Compte rendu Séance bibliographie 19 Novembre 2015

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1. Compte Rendu Séance Biblio OPEN 19 Novembre 2015
2. NEUROSTIMULATION FOR PARKINSON’S DISEASE WITH EARLY MOTOR COMPLICATIONS EARTLYSTIM Study Group New England Journal Of Medecine 2013 J.Gallard
4. Objectif de l’étude Evaluer le bénéfice de la stimulation cérébrale profonde (SCP) du noyau sous thalamique (NST) sur l’invalidité motrice et la qualité de vie chez des patients parkinsoniens avec complications motrices, à un stade précoce de la maladie de Parkinson (MPI).
5. Problématique • SCP utilisée pour symptômes parkinsoniens Dopa sensibles, à un stade avancé avec fluctuations et dyskinésies non compensées par le traitement médical • Classiquement au terme de 11 à 13 ans d’évolution, à un stade où la qualité de vie (QdV), les compétences psycho-sociales et les activités professionnelles sont déjà très altérées • SCP améliore symptômes moteurs Dopa sensibles et QdV, mais à un stade plus tardif, les symptômes non Dopa sensibles apparaissent et deviennent prédominants • Proposer SCP plus précocement: optimiserait gain en QdV au moment où la réponse Ldopa/SCP serait la meilleure?
6. Méthodes • Sur 2 ans, inclusions Age 18-60a Durée maladie ≥4a (pour éviter Sd atypiques) Hoehn & Yahr <3 en ON (pas de trouble de l’équilibre) Amélioration UPDRS III >50% sous Dopa Fluctuations/Dyskinésies <3 ans Score UPDRS II >6/52 malgré traitement Score fonctionnement social et occupationnel 51-80% • Exclusions Mattis ≤ 130/144 Echelle de dépression de Beck >25/63, idées suicidaires Psychose aiguë
7. Design de l’étude • Allemagne+France, multicentrique (9+8), randomisé • Groupes parallèles comparant • SCP+traitement médical • Traitement médical seul • Après randomisation, SCP pratiquée dans les 6 semaines • Evaluation à t0, 5, 12 et 24 mois • Test à la Ldopa par UPDRS III évalué à t0 – 24 mois via enregistrement vidéo, 2 évaluateurs « aveugles » • Adaptation du traitement suivant standards de l’EFNS avec contrôle par expert indépendant • Evaluation du risque suicidaire par téléphone/2 mois
8. Evaluation des résultats • Critère principal Différence inter-groupe dans le changement en QdV de t0 à 24mois par l’utilisation du PDQ 39: cotation sur 100, élevé = baisse de QdV • Critères secondaires: fonction motrice UPDRS II – UPDRS III – UPDRS IV, temps avec bonne motricité, sans dyskinésie • Critères secondaires mineurs - SCOPA PS échelle psychosociale - Score de Mattis - Brief Psychiatric Rating Scale - Montgomery & Asberg Depression rating scale - Beck Depression inventory II - Starkstein Apathy scale - Equivalent LDopa journalière
9. Analyse statistique Pdf page 613 passage en cyrillique? Ne comptez pas sur moi…
10. Résultats • 251 inclusions • 25 déviations de protocole
11. Résultats • 251 inclusions • 25 déviations de protocole • Evolution depuis 7a • Complications depuis 1,7a
12. Résultats: Critère principal • Amélioration du PDQ 39 de 26% dans le groupe SCP • Dégradation de 1% dans le groupe traitement médical
13. • Effet max à 5 mois • Persiste à 24 mois • Congruent avec SCOPA-PS (psychosocial) • Pas de différence significative sur communication Amélioration PDQ-39 groupe SCP
14. Critères secondaires majeurs • UPDRS III: Meilleure motricité en Off
15. Critères secondaires majeurs • UPDRS III: Meilleure motricité en Off • UPDRS II: Activité quotidienne meilleure
16. Critères secondaires majeurs • UPDRS III: Meilleure motricité en Off pour SCP • UPDRS II: Activité quotidienne meilleure pour SCP • UPDRS IV: complications traitementt Ldopa inférieure pour SCP • Temps de mauvaise mobilité réduit pour SCP
17. Critères secondaires mineurs: état cognitif et émotionnel • Pas de différence entre les 2 groupes pour Mattis (Démence) UPDRS I (Etat mental, comportemental et thymique) Montgomery & Asberg, Beck (dépression) Brief Psychiatric Rating Scale (dépression et complications psy) • Apathie aggravée dans les deux groupes, un peu plus dans le groupe SCP (non significatif)
18. Effets indésirables • Plus de dépression dans le groupe SCP • Suicide: équivalent
19. Effets indésirables • Plus de dépression dans le groupe SCP • Suicide: équivalent • Complications motrices, ICD et psychose plus fréquente groupe traitement médical seul
20. Effets indésirables • Plus de dépression dans le groupe SCP • Suicide: équivalent • Complications motrices, ICD et psychose plus fréquente groupe trt médical seul • Chirurgie: 18% ES Tous transitoires sauf 1: cicatrice
21. Discussion • Confirme amélioration de la QdV chez patients avec SCP • Montre une amélioration de la motricité: importante en « Off », plus discrète en « On » • Plus de complications dans le groupe SCP - Plutôt effets secondaires « mineurs » - ES type complication motrice et complications du traitement dopaminergique dans groupe traitement médical seul - Dépression plus fréquente dans groupe SCP • Problème majeur: pas de double aveugle, même si utilise cotation motrice « vidéo » en aveugle - Possible effet « placebo » sur patients SCP - Et effet « Lessebo » sur patients du groupe traitement médical seul - Réponse des auteurs: effet placebo difficile à prouver dans SCP • Effet sur maintien de l’activité professionnelle?
22. Attirent l’attention sur 5 risques potentiels liés à la SCP: 1. Inclusion de patients porteurs de Sd Park atypiques: 3 cas 2. Bénéfice plus faible que chez patients plus tardifs, plus lourdement atteints, avec un risque identique:  ratio bénéfice/risque 3. Chez certains patients, complications motrices sont faibles et stables dans le temps, peu invalidantes 4. Tous les centres ne sont pas en mesure de proposer un suivi psy adapté, concernant le risque suicidaire 5. Implantés plus jeune = vivront plus longtemps avec le matériel implanté = plus de complications liées au matériel/réimplantations
23. Conclusion Quand proposer une SCP chez un patient jeune? - *Diagnostic de MPI sans atypie évidente depuis 4 ans au moins - *Réponse à la LDopa importante (Amélioration UPDRS III>50%) - *Présence de complications motrices gênantes - *Pas de déficit cognitif significatif (Mattis>130) - *Pas de comorbidité significative - *Pas de contre-indication psychiatrique/Dépression - *Pas de contre-indication chirurgicale - Situation sociale stable, attentes raisonnables concernant le bénéfice - Accès à une équipe pluridisciplinaire compétente pour la sélection, chirurgie, programmation, et suivi au long cours.
26. Commentaires / Questions du groupe  Proportions de gens avec troubles du contrôle des impulsions ? (control disorder).  Réponse: Ce paramètre n’a pas été étudié spécifiquement. Il n’y a donc pas d’étude de l’effet de la SCP sur ce signe dans cette étude  Qui réalise des échelles de qualité de vie en pratique ?  Réponse majoritaire : Personne ne les fait, c’est important mais trop long ou organisation difficile (donner le questionnaire d’une fois sur l’autre, salle d’attente etc... )  But de l’étude était de voir impact sur la qualité de vie. Pourquoi ne pas avoir mis les résultats moteurs en avant, car le Parkinson, c’est aussi une maladie émotionnelle, et le critère qualité de vie est très subjectif. (En tous cas pari important de prendre la qualité de vie en critère principal.)  L’effet sur la motricité était déjà prouvé.  Si on améliore le moteur, on améliore la qualité de vie forcément ?  C’est une maladie chronique où les patients ne sont jamais bien  débat : certains trouvent que leurs patients vont bien.  Evaluation par le conjoint très importante, beaucoup de différences dans le ressenti. Il aurait été intéressant d’avoir l’avis du conjoint (Cf outil WellBeing d’UCB qu’il est intéressant de faire remplir au conjoint pour avoir une vision croisée.  Problème majeur : pas de double aveugle , même si utilise une cotation motrice « vidéo » en aveugle. Possible effet placebo sur patients SCP. Effet Lessebo (patients ont évolué vers le bas leur PDQ-39) sur les patients du groupe médical seul. Les auteurs disent que l’effet placebo est difficile à prouver dans SCP.  Effet sur le maintien de l’activité professionnelle ? Faisait partie des critères d’évaluation mais pas de résultat fourni.  La stimulation continue retarde le stade des fluctuations liées au traitement. Si le traitement médical est bien conduit, cet étape est-elle retardée ? (rôle en particulier croissant de la pompe apomorphine). Les guidelines actuelles reviennent sur les agonistes seuls à forte dose. (Il y a 20 ans c’était pareil avec la Dopa !). Il commence à y avoir des stimulés déments, car la maladie évolue même sous traitement….  Quand proposer une SCP chez un patient jeune ? Après au moins 4 ans, patient où le gain aura un réel retentissement. Suivi : dans les 6 premiers mois, on doit suivre le patient tous les mois. Intérêt d’études médico-économiques pour voir l’effet à long-terme et le coût social du handicap combiné au coût médical.
27. Clinical Utility of Acetylcholine Receptor Antibody Testing in Ocular Myasthenia Gravis Peeler et al. JAMA Neurol. 2015 L.Almoyna
29. 1. Montrer que la recherche d’Ac Anti-RcAch est plus souvent positive dans la myasthénie oculaire que ce qui était rapporté dans les séries antérieures 2. Evaluer la relation entre le taux d’Ac Anti-RcAch et la progression vers une myasthénie généralisée Objectif de l’étude
30. Tests diagnostiques pour la myasthénie oculaire : - Test à la prostigmine  manque de spécificité - EMG fibre unique (SFEMG)  sensible et spécifique mais techniquement difficile à obtenir et à réaliser - Taux Ac Anti-RcAch  très spécifique mais décrit comme peu sensible comparativement à la myasthénie généralisée Pas leur expérience clinique ! Rationnel
31. Design de l’étude Critères d’évaluation - Symptômes initiaux de l’OMG - Résultat du test Ac Anti-RcACh (positif si taux supérieur à 0,02nmol/L) - Durée vers progression MG généralisée (2 ans de suivi en moyenne) • Etude de cohorte rétrospective observationnelle • 2 centres 223 patients diagnostiqués entre le 1er juillet 86 et le 31 mai 2013
32. Design de l’étude - Statistiques Régressions logistiques multiples  Association entre résultat test Ac Anti-RcAch et variables cliniques Analyse de survie Kaplan-Meier  Temps de progression vers MG généralisée
33. Résultats Suite Table 1 Moyenne suivi 60 mois 76% suivi > 2 ans
34. Résultats
35. Taux d’AcAnti-RcAch et pronostic | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only • Myasthénie généralisée 61,1 • Myasthénie oculaire 4,2
36. Résultats
37. Résultats
38. Discussions/Conclusions  Plus grosse série avec myasthénie oculaire  Ac anti-RcAch +  Précédente série 40-70% (50%)  Série actuelle 71%  Pourquoi une différence entre ces séries ?  Quel est le gold standard ?  dans cette série, 1 « experienced neuro-ophtalmologist » avec suivi de 60 mois en moyenne  Dans les autres séries ? Moins expérimenté ? Suivi moins long ? Diagnostic sur la base d’un test à la prostigmine ?  Relation taux d’Ac et durée d’évolution des symptômes  Technique de dosage et seuil diagnostic ?  Lien taux initial d’Ac anti-RcAch et évolution vers myasthénie généralisée  Jamais démontré auparavant
39. Discussions/Conclusions  Problème numéro 1: Measurement ?  Taux d’Ac AntiRcAch mesuré de façon indépendante  Problème numéro 2: Representative ?  Echantillon représentatif ?  Massachuuuuuuussett et Michigan  Service neuro ophtalmologie universitaire  Problème numéro 3: Ascertainment ?  Le gold standard n’est pas indépendant du test évalué +++
40. | Presentation Title | Presenter Name | Date | Subject | Business Use Only
42. Commentaires du groupe  AC positifs Ok pour dépistage. Mais doit-on recontrôler le taux si négatif ? Problèmes de patients faussement diagnostiqués.  Il y a des nouvelles techniques, jusqu’à 20% des séro-négatifs sont des myasthénies (cf article Clinical features and Diagnostic Usefulness of Antibodies to clustered Acetylcholine receptors in the diagnosis of seronegative Myasthenia Gravis….Jama, Juin 2015).  Faut il suivre les taux d’Ac?  Certains le font, à 1 ou deux ans, intérêt dans l’évaluation de la réponse ?  La majorité ne le font pas
43. F. BILLE-TURC
44.  Cela peut améliorer la qualité de vie des patients. Le Yoga fait partie des CAM (Complementary Alternative Medicine), catégorie ‘thérapies corps-esprit’.  Yoga = union du corps et de l’esprit, pratique millénaire, vient de l’Inde.  Les études sur le yoga mentionnées dans l’article sont faites sur des patients qui pratiquent plusieurs heures par jour en Inde or chez nous c’est 1 heure par semaine le plus souvent….  Donc études biaisées. Intérêt de l’article : 70 références bibliographiques.  Yoga : 8 items développés (respiration, postures, méditation). Chaque chose agit à son niveau. Yoga fait baisser fréquence cardiaque et respiratoire, la PA = cohérence cardiaque. Fait baisser l’IMC. Sert dans différentes maladies neurologiques : épilepsie, SEP, Parkinson…  Epilepsie problème d’échantillons, 20 patients seulement. Les patients sont mieux, font moins de crises et prennent moins de traitement.  Parkinson : ils bénéficient tous les pts d’une prise en charge non médicamenteuse, éducation thérapeutique avec Yoga (ex de l’hôpital d’Aix, méditation MBCT à la Timone).  Discussion dérivant ensuite sur les méthodes de soin alternative dérivant du Yoga ou non: Méditation, hypnose, avec la problématique du coût (jusqu’à 70€ la séance selon les endroits).  Certains centres hospitaliers comme Aix avec V. Assuerus pour les céphalées proposent de l’hypnose gratuite.  EMDR (mouvements rapides) peuvent aussi aider. Mouvements oculaires rapides, ressemble à hypnose, aide sur le stress post-traumatique. Hypnose fait travailler sur l’imagerie mentale positive or avec EMDR on part du traumatisme.  SEP et Yoga : plusieurs études faites mais difficile en double aveugle. L’effet ressortait pas par rapport à d’autres études étudiant le sport pour améliorer la fatigue par exemple. Mais améliore les troubles vésico-sphinctériens, une étude de 2014 mieux faite en terme de méthodologie étudie spécifiquement cet aspect (Patil et al, Effect of integrated Yoga on neurogenic bladder dysfunction in Complement Ther Med 2012)  Remarque en vrac: Effet du stress post-traumatique? On peut suggérer ces pratiques à un certain type de patients (patient réceptif, désirant être acteur, hypersensibles aux médicaments). Effets à long terme?  Remarque en vrac: Proposer la démarche, sans être prescripteur, en suggérant que cela peut apporter, ou au contraire répondre à leur démarche, leur implication.  Recensement des praticiens sérieux à faire éventuellement. Dans les différentes CAM disponibles. Diffusion entre médecins possible sur un plan déontologique.