 h.
39. « Les encéphalites auto-immunes» • A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis • Francesc Graus et al. Lancet Neurol 2016; 15: 391–404 • L.Almoyna
41. Place des anticorps ? • “In our opinion, it is not realistic to include antibody status as part of the early diagnostic criteria in view of the fact that antibody testing is not readily accessible in many institutions and results can take several weeks to obtain. Furthermore, the absence of autoantibodies does not exclude the possibility that a disorder is immune mediated »
42. Place de la réponse au traitement ? • “Use of the response to immunotherapy as part of the diagnostic criteria is also not practical because this information is not available at the time of symptom onset or early clinical evaluation. Some patients with autoimmune encephalitis might not respond to immunotherapy or could need intensive and prolonged therapies that are not available in most health-care systems unless a firm diagnosis has been pre-established”
43. L’idée principale • “The clinical facts and evidence suggesting that early immunotherapy improves outcome have been considered in the development of the guidelines presented here, in which conventional neurological evaluation and standard diagnostic tests (eg, MRI, CSF, or EEG studies) prevail in the initial assessment. This approach should allow the initiation of preliminary treatment while other studies and comprehensive antibody tests are processed and subsequently used to refi ne the diagnosis and treatment”
46. Encéphalite auto-immune possible • 1. Installation subaiguë (< 3 mois) d’un déficit de la mémoire de travail (MCT), d’un altération mentale(conscience, léthargie, trouble de la personnalité) ou de symptômes psychiatriques • 2. Au moins un des éléments suivants: • Nouveaux signes neurologiques focaux • Crises comitiales non expliquées par une épilepsie préalable • Pléïocytose dans le LCR • Imagerie compatible * • 3. Pas d’autre explication raisonnable (cf)
47. Rappel sur l’encéphalite herpétique • Sensibilité insuffisante de la PCR HSV dans le LCR si PL réalisée trop précocement (24h ??)
48. Encéphalite limbique autoimmune définie • 1. Installation subaiguë (< 3 mois) d’un déficit de la mémoire de travail (MCT), de crises, ou de symptômes psychiatriques suggérant une implication du système limbique • 2. Anomalies IRM en FLAIR bilatérales particulièrement restreintes aux régions temporales internes (TEP ?) • 3. Au moins un des éléments suivants: • Pléïocytose dans le LCR • Anomalies épileptiformes ou ondes lentes dans les régions temporales en EEG • 4. Pas d’autre explication raisonnable (cf) Anticorps ?
49. Pièges ou pas pièges ?
50. ADEM ?
51. Encéphalite à Ac Anti Rc NMDA
52. Rhombencéphalite de Bickerstaff
53. Encéphalopathie de Hashimoto
54. Commentaires / Questions du groupe • Encéphalites auto immunes. Approche clinique, rédigé par des chercheurs et des non cliniciens. • Ne veulent pas réduire le diagnostic aux Ac (pays faible moyens, clinique, réa etc…) • La réponse au traitement n’est pas un bon critère, jusqu’à 6 mois de délai. • Il vaut mieux pouvoir rapidement débuter le traitement. • Problème des complications en réa qui justifie la rapidité. • 3 mondes : • paranéoplasiques (95% révèlent une tumeur Hu, Ma2, GAD) ? • Ac anti récepteurs synaptiques : NMDA, GABA • Ac anti protéines de surface • L’Ac n’est pas nécessaire au diagnostic, l’encéphalite est un tableau général, l’Ac est une cause et une orientation possible. • Ne pas attendre les Ac pour traiter. Les critères sont faits pour traiter plus vite que maintenant. • Les Ac interviennent quand l’IRM ou les critères cliniques ne sont pas clairs. • Le taux d’Ac est pronostique. • Le challenge est l’utilisation du rituximab en réanimation très tôt. • Spectre NMDA / SEP dans les deux sens. • De même encéphalites herpes avec rechutes sur un mode NMDA. • Problème des paranéoplasiques qui évoluent de façon indépendante du cancer.