事故について考えてみようの会

事故と、その対策について。

Transcript

1. 事故について考えてみようの会
2. 事故について考えてみる（レジの会計を例に） ・事故内容 一般的なレジを導入している。 レジの会計において、おつりの渡し間違いが発生する。 （おつりが234円と表示されているのに誤って224円しか渡せていなかった）
3. 対策例（ダメなケース） 個人の責任とし、自戒を求める ・ミスをした本人に反省を促す。 ・「気を付けましょう」
4. 対策例（ベターな対策） ミスの発生しない（しにくい）ような仕組みとする ・レジの会計において、指さし確認を実施するよう義務付ける ・レジの会計にセルフチェックシートを導入する ・レジの会計の際は、2人によるダブルチェックを行う
5. 対策例（理想的な例） その工程を自動化する・その工程を不要とする ・おつりが自動で出てくるようなレジを導入する ・現金決済をやめ、キャッシュレス決済のみとする
6. 以上のように、事故対策には3つの対策がある ・個人の責任とし、対策を求める ・ミスの発生しない（しにくい）ような仕組みとする ・その工程を自動化する・その工程を不要とする あと、フェイルセーフ、フールプルーフという考え方もありますが、今回は割愛。
7. 個人の責任とし、自戒を求める ・やらない方がましな対策 様々なリスクがあります。 - 潜在的な事故が報告されなくなる（ヒヤリハット） - 事故発生時のエスカレーションが遅れる - 事故の隠蔽が発生する
8. ミスの発生しない（しにくい）ような仕組みとする ・現実的な施策 ・比較的導入は低コスト、低作業負荷で行える。迅速に導入できる ・確認作業の追加で、現場の作業量が増える事につながりやすい。 ・結局人を噛ませることになるため、事故のリスクは残る。 これらの対策で発生率ゼロを目指す場合、無限に確認作業が増えることになる
9. その工程を自動化する・その工程を不要とする まずその工程が不要な場合は、その工程を無くす。 ・理想的な対策その1 ・その作業プロセスが不要な場合は、まずその作業プロセスの排除を考える ・※失われることによりサービスレベル（品質）が下がる場合があるので、そこは経営(?) 判断
10. その工程を自動化する・その工程を不要とする その工程が必要なモノである場合は、工程を自動化する ・該当の工程が必要な場合は、その作業プロセスを自動化する。人の手が介在しないよ うにする。 ・導入コストが高い。SaaS等外注の場合も(初期,ランニング)コストが、 自製した場合も保守コストがかかる。 また、導入までに時間がかかる。永遠に導入されないことも ...
11. おまけ ・事故が発生しても、迅速な対策と原因究明が可能な準備をしておくという選択肢 この前行った、Google Conferenceでのおじさんの説明（GSuiteついて） - 障害やセキュリティ事故が発生した場合でも、全作業員のログは取得しているため、迅 速な原因究明と情報共有が可能と説明 - その手前で、散々冗長構成、セキュリティ施策については説明していたが、 「事故は発生しません」というアピールはしない。 - 事故が発生した場合でも、原因究明と情報共有が可能な体制を構えているから安心し てくれ！というスタンスに感じた
12. おまけ2 ・対策できない障害については、発生時のリスクを洗い出し、 発生時の対応策を事前に考えておくことで、被害を最小限に抑えるという施策もあり？ リスクアセスメントとかいうやつでしょうか ...