小児神経専門領域における遠隔診療の重要性

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1. 小児神経学専門クリニックにおける 遠隔診療の意義 医療法人社団 昌仁醫修会 瀬川記念小児神経学クリニック 〇星野恭子, 長尾ゆり, 福水道郎, 木村一恵, 林雅晴 CLINICS/SUMMIT 2018 2018年4月29日
2. 旧 瀬川小児神経学クリニック 瀬川病（著明な日内変動を呈する遺伝性進行性ジストニア） 故 瀬川 昌也 院長 1970年 瀬川病の発見 福山型筋ジストロフィーの臨床 1973年 本邦初 小児神経疾患専門クリニック開業 1975年 自閉症と睡眠リズム、体動の研究よりアミン系神経系関与を発表 1976年 ‘Hereditary progressive dystonia with marked diurnal fluctuation (HPD)’ 瀬川病（DYT5）を発表 1980年 トウレット症候群のアミン系神経発達障害を示唆 1984年 本邦初 Reｔｔ症候群を発表 1990年 Rett症候群 国際会議（1回目） 2000年 2回目 ݱࡏ͜ͷΠϝʔδΛදࣔͰ͖·ͤΜɻ ݱࡏ͜ͷΠϝʔδΛදࣔͰ͖·ͤΜɻ 東京、御茶ノ水 丸善のあるビル 2Ｆ （瀬川ビル） 睡眠リズムと セロトニンは 子どもの発達に とても大切です
3. ݱࡏ͜ͷΠϝʔδΛදࣔͰ͖·ͤΜɻ 瀬川家 初代 高槻藩藩医 6代目 本邦初 小児科専門病院設立 明治19年 小児科教科書、育児書
4. 当院の特徴 Ø 1973年 前瀬川昌也院長が日本初の小児神経専門 クリニックを開業。小児神経学の先駆者であり、全国 より（時には世界から）難病が集まる Ø トウレット症候群（難治性のチック症）、発達障害（自閉 症、注意欠陥多動性障害）、睡眠障害、むずむず足症 候群、てんかん等が多く受診。時に、レット症候群、瀬 川病（遺伝性ジストニア）なども紹介来院 Ø 特にトウレット症候群は、全国から患者が来院するが、 小児療養指導の適応はなく、難病指定も受けていな い。
5. 初診時の診察・検査 • 家族歴・発達歴・既往歴・現病歴を聴取 • 神経学的診察 • 検査 脳波検査（同時に睡眠ポリグラフ） 衝動性眼球運動検査 （大脳基底核ドパミン神経系活性評価） 表面筋電図 Gating SEP（不随意運動における運動準備電位評価） 発達検査（知能検査、視覚認知検査） • 睡眠リズム指導をまず行い、必要な治療を行う • 全例カンファレンスを行い、病態、治療などを検討する
6. 遠方からの患者の場合 ☆ 来院時にまとめて診察・検査ができるようにする 例） 1日目 初診時診察 午後 脳波検査 ２日目 衝動性眼球運動検査 午後 治療方針決定 ☆ 紹介医との連携（返信または電話） ☆ 不在の場合は、近くで連携できる医師を探す ☆ 数カ月～半年以内には、再診をすすめる
7. しかし！遠方からの受診は・・ ☆ 患者、家族の負担が大きい。 ・家族が同伴（兄弟も）する ・交通費、宿泊費の負担が極めて大きい ☆ 紹介医は必ずしも専門でない ☆ 紹介医が不在の場合は、近所の先生を探さなけれ ばならない ☆ 処方が専門的であり、時の困難なことがある ☆ 電話再診では、本人の様子が十分に把握できない。 ☆ 保護者の気持ちも十分に把握できない
8. 患者の負担を減らし 質の高い診療を維持するために 遠隔診療を取り入れました ☆ 患者の負担（身体的、精神的、経済的）を著明に 軽減できる ☆ 家族の負担が軽減できる ☆ 当院が主体になり治療方針をたてられる （専門的な治療を継続することができる） ☆ 神経専門治療薬の処方が可能である ☆ 患者や家族の心理的な状況も把握できる ☆ 学校や自宅での様子がわかる
9. 遠隔診療の実際 ☆ 30分 1枠 ☆ 予約診療費 2500円＋消費税 ☆ 事前にフリーの問診票に記載をする ☆ 基本的には院長が対応 （初診、または再診に対応している） ☆ 患者の状況に応じて、受診頻度を決定する
10. 年齢 人数 1～5歳 5 6～10歳 9 11～15歳 10 16～20歳 6 21歳以上 3 平成29年11月～平成30年3月 症例数 40名 （男児 29名 女児 11名） トウレット 症候群, 24 ADHD,不安 障害 1 自閉症, 6 てんかん,5 知的障害,睡 眠障害 2 遺伝性痙性 対麻痺, 1 運動発達 遅滞, 1 ＋ADHD 7 ＋強迫性障害 4 ＋むずむず症候群 2 ＋睡眠障害 2 ＋自閉症 1
11. 県名 男児 女児 総 静岡 5 1 6 大阪府 3 2 5 東京（郊外） 2 1 3 愛知 1 1 2 宮城 2 2 群馬 2 2 神奈川 1 1 2 兵庫 1 1 2 京都府 2 2 新潟 1 1 2 岡山 1 1 岐阜 1 1 埼玉 1 1 山梨 1 1 千葉 1 1 長崎 1 1 栃木 1 1 奈良 1 1 北海道 1 1 大分 1 1 茨城 1 1 熊本 1 1 総 29 11 40
12. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 自宅 学校 その他 iPhone android パソコン その他 有線LAN 無線LAN モバイル回線 場所 端末 ネット環境 遠隔に関するアンケートの結果 （回）
13. ・自宅で自然な状態をみてもらえたのが良かったと思います。 ・診療前に問診票で現状をお伝えできることがありがたいです。上京 受診では2人とも疲労状態ですが、自宅ではリラックスして受診させて いただくことができました。ありがとうございました。 ・クリニックまで片道３時間かかっていたので遠隔診療をやっていた だけて本当にありがたいです。今後ともよろしくお願いいたします。 ・遠方に住んでいるので本人が先生と顔を見ながら話せるのが何より 安心できました。 ・自宅が遠方なので、いつも通りの診察を待ち時間や通院時間もなく 受ける事ができて良かったと思います。 ～遠隔診療の感想～
14. ・直接診療を受けるより劣るだろうと思っていましたが、全くそれはあり ませんでした。アウェー感がなくてリラックスして受けることができて良 かったです。学校を休まないですんだり、学校の協力もあり担任の先生も 同席できたりしました。使い方によってはもっと広がるのではと思いまし た。今回はスマホでしたが、パソコンやiPadでもできると知ったので次回 はwifiでiPadを使ってみます。 ・遠方のため、特に困りごとのない診療だったので、仕事も子どもの園も 休まずに受診できて新幹線代もかからず大助かりです。 ・東京まで行かなくても先生の診療を受けられること、待ち時間がないこ とが大変ありがたいです。 ・病院まで距離があるので、経過観察程度で特に問題が無い場合は、時間 や交通費、予約料もお手頃になり、遠方に住んでる方々にはとても良いと 思います。ただ、スマホだと、手で持ちながらの診察が疲れるのと（今後、 台を用意します）、処方箋の使用期間がもう少し長くなると助かります。
15. ・地方在住なので、遠隔診療していただいて本当にありがたいです。 ・東京まで出向く時間と費用が節約でき大変ありがたかったです。 ・カメラの起動の仕方がわからずサポートセンターに電話した時、親切丁 寧に教えてくださったので、初回でも無事遠隔診療が受けられたことが良 かったです。薬も市内のかかりつけまで車で30分ほどかかっていましたが、 近所の薬局でもらうことができて良かったです。 ・遠方なのでとても助かります。薬の事なども相談にのっていただき、安 心して手続きできました。 ・遠方からでも受診ができて良かったです。ありがとうございました。 ・通院にかかる時間と交通費がカットでき、体力的にも助かる。希望の日 時に予約ができない。今は仕事をしていないので、予約の空き状況に合わ せられるが、仕事を始めたら今まで通り土曜日午前中に薬を取りに行かな ければならないと思う。
16. 小児神経分野における遠隔診療 Ø 家族の負担の軽減、患者の視点に立った医療 Ø 診察室ではみられない症状や家族状況の理解 Ø 専門性の維持 → 患者の視点に立った医療 （スタッフも感動でした） Ø 遠隔診療 と オンライン診療は異なる → 遠隔診療のガイドラインが必要ではないか Ø 指導料算定の拡大（小児慢性カウンセリング指導料 通院精神療法等） Ø 遠隔診療料の設定 → 適切な遠隔診療を提供をする為の整備
17. 最後に ～ある保護者の感想～ 遠方からの通院はなかなか大変だったので、今回この診 療を開始していただき本当に感謝しています。スマホでの 画像もとてもきれいで先生を見て、話をして、とてもホッ とできます。 全国で同じような症状で悩み薬も効かずに途方に暮れて いる人が他にもたくさんいると思います。そういう方たち にも先生を知って頂き、遠くでもこうやって診療してもら えると知って欲しい。私は本当に助けられたので。 周りの人たちからは遠隔診療なんてすごいね、さすが都 会！と言われます。思うように体が動かず病院に行けない 人もいるだろうし、色々な病院で取り入れてもらえたらい いと思います。これからも宜しくお願い致します。 ݱࡏ͜ͷΠϝʔδΛදࣔͰ͖·ͤΜɻ
18. ご清聴どうもありがとうございました 今後ともどうぞよろしくお願い申し上げます