11. Cáncer de mama

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1. DEFINICIÓN • CRECIMIENTO ANORMAL Y DESORDENADO DE LAS CELULAS DEL EPITELIO DE LOS CONDUCTOS O LOBULILLOS MAMARIOS CON CAPACIDAD DE METASTASIS CANCER DE MAMA INVASORES NO INVASORES DUCTAL IN SITU (CDIS) 80% LOBULILLAR IN SITU (CLIS) DUCTAL INFILTRANTE 80% 60% evoluciona a CA infiltrante
2. EPIDEMIOLOGIA • 1ª neoplasia maligna en la mujer 20 – 25% de todos los canceres en la mujer • 1ª causa de mortalidad por tumor maligno en mujeres > 25 años 15 - 20% de mortalidad total por cáncer • En México la mayoría se detecta en fases avanzadas supervivencia a 5 años menor a 30% • Edad media de aparición 49 años
4. IMPORTANTE INDICE DE VAN NUYS: - DETERMINA TRATAMIENTO A SEGUIR EN CARCINOMA IN CITU
5. DISEMINACIÓN • Debe considerarse enfermedad sistémica desde el inicio • PRINCIPAL DISEMINACION VIA LINFATICA, siguiendo los niveles de BERG • PRINCIPAL LUGAR DE METASTASIS: 1.- PULMON, 2.- HUESO, 3.- CEREBRO NOTA: EN LINFADENECTOMIA SE RMUEVE PRIMER Y SEGUNDO NIVEL
6. CARCINOMA IN SITU TUMOR < 2CM TUMOR 2 – 5 CM TUMOR MAYOR A 5 CM TUMOR CON COMPLICACIONES: FIJADO, EXTENSION A PARED COSTAL, EDEMA, ULCERA, PIEL NARANJA, INFLAMATORIO
7. CLASIFICACIÓN BAJO CIERTAS CONDICIONES TODO CANCER DE MAMA ES QUIRURGICO EXCEPTO CON METASTASIS (ESTADIO IV)
9. FACTORES DE RIESGO Biológicos Iatrogénicos o ambientales De la historia reproductiva Del estilo de vida (UNICOS MODIFICABLES)
10. FACTORES DE RIESGO BIOLÓGICOS • Sexo femenino ( MUJER) . • ENVEJECIMIENTO, a mayor edad mayor riesgo. (menor) • Historia personal o FAMILIAR de cáncer de mama en madre, hijas o hermanas. (MAYOR) • ANTECEDENTES PERSONALES de hallazgos de hiperplasia ductal atípica, imagen radial o estrellada, así como carcinoma lobulillar in situ por biopsia. (MAYOR) • VIDA menstrual de más de 40 años (menarca antes de los 12 años y menopausia después de los 52 años). • DENSIDAD mamaria. (MAYOR) • Ser portador conocido de los GENES BRCA 1 o BRCA2. (MAYOR)
11. FACTORES DE RIESGO IATROGÉNICOS • Radiación ionizante • Tratamiento con radioterapia en tórax (MAYOR)
12. FACTORES DE RIESGO DE LA EDAD REPRODUCTIVA • Nuligesta. (menor) • Primer embarazo a término después de los 30 años de edad. (menor) • Terapia hormonal en la peri o postmenopausia por más de 5 años. (REALIZAR MAMOGRAFIA AL INICIO DE TX Y 6 MESES DESPUES) (menor)
13. FACTORES DE RIESGO DEL ESTILO DE VIDA • Alimentación rica en carbohidratos y baja en fibra. • Dieta alta en grasas • Obesidad (menor) • Sedentarismo. • Consumo de alcohol mayor a 15 g/ día. • Tabaquismo. (menor)
14. ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DE CÁNCER • DETECCION: AUTOEXPLORAC ION (20 años mensual) EXAMEN CLINICO (25 anual) MASTOGRAFIA (40 -69 cada 2 años) Si antecedentes de ca de mama o mutación brca a partir de los 30 años o 10 años antes del dx de su familiar. No antes de los 25
15. CLINICA SOSPECHOSA DE CANCER DE MAMA a) NODULO (Irregular, duro, fijo a planos profundos, no doloroso) b) CAMBIOS CUTANEOS ( Piel de naranja, retracción, ulceras) (15%) c) SECRECIÓN SEROSANGUINOLIENTA (Debe estudiarse siempre) (15%) d) CRECIMIENTO GANGLIONAR AXILAR O SUPRACLAVICULAR e) ZONAS DE SISTEMATIZACION MASA PALPABLE 80 % de la clínica CA INFLAMATORIO = APARICION SUBITA,ERITEMA, EDEMA, PIEL DE NARANJA, AUMENTO DE TEMPERATURA DE MAMA
16. DIAGNOSTICO IMPORTANTE ! CONSIDERAR REALIZAR A TODAS LAS PACIENTES CON SOSPECHA DE CANCER DE MAMA • MASTOGRAFIA Y USG BILATERAL • BIOPSIA (TRUCUT) SI SE REQUIERE (DEFINITIVO) • DETERMINACION DE RECEPTORES HORMONALES (EN CASO DE CA DUCTAL) • RMN SI SE SOSPECHA METS HEPATICA • TAC O RX TORAX, SI SE SOSPECHA METS. (TODO > IIIA)
18. MAMAS SIMETRICAS, SIN NODULOS, DISTORSIONES NI CALCIFICACIONES NORMAL FIBROADENOMAS, CALCIFICACIONES DE LA PIEL O VASCULARES, QUISTES, galactoceles, hamartomas, GANGLIOS LINFATICOS NO VALORABLE
19. CALCIFICACIONES AMORFAS Y AGRUPADAS -NODULO SOLITARIO NORMAL -DENSIDAD ASIMETRICA FOCAL Envió a 2ºº nivel
20. - NODULOS IRREGULARES DENSIDAD SIMILAR A PARENQUIMA - MICROCALCIFICACIONES HETEROGENEAS - PERDIDA ARQUITECTURA DE MAMA - GANGLIOS AUMENTADOS DE TAMAÑO - NODULO IRREGULAR, ESPICULADO, DENSIDAD MAYOR A PARENQUIMA, MICROLOBULADO - MICROCALCIFICACIONES MORFOLOGIA LINEAL - CONFIRMADO POR BIOPSIA
21. INTERMEDIAS Y MALIGNAS
24. DIAGNOSTICO GENERALIDADES IMPORTANTE! BIRADS 0 REQUIERE NUEVO ESTUDIO DE IMAGEN TODO BIRADS 4 Y 5 AMERITA BIOPSIA (envió a segundo nivel) para confirmación histopatológica BIRADS 3 MASTOGRAFIA CADA 6 MESES POR 2 AÑOS. (Solo biopsia ante sospecha clínica elevada)
25. INDICACIONES DE ULTRASONIDO • Mujer menor de 35 años con sintomatología mamaria. • Mama densa. • Caracterización de un nódulo. • Densidad asimétrica. • Implantes mamarios. • Mastitis o abscesos. • Embarazo con sintomatología mamaria. • Guía de procedimientos intervencionistas. • Tumor quístico o sólido. • Birads 0
26. BIOPSIAS IMPORTANTE! BAAF (NO ES DIAGNOSTICA DE CANCER, REQUIERE CONFIRMACION POR TRU CUT. MAYOR UTILIDAD EN BIOPSIA DE GANGLIO EN DONDE ES DE ELECCION) BIOPSIA AGUJA DE CORTE (TRU-CUT) DX DE ELECCION BIOPSIA INCISIONAL O EXCISIONAL (SOLO REALIZAR SI NO SE CUENTA CON AGUJA DE CORTE)
27. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • BHC • QS • TP, TPT • PFH • FA • RECEPTORES ESTROGENICOS Y PROGESTACIONALES • HER2/NEU • TAC • ESTUDIO RADIOLOGICO OSEO
28. • Factores pronosticos 2 COSAS MAL TODO BIEN 1 COSA MAL PRINCIPAL FACTOR PRONOSTICO = AFECTACION GANGLIONAR
29. Tratamiento a la carta
30. TRATAMIENTO GENERALIDADES IMPORTANTE! • CIRUGIA ES LA OPCION PRIMARIA DE TRATAMIENTO. • CIRUGIA CONSERVADORA en: Tumores < 3 cm • TODO CA INVASOR DEBE INCLUIR: VALORACION AXILAR • RADIOTERAPIA, siempre indicar cuando se realice cirugía conservadora • RADIOTERAPIA posterior a cirugía radical en tumores > 5cm, ganglios afectados, márgenes muy próximos • QUIMIOTERAPIA SISTEMICA: Antraciclinas y taxanos indicada con ganglios positivos O tumor mayor a 0.6cm • HORMONOTERAPIA: SIEMPRE QUE EXISTAN RECEPTORES HORMONALES + : aniestrogenos, Inhibidores de la aromatasa. • HER2NEU = TRAZTUZUMAB ( Siempre que sean + ) CONTRAINDICACIO NES CIRUGIA CONSERVADORA: 1.- RADIOTERAPIA CONTRAINDICADA 2.- MAL RESULTADO ESTETICO POR TAMAÑO MAMA TUMOR 3.- ENFERMEDAD MULTICENTRICA INDICACIONES BSGC: 1. TUMOR 2-5CM 2.- BAFF O TRUCUT NEGATIVA DE GANGLIOS AXILARES
31. GENERALIDADES HORMONOTERAPIA • TAMOXIFENO de elección en pre menopáusicas con receptores estrogenicos positivos por 5 años • En mujeres que se vuelvan menopaúsicas después de 3 años de tratamiento, continuar con INHIBIDOR DE AROMATASA por 5 años • INHIBIDOR DE LA AROMATASA de elección en posmenopáusicas por 5 años PREMENOPAUSICAS POSMENOPAUSICAS TAMOXIFENO INHIBIDOR DE AROMATASA
32. LA CIRUGIA CONSERVADORA ES: LUMPECTOMIA O EXCISION LOCAL AMPLIA
33. CARCINOMA IN SITU (DUCTAL) • 1er Paso: VALORAR CIRUGIA CONSERVADORA vs MASTECTOMIA • 2º Paso: SI CONSERVADORA, VALORAR INDICE DE VAN NUYS RADIO • 3er Paso: VALORAR HORMONOTERAPIA ( RECEPTORES ESTROGENICOS + ) VAN NUYS <6 UNICA OPCION DE TRATAMIENTO CONSERVADOR SIN RADIOTERAPIA
34. NO REALIZAR DISECCION GANGLIONAR SISTEMICA. VALORA BSGC En: tumor >2cm o G3 REALIZAR MARGENES MAYORES A 2MM TX CARCINOMA IN SITU / ESTADIO 0 CARCINOMA IN SITU LOBULILLAR: BIOPSIA Y SEGUIMIENTO. SOLO TRATAR SI TIENE FOCOS DE CA DUCTAL
35. Reconstrucción mamaria no asocia mayor riesgo de recurrencia
36. CARCINOMA ESTADIO I, II, IIIA. • 1er Paso: VALORAR CIRUGIA CONSERVADORA vs MASTECTOMIA RADICAL • 2º Paso: VALORAR BSGC VS LINFADENECTOMIA GANGLIOS • 3er Paso: VALORAR RADIOTERAPIA ( SIEMPRE QUE SE REALICE CIRUGIA CONSERVADORA) • 4to Paso: VALORAR QUIMIOTERAPIA • 5to paso: VALORAR HORMONOTERAPIA ( RECEPTORES ESTROGENICOS +) • 6to paso : Valorar terapia HER 2 NEU
37. GENERALIDADES MUY IMPORTANTE! MARGENES DE 2 A 10 MM OFRECER MASTECTOMIA CONSRVADORA O RADICAL A TODAS LAS CANDIDATAS (TUMORES <3CM) SE PUEDE UTILIZAR QT EN ESTADIO 3 DE INICIO PARA REDUCIR TAMAÑO DEL TUMOR y OFRECER CIRUGIA CONSERVADORA TODO CA INVASOR DEBE INCLUIR VALORACION DE GANGLIOS SI BSGC ES + REALIZAR LINFADENECTOMIA ESTADIO 1, 2, 3A
38. CARCINOMA ESTADIO 3B, 3C E INFLAMATORIO • 1er Paso: QUIMIOTERAPIA • 2º Paso: VALORAR CIRUGIA SI HAY RESPUESTA • 3er Paso: RADIOTERAPIA • 5to paso: VALORAR HORMONOTERAPIA ( RECEPTORES ESTROGENICOS +) • 6to paso : Valorar terapia HER 2 NEU
39. TX ESTADIO 3B 3C E INFLAMATORIO ESTADIO 3B 3C SON IRRESECABLES AL INICIO QUIMIO + CX + RADIO TODOS LOS CASOS DE CA INFLAMATORIO INICIAR QT
40. ENFERMEDAD RECURRENTE EL CANCER DE MAMA RECURRENTE Y METASTASICO ES UNA ENFERMEDAD INCURABLE (TRATAMIENTO PALIATIVO)
42. TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA POSTERIOR A CIRUGÍA • 1.-Tratamiento conservador • 2.- tratamiento quirúrgico (rara vez se realiza)
43. VIGILANCIA DE PACIENTE CON CA DE MAMA CONSULTA CADA 6 MESES LOS PRIMEROS 5 AÑOS POSTERIOR ANUAL CON MASTOGRAFIA CADA 6 MESES CON MASTOGRAFIA SI SE USO CIRUGIA CONSERVADORA MAS RADIOTERAPIA
44. SE DEBEN REFERIR A UNA UNIDAD ESPECIALIZADA DE MAMA A LAS MUJERES CON: • Tumoración mamaria de características malignas a cualquier edad. • Alteraciones de la piel • Descarga sanguinolenta, abundante o persistente por el pezón. • BIRADS 3 PARA VIGILANCIA CADA 6 MESES • BIRADS 4 y 5 PARA TOMA DE BIOPSIA • Diagnostico de hiperplasia ductal o lobulillar • Biopsia +
45. CANCER DE MAMA EN EMBARAZO, LA MASTECTOMIA ES ESTANDAR PARA CONTROL QUIRURGICO LOCAL Y PUEDE SER REALIZADA CON SEGURIDAD EN CUALQUIER TRIMESTRE DEL EMBARAZO. CIRUGIA CONSERVADORA A PARTIR DEL SEGUNO TRIMESTRE MISMOS CRITERIOS TERAPEUTICOS QUE LA MUER NO GESTANTE EVITAR QT HASTA LA SEMANA 35 PUEDE CONSIDERARSE PARTO VIA VAGINAL EN CASOS DESPUES DE LA SEMANA 38 LA TERMINACION TEMPRANA DEL EMBARAZO NO MEJORA EL PRONOSTICO DE LA ENFERMEDAD